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作业疗法（occupational therapy，OT）是通过有目的的、经过选择的作业活动，对身体、精神、发育有功能障碍或残疾以致不同程度丧失生活自理能力和职业劳动能力的患者进行训练，使其生活、学习、劳动能力得以恢复、改善和增强，帮助其重返社会的一种治疗方法。
尽可能减轻障碍，提高功能，使障碍儿童获得生活、学习及劳动能力，最终帮助其融入主流社会。日本作业治疗师协会调查结果表明作业治疗师并不只是对障碍儿童某一特定功能进行促进，而是使其心身全面发育，最终能融入主流社会（表2-1）。
表2-1 个别作业疗法的目的
注：APDL：平均每天负荷量
①在作业活动中，不只是付出精力和时间，而首先能在心理上增强独立感，对生活建立起信心；②可以克服注意力涣散，集中精神，提高儿童的注意力，增强记忆力；③通过自己的努力制作出一件成品或获得成果，使儿童在心理上感到一种收获后的愉快和满足；④宣泄性作业活动，给儿童提供一种适当而安全的宣泄感情的机会，使儿童在心理上得到某些平衡；⑤文娱性作业活动，可以调节情绪，放松精神，发展儿童的兴趣爱好；⑥通过集体和社会性活动，能培养儿童参与社会和重返社会的意识。
①能调节儿童的神经系统功能，改善机体代谢，增强体力和耐力；②能增强儿童的肌力和关节活动度，尤其是对手的精细活动功能的恢复，在获得独立生活能力方面具有重要意义；③可以改善儿童运动协调性，增强身体的平衡能力；④可以提高记忆力、注意力和思维能力。
通过日常生活活动训练和使用自助具，能提高儿童翻身、起坐、穿衣、进食、洗浴、修饰、行走、如厕等日常生活活动能力。
包括：①脑炎后遗症；②脑积水；③脑肿瘤；④重度身心障碍等。
包括：①慢性风湿性关节炎；②重症肌无力等。
包括：①骨折；②颈椎损伤；③脊髓损伤；④颅脑损伤；⑤手部损伤；⑥骨关节损伤后遗症；⑦截肢后（尤其是上肢截肢后）。
包括：①痴呆；②认知障碍；③失认症；④失用症等。
包括：①脑性瘫痪；②学习障碍；③精神发育迟缓；④脊柱裂；⑤孤独症谱系障碍。
包括：①精神分裂症康复期；②情感障碍；③酒精依赖症；④神经症（焦虑症、抑郁症）；⑤人格障碍。根据日本作业治疗协会的调查，应用作业疗法的发育障碍中，脑瘫占26.2%，精神发育迟缓占22.5%，重度身心障碍占20.9%，学习障碍和孤独症占11%。
根据儿童年龄、性别、诊断、评定结果、兴趣及生活条件，明确作业疗法目标，选择作业疗法项目和重点，如：改善手的精细运动功能、增强上肢肌力、床与轮椅间转移的训练等。
作业的强度，与作业时的体位和姿势、材料与用具、技巧、是否使用辅助器具等多种因素有关，制定处方时必须详细具体地说明，并在治疗过程中根据儿童的适应性与治疗反应予以调整。强度的安排与调整必须遵照循序渐进的原则。
根据儿童的具体情况和循序渐进的原则进行安排，一般每次30～40分钟，每日1次。出现疲劳等不良反应时应缩短时间，降低频度。
（1）必须根据儿童的体力、病情、兴趣、生活、学习等需要选择作业疗法内容，做到因人而异。
（2）结合医院、社区、家庭环境条件选择作业疗法方式，做到因地制宜。
（3）进行作业疗法时必须有专业治疗人员或家人监护和指导，以保护安全，防止发生意外。
（4）疗程中要定期评定，根据病情的变化及时调整、修订治疗处方。
（5）作业疗法需与物理治疗、心理治疗、言语-语言治疗、康复工程、药物治疗、中医治疗等治疗方法密切结合，以提高疗效。
