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随着围生期保健水平的提高和儿童疾病谱发生的重大变化，新生儿死亡率明显下降，传染病和营养性疾病显著减少，但由各种疾病所引起的功能障碍儿童的数量却仍呈增加趋势。有效介入康复护理与管理，对功能障碍儿童的康复将发挥重要作用。
儿童康复的护理与管理是护理人员在总的康复治疗计划指导下，与其他康复专业人员共同协作，遵循儿童生理、心理及生长发育的特征与规律，改善患儿的功能障碍，发挥最佳的身体、心理、教育、社会、职业等方面潜能，使其提高生活自理能力，心理应变、社会交往及将来从事某一适当职业的能力。
康复护理与管理内容包括，护士要掌握除基础护理外的专门康复护理技术，还需对康复环境进行管理，患儿日常生活的护理与管理，患儿营养需求与管理，预防患儿可能出现的继发性残疾和并发症，参与制订康复评估和康复计划，指导患儿及家长掌握相关的康复训练技术，重视心理护理，提供健康教育与家庭培训指导等相关内容。
儿童处于生长发育的旺盛时期，需要充足的营养，特别是大脑细胞的发育离不开蛋白质、脂肪、碳水化合物、维生素和矿物质等营养物质的供给，因功能障碍儿童常伴有摄食功能障碍，严重影响营养物质的摄取，导致机体营养缺乏。因而要根据功能障碍儿童的生理特点、消化与吸收特点及需求来补充合理的营养物质，预防营养缺乏性疾病，促进其生长发育。
1.伴有咀嚼障碍和吞咽障碍，或因异常姿势、肌紧张、异常运动模式累及摄食器官，致使食物消化与吸收受到严重影响，故只能食入流质、半流质食物，影响一些营养物质的摄入。
2.伴有口腔协调能力障碍的儿童，常出现流涎，影响食物的消化与吸收。
3.部分中枢神经系统损伤的儿童，异常的运动模式导致其每天运动量少，胃肠蠕动少，胃液分泌少，常出现便秘，使食物的营养吸收受到影响。
功能障碍儿童往往消耗能量较多，所需热量高，营养素需求多，如脑瘫儿童，尤其是不随意运动型脑瘫儿童更为明显。大多数不随意运动型脑瘫儿童都很消瘦，体重低于正常同龄儿童平均值。有的儿童伴有咀嚼和吞咽障碍，致使喂养困难、体重偏低、生长缓慢、营养不良性佝偻病、智力发育迟缓等。此外，有的儿童因活动少，日光浴时间不足等，易缺乏维生素D、维生素A。由于儿童的免疫力较正常儿童低，如脑瘫、重度智力低下、唐氏综合征等儿童易患呼吸道感染性疾病，因此，功能障碍儿童更需要高热量、高蛋白、高纤维素、多种维生素、多种微量元素的平衡膳食，可根据儿童生长发育需要及儿童疾病的自身特点，合理补充人体所需的七大营养素，即蛋白质、脂肪、碳水化合物、维生素、矿物质、水和膳食纤维素，以满足其日常营养需求。
由于部分功能障碍儿童伴有咀嚼障碍、吞咽障碍或口腔协调能力障碍等口腔问题，会不同程度地影响其摄食功能，与正常儿童相比，功能障碍儿童在营养供给方面，既要满足其生长发育的需要，也要考虑功能障碍儿童康复训练以及疾病本身所消耗的能量，因此，对于不同生长时期功能障碍儿童的能量消耗与营养需求要更为关注，在膳食安排方面多下功夫，供给适合于儿童生理特点的营养种类和数量，促进其健康成长。
进食时要注意患儿的进食姿势，遵循抑制异常姿势、身体双侧对称的原则。要安排患儿在稳定的坐位并且头和颈部有良好支持的体位下完成进食。一般取面对面坐位的进食方法，利于父母与患儿间的交流。不宜采用仰卧位，避免引起窒息或误吸进肺部。
食物放在患儿前稳定的台面上，必要时提供进食辅助设备，如防滑餐具、防掉垫、有把手的杯子、万能袖套、改良后的刀叉、弯角调羹等，如脑瘫患儿进食用汤匙，最好选用边圆平浅的、匙柄长而粗的，较易抓握。
为适应患儿口腔功能的发育，选择食物种类应逐步过渡，从流质、半流质、软食（米糊、稀饭、面条等）到固体食物（米饭、馒头、蛋糕）。
吞咽训练可改善患儿的咀嚼吞咽障碍，加强口面部肌群运动。例如，可帮助患儿做被动开闭颌关节、闭唇、龇牙、噘嘴、鼓腮、咀嚼、空