良好的姿势保持是从事日常生活活动等所必需的一项基本内容，尤其对于不随意运动型、共济失调型和肌张力低下的患儿，各种体位的姿势保持显得尤为重要。姿势控制障碍是影响脑瘫儿童运动功能的关键问题，所有脑瘫儿童均表现出姿势调控的动作策略障碍。而维持坐位对于脑瘫儿童执行手部前伸动作而言是不可或缺的辅助因素。身体躯干的姿势控制会影响脑瘫患儿手的精细灵巧度。
1.俯卧位正常姿势的保持 抬头，双手和双侧肘关节支撑体重，可利用三角垫、治疗师或母亲的身体等（图2-8）；前臂支撑体重（图2-9）；双手支撑体重，抬头、抗重力肌伸展（图2-10）。
图2-8 抬头，双手和双侧肘关节支撑体重
图2-9 前臂支撑体重
图2-10 双手支持体重
2.仰卧位正常姿势保持 两侧上肢伸展向上并固定在中间位，促进正中功能位，双下肢也可上举，促进平衡功能（图2-11）；双手空间抓物作业，固定肩胛带（图2-12）。
图2-11 仰卧位正常姿势
图2-12 仰卧位伸手抓物，固定肩胛带
3.坐位正常姿势保持 促进头部直立调节；促进侧、后方平衡反射的发育。诱导动作，坐位保护性伸展姿势；坐位游戏训练（图2-13）。
图2-13 坐位正常姿势
4.立位正常姿势保持（图2-14）。
图2-14 立位正常姿势
上肢功能训练对改善脑瘫儿童精细运动功能障碍有明显效果，改善大部分患儿的肌张力，提高抓握、手眼协调能力，改善精细运动功能障碍。A型肉毒毒素配合康复功能训练对痉挛型脑瘫患儿上肢功能具有良好的作用。应该加强脑瘫患儿手功能障碍训练中的家庭指导。
主要是：①促进手臂与肩胛带的动作分离：让儿童俯卧于治疗师的膝上，治疗师的手固定住儿童肩胛带，鼓励其做伸手向前的动作；②增加肩胛带的自主控制，提高上肢的稳定性；③诱发肘关节伸直：肩胛带前伸，伸肘够取物，或手握一硬的圆锥状物体去碰前方某一目标；④训练坐位平衡，诱发保护性伸展反应：坐于半圆形晃板上，治疗师位于其身后保护安全，鼓励儿童当身体向左侧晃动时伸手向左够取物，向右晃动时伸手向右够取物；⑤诱发手到口的动作：双手交叉互握，让儿童做双手能摸口部的动作；鼓励儿童手抓食物，或将一些食物涂在手指上，做手到口的动作；⑥诱发双手在中线上的活动：侧卧位，肩前伸、用手玩物（图2-15）。
拇指内收—尺侧握，手指过度屈曲时。
手、膝爬；双手走路；拍手、拍大腿等。
用油、布、刷子刷手、手指及手臂；双手插入黏土；用手指将黏土撑开；挤压黏土；将黏土捏成锥形；捡豆子；玩沙子；吹风机感受凉、热风；用手指撑开橡皮筋；捏衣夹；热水、冰水杯。
将其大拇指桡侧外展，其余四指就容易伸展了；用一只手通过儿童掌心握住，然后将腕关节背屈并施加一定压力，保持数秒（图2-16）。待儿童手伸展后，治疗师可把小玩具放到他手中，并稍用力握儿童的手，这样可促进其拿住玩具。
图2-15 诱发双手在中线上的活动
图2-16 拿起东西的训练
轻轻敲击其手臂指伸肌腱，再由腕部向手指方向轻擦，同时配合“手打开，手打开”的语言提示；将儿童的手抬高至头上，并使肘关节伸展，腕关节掌屈，也可使手伸展；语言提示。
捏皮球、堆积木、插球、插棍、插方块/圆盘、套圈/投掷沙包、小布鱼/串珠子/走迷宫。
捡拾小物件，放入容器内；镊子、小块海绵；手指印；弹弹子；手指上套上指环等；游戏机、计算机；剪纸、橡皮泥；拧螺丝、瓶盖等。
脑瘫伴视觉功能缺陷儿童早期进行弱视功能训练，可以得到视觉功能等方面的改善与恢复。视觉功能训练是根据患者的视觉功能异常状况，通过一系列方法，从视敏度、调节、集合功能、眼球运动等多方面进行训练，可使视力提高、增进视觉技巧、开发视觉潜能、改进视觉功能，从而矫治相应的视觉功能异常症状和体征。
婴幼儿精细动作是一个缓慢的过程，培养训练脑瘫儿童的手眼协调能力，可有效发展精细运动功能和认知能力。电脑游戏的介入能更大程度地改善患儿的手眼协调能力。
日常生活活动（activities of daily living，ADL）能力是指人们为了维持生存及适应生存环境而每天必须反复进行的、最基本的、最具有共性的活动。脑性瘫痪儿童能否走路、说话、上学等固然是最重要的，但是吃饭、排泄、穿脱衣服、移动等更是迫切需要解决的问题。因为他们无法一辈子依赖父母的照顾而生活，所以必须要及早对儿童进行ADL训练，使其达到生活自理。ADL训练能改善脑瘫患儿的日常生活自理能力，提高其生活质量。应根据脑瘫患儿的年龄、病情程度、脑瘫类型、上肢功能、认知功能、学习功能等，由易至难，循序渐进地进行。
进食的必备条件：头、躯干、上肢的协调动作与坐位平衡；手口眼协调；手的伸展、抓握、放开功能；咀嚼、舐、吸吮、咽下时的口唇、舌及下颌的动作。
能充分发挥摄食功能的体位是坐位，但为了保证吞咽正常，良好的竖颈也是非常必要的。
上下唇处放上甜的食物，伸舌舔食；门牙内侧和腭后部放上黏东西，舔食。
下颌控制技术有效，但有时还不够；OT可用一头部浅平、边缘圆钝的勺子对舌施以一定的压力，阻止舌外伸。
经常性地用手指敲击或轻叩患儿的上唇数次，向左右侧方轻轻牵拉唇部肌，可以诱导患儿的闭嘴活动。
可放一小块硬性食物于儿童一侧牙齿之间，借助下颌控制技术帮助口部闭合。
带缺口的杯子，可避免头部后仰所引起的躯干后伸僵硬而产生呛咳（图2-17）。
护理者应坐在儿童身后以便于采用自然的进食动作进行训练；易于抓握的食物；选择黏稠度大的食物；借助自助具：D形环/防滑垫/盘挡等。进食用的汤匙，最好选用边缘平线、柄长而粗者，为的是较易握拿（图2-18）。这是一种水平汤匙，无论握拿哪个方向，都可保持水平状态，不会令食物倒翻（图2-19）。如儿童握持能力不好，可以加一个套子，把汤匙套在手上（图2-20）。
图2-17 带缺口的杯子
独立进食除需要口、唇、舌的控制外，还需要坐位时头部直立，能用餐具舀起或夹起食物，将食物送至口中。因此，在开始独立进食训练之前，应鼓励患儿玩耍时将手和玩具递送至口中，坐位时能使用双手并保持身体平衡。
图2-18 进食用的汤匙
图2-19 水平汤匙
图2-20 汤匙套在手上
更衣动作包括穿、脱上衣和裤子的基本动作，也包括穿鞋、袜子，戴帽子、手套及其他装饰品时的动作。
坐位穿衣时，应保持坐位平衡，髋关节屈曲，躯干前倾。痉挛型脑瘫儿童开始学习自己穿衣服时，为避免身体出现僵直，通常采取侧卧位，使颈、髋、膝关节保持屈曲状态。将儿童的躯干上部回旋，保持髋关节屈曲，头颈竖直，使儿童伸展上肢支持自己体重的同时，脱下儿童的衣服（图2-21）。
图2-21 更衣训练
重要前提是理解身体的各部位、服装的结构及身体在空间的位置（玩具娃娃）；对于穿衣/鞋不分左右的儿童，可在衣服/鞋上做些醒目的标志。具体情况具体对待，偏瘫儿童，先穿患侧；衣服宜宽松、肥大，易于穿脱；松紧带/尼龙扣；从最后一个动作做起，逐渐增加动作。
①一般先穿功能障碍重的一侧，先伸直上肢后再进入衣袖内；②穿衣服之前一定要注意儿童左右是否对称，尤其是在仰卧位时，若存在不对称性颈强直反射（asymmetric tonic neck reflex，ATNR）应采取坐位穿衣；③如儿童的肩向后，设法屈曲儿童的髋关节，会使肩与上肢向前变得容易；④若儿童坐位时有前倾倾向，在为其穿衣服之前必须设法阻止头的前屈及上肢伸向下方；⑤在穿鞋与袜时要首先让儿童屈曲膝关节及髋关节。
适于2岁以上的儿童。年龄、地区、习惯、穿着衣服的类型、家庭帮助程度等因素对儿童的影响各不相同。该训练使儿童知道什么时候需要大小便，并学会控制大小便；在需要大小便时能够及时告诉他人。
应保持髋关节屈曲，两下肢分开，肩与上肢尽量向前（图2-22）。
①膀胱控制：小便时一次尿是不是很多？能否保持衣裤干燥几小时？是否有特殊表情或动作？如都具备，表明已具备膀胱控制能力和排尿意识。②身体条件：能拾起细小物件吗？能很好地行走/移动自己吗？能蹲/坐在凳子上吗？③合作方面的准备：为了测试是否已具备理解与合作能力，可要求其做简单的几件事：躺下、坐起、指出身体的部位，将玩具放入盒中，递送物件，模仿鼓掌等，如能完成，说明其已具备如厕的智力条件。
图2-22 如厕训练
训练独立排泄时，让儿童用一只手抓握栏杆，另一只手脱下裤子，身体慢慢下移，坐于便盆上，完成排泄动作。站立困难的儿童可以应用膝立位独立完成排便动作（图2-23、图2-24）。
图2-23 排泄训练（一）
图2-24 排泄训练（二）
保持身体坐位平衡及对头和躯干的控制。脑瘫儿童障碍情况不同，洗澡时所采取的体位也不尽相同。必须选择一个舒适、稳定安全的体位，儿童才能顺利完成沐浴动作。
沐浴训练：对于平衡能力和手功能尚可的儿童，可让他自己练习洗浴。从安全和提供方便的角度考虑，可在浴盆周围安装扶手及特殊装置（图2-25、图2-26）。
图2-25 沐浴训练（一）
图2-26 沐浴训练（二）
使用交流辅助具（电脑）表达自己的愿望、要求，完成书写作业，与他人进行交流。脑瘫儿童存在运动、交流、学习和情绪等各方面的问题，脑功能的可塑性是儿童学习潜力的基础，为克服患儿的学习困难，需要创造最适宜的学习条件，患儿需要一种转换训练的方法，在一整天时间内把学习从这一情景转换成另一情景。与正常儿童一样，患儿需在智力、情感、社会和运动等方面同时发展。除了基本的、常规性的教育之外，我们还需要从心理引导上入手鼓励患儿与其他同龄人进行交流，针对患者身体功能性的障碍，让患者学习相关的基本知识，从而建立起协调的功能。引导式教育能有效地调动儿童和家长的积极参与，让每个接受治疗的儿童得到比较好的功能康复，而在认知、语言、学习、表达以及参加集体、社会活动等的能力也得到比较全面的康复。
促进认知功能发育的作业疗法包括注意力、记忆力、计算能力、综合能力、推理能力、抄写技能、社会技能、交流技巧的作业活动训练。脑瘫患儿通过促进认知功能作业活动可以集中精神，提高患者的注意力，增强记忆。认知训练是影响脑瘫儿童康复的重要因素，对肢体运动康复有促进作用，有利于提高患儿上肢的综合性运动功能，减少并发症的发生。
①视觉刺激：可用玩具诱导儿童用双眼注视并跟随。在透明塑料管中装入水及彩球，来回移动，训练儿童用双眼跟踪塑料管中的小球。认颜色：配对、分类、挑选、说出名称、与其他概念配合。②听觉刺激：听各种声响，让儿童寻找发声的方向等。反复更换声音的方向、远近和强度，以不断提高儿童对声响的敏感性以及寻找声源的反应速度。③触觉刺激：可以使儿童身体接触物体、床面。取不同质地的物品，如毛巾或较硬的木块等让儿童触摸，让儿童分辨软硬、轻重、大小、冷热。魔袋游戏：准备几个儿童熟悉的物品装到一只布袋中，让儿童把手伸进布袋抓住一件，然后反复抚摸，通过物品的形状和质地，猜猜抓到的是什么。
①通过叩击、敲打及触摸、轻按关节等，也可用刷子刷磨患处、玩黏土做泥人、玩布娃娃玩具、画人脸和身体等游戏，改善障碍部位的功能；②通过钢琴、打字机、电子琴、电脑、游戏机来增强浅感觉及深感觉的输入；③可训练使用平衡棒，做体操、做各种移动性训练，或以自己身体和其他物体比大小、高低，可做手工、制作玩具、折纸等进行手功能训练；④促进深感觉输入：做手操、托沙袋、玩哑铃，也可以按压关节和敲打刺激。
可用视跟踪、形状辨别、删除字母、听认字母、重复数字、词辨认、听跟踪等方法进行注意力的训练（图2-27）。
图2-27 注意力训练
通过视觉、听觉反复练习，形成暂时联系，从而提高记忆速度。训练短时记忆能力，要求儿童根据训练者的口头指令立即执行；训练长时记忆能力，多采用反复再认和回忆的方式，让儿童牢记；视觉：认物认图、取物品、快速看图说物品名称、识字等；听觉：背儿歌、传话游戏等。
模仿画线、搭积木、拼图、橡皮泥、珠子画、大小识别、形状识别等（图2-28）。
图2-28 提高智力水平的训练
书写是一项重要的基本技能，是脑瘫儿童思维活动和感觉器官的一种锻炼，是眼、脑、手并用形成的一种特殊技巧，可以提高儿童的注意力，巩固识字、辨别字形、了解字义、语言的运用。
很多脑瘫儿童存在上肢屈曲内收，肘关节屈曲，腕关节背伸活动困难障碍，尤其是腕关节掌屈限制了手指灵活性和关节活动度，严重影响脑瘫儿童的书写能力，而其他上肢关节几乎无法代偿腕关节的活动。由此可见腕关节是否稳定尤为重要。
提高腕关节背伸活动能力，增加腕关节的稳定性从而提高书写的稳定性。
治疗师准备擀面杖、橡皮泥或面团、纸、笔。①用擀面杖擀橡皮泥或面团（图2-29）；②正确的四肢爬行；③在脑瘫儿童眼平面以上的垂直面进行书写、作画和游戏（图2-30）。
图2-29 用擀面杖擀橡皮泥
图2-30 在眼平面以上的垂直面进行书写
脑瘫儿童常常在书写的时候用力不均匀导致笔尖折断和划破纸或者写出的字特别轻，甚至看不清。
脑瘫儿童存在垂腕，拇指内收，近远端指间关节屈曲，单个手指或两根手指不出现分离等问题。
脑瘫儿童存在不愿抓笔、字迹过浅、感觉过防御、书写时笔容易掉落等问题。
脑瘫儿童存在视觉障碍、听觉障碍，不理解偏旁部首、字形结构、笔画顺序等问题。
控制上肢及手部的书写方向，认识基本的字形结构，为阅读、书写做好准备工作。
治疗师准备铅笔、彩笔、纸、橡皮。①治疗师教会儿童画横线、竖线、交叉线、大于号、小于号、M和一些简单图形；②治疗师用彩笔画出两个相距10cm的点，儿童连线；③治疗师用圆点标出简单汉字和数字，儿童连起来形成相应汉字和数字；④治疗师给儿童建立空间概念，让其能分辨内外；⑤治疗师教会儿童认识和控制笔杆写基本笔画，横平，竖直，左撇，右捺。
学会书写、基本的汉字交流，参加考试。
治疗师准备写字板，若干A4纸、铅笔和马克笔。①治疗师用马克笔在写字板上写出“大小、上下、山水”等笔画少的汉字，让儿童用铅笔在纸上模仿写汉字；②治疗师说出汉字，让孩子在写字板上写相应文字。
脑瘫儿童的书写能力比较差，应用辅助工具会有很大帮助。临床上常用的软笔套、三角笔套、三指捏笔套（图2-31）以及亮光笔、弹簧笔杆、可擦笔等。
图2-31 软笔套、三角笔套、三指捏笔套
利用握笔器改善书写异常姿势，提高书写速度。
治疗师准备软笔套、三角笔套、铅笔，利用握笔器进行正常书写。
感觉统合（sensory integration）是指个体能有效接收自己身体和周围环境接触的信息，通过感觉系统如视觉、听觉、触觉、味觉、嗅觉、前庭平衡觉、本体感觉等，输入大脑进行综合分析、处理，继而做出适当并与环境相适应的反应的一连串生理过程。感觉统合训练为脑性瘫痪儿童提供了一种科学与游戏相结合的训练环境。作为一种有效的治疗手段，能用于脑瘫儿童的感觉障碍及神经心理发育的改善。感觉统合训练不仅改善了功能障碍，而且调整矫治了患儿心智成长、心理健康障碍，值得临床推广应用。包括以下几种训练方法：
①球池训练：球池训练不但可强化触觉功能，对前庭、身体协调、固有前庭平衡能力也有很大帮助（图2-32）；②泥土游戏；③吹风机游戏；④洗澡游戏；⑤小豆子或水放入小池中游戏。
有些孤独症儿童前庭方面存在较严重问题。吊缆是处理前庭信息最好的设备。吊缆种类很多，如圆木的骑马游戏、圆筒、游泳圈吊缆及轮胎吊缆（图2-33）。
①身体跷跷板：训练者与儿童面对面坐下，用双手紧握儿童双手，两人脚掌互相抵住，作为平衡轴，轮流上下左右拉动；②俯卧大笼球：让儿童俯卧于大笼球上，训练者由后方抓住儿童双脚，配合大笼球的转动，前后拉动；③俯卧大笼球抓东西：协助儿童俯卧于大笼球上，保持平衡姿势，将玩具置于儿童向前滚动时用手可以拿到的位置；协助儿童前后滚动，协助儿童触摸到玩具。
图2-32 球池
图2-33 吊缆前庭系统训练
①跳床运动：目的在于强化前庭刺激，矫治重力不安和运动企划能力不足。也可在儿童弹向空中时鼓励他唱歌，或以某种律动音乐配合（图2-34）。②花式跳床：目的在于改善运动企划、大小肌肉运动、平衡反应、视觉运动协调能力。③跳床+手眼协调游戏：强化平衡反应、眼球运动、视觉运动，并可进行一些高难度的运动企划训练。
①小滑板：让儿童俯卧于滑板上，头颈抬高，挺胸，身体紧贴滑板，以腹部为中心，双手双脚抬高，如飞机起飞状。也可趴在滑板上，双脚如青蛙游泳般屈曲，顶在墙壁上，用力向前蹬（图2-35）。②大滑板：儿童俯卧于滑板上，由滑行板上自然滑下来，也可用双手抓住大滑行板的两边，借反弹力较用力地滑下来，下滑的角度为25°～35°。
图2-34 跳跃平衡训练
图2-35 滑板训练
游戏（play）是儿童正常成长发育过程中不可缺少的部分，而脑瘫患儿由于其自身运动、感觉等方面功能障碍，不能自如地进行游戏活动，但他们的正常身心发育却是离不开游戏的。游戏具有很大的娱乐性，可激发患儿的积极性，使之主动地参与训练活动；游戏是一种充满乐趣又具有高度可重复性的活动，有利于儿童反复进行训练，使所学到的技能得到强化和巩固；游戏需要患儿调动自己的各种感官来参与，有利于其感觉功能的恢复；游戏介于纯训练与真实生活之间，有利于脑瘫患儿把所学的技能转移到现实生活中；游戏对患儿最大的益处就是能开发患儿的智力，便于患儿尽可能顺利入学，融入社会。
身体功能障碍越重，行动范围越受限，经验越不足，社会的适应性越差。应从婴幼儿起，调整其社会环境，通过游戏、集体活动来促进脑瘫患儿的社会性和情绪的稳定。
包括进食用自助具、整容用自助具、更衣用自助具、如厕入浴自助具、家务用自助具、交流用自助具、休闲活动、其他动作、矫形器（上肢）、轮椅等。
2001年WHO发布了《国际功能、残疾和健康分类》（ICF），根据ICF的观点，功能障碍者所遇到的活动受限和参与限制是由于功能障碍者的损伤（功能、结构）和环境障碍交互作用的结果。
根据ICF的观点，环境因素对身体功能、身体结构、活动和参与这三方面均有影响，明确环境障碍所在，然后针对环境障碍提出解决方案，再改造或重建无障碍环境来实现功能障碍者的全面康复，这就是环境改造的目的。所以为了从根本上解决功能障碍者的困难，还需要改变环境来适应功能障碍者的损伤，才有助于功能障碍者的活动和参与。
主要包括一般社会的环境改造、医院（康复中心）的环境改造、家庭的环境改造、社区的环境改造、学校的环境改造等。见图2-36、图2-37。
主要包括社会、态度环境等方面改造。WHO、世界银行、国际劳工组织和联合国教科文组织共同发布《世界残疾报告》和《社区康复指南》，是为了配合联合国《残疾人权利公约》在各国实施。WHO出版ICF、ICF-CY，强调了环境因素对功能障碍者的重要影响。目前鼓励家庭成员积极参与康复，融入以家庭和社区为基础的贯穿24小时生活中的康复理念，以患儿为中心，医患结合、全面康复。
图2-36 经过改造的盥洗设施
图2-37 经过改造的如厕设施
指导家长及家庭其他成员正视客观现实，克服各种心理障碍，处理好与儿童的关系，每个成员都要尽最大努力帮助儿童，发挥儿童最大的潜力，勇敢地承担家长的责任和义务。
①争取儿童合作，尽量吸引儿童注意力，避免强迫。②每次训练时间尽可能不要太长，对儿童进行训练的形式要多样。③遵循示范—等待—鼓励—等待—示范的原则，让儿童有足够时间去反应。当儿童完成一件事情，做好一个动作，要立即给予鼓励。④让儿童有成就感，进行作业疗法活动训练时，让儿童自己完成最后的动作，增强儿童的成就感。⑤遇到儿童反抗或消极情绪时，可采用忽视疗法。⑥必须有耐心并保证时间。
应从更多地注意上肢结构性障碍，转向功能训练；从简单问题的处理，如姿势、关节活动度、肌力和耐力、负荷体重、粗大及精细运动等，转向综合性处理，如感觉输入及反馈、控制和协调、ADL、技能、心理调整、适应状态、交流、认知、手功能等。近年将强制性运动疗法、手-臂双侧强化训练、镜像视觉反馈疗法、运动想象疗法等先进康复技术引入脑瘫儿童的作业疗法中，使康复效果更加显著。
强制性运动疗法（constraint-induced movement therapy，CIMT）用于脑瘫儿童和脑外伤所致的不对称性上肢功能障碍的治疗，取得明显的效果。强制性运动疗法可提高偏瘫型脑瘫患儿上肢作业疗法的康复疗效，提高患儿的日常生活活动能力。
手-臂双侧强化训练（hand-arm bimanual intensive training，HABIT）治疗痉挛型偏瘫儿童上肢功能障碍可有效提高儿童患手-臂的结构与功能、双手协作表现、日常生活活动能力，更加强调上肢功能对环境的适应和参与，显著提高脑瘫患儿的自理能力。
镜像视觉反馈疗法（mirror visual feedback therapy）能提高患者的上肢运动功能，减少上肢疼痛，提高偏瘫型脑瘫患儿的上肢运动功能，增大其握力、前臂旋后角度及肌肉厚度，但对患儿肢体痉挛程度改善无明显影响。此疗法操作简单、设备简单、费用低廉，值得临床推广应用。
运动想象（motor imagery，MI）指为了提高运动功能而反复进行的动作想象，即没有任何运动输出，根据运动记忆在大脑中激活某一活动的特定区域而达到提高运动功能的目的。研究显示运动想象疗法可促进上肢运动功能及认知功能的恢复，具有操作简单、费用低、重复性强等优点，值得临床推广应用。
脑瘫儿童从家庭、医院走进学校，需要培养很强的安全意识，因为脑瘫儿童肢体障碍、认知能力等问题防范意识比较差，需要防止儿童摔倒、受到其他创伤。治疗师与小学老师要有针对性地宣教安全知识。
选择适合脑瘫儿童的桌椅、餐具，保持正常姿势和稳定性、肩关节稳定性、前臂、腕关节及手的体位稳定、上肢分离运动、双侧上下肢整合、视觉运动控制、手内操作、捏力、书写的力度、手眼协调等。
调动脑瘫儿童参与事情的积极性、主动性。
脑瘫儿童完成学习和参与事情以后要给予肯定和激励。
（庞伟）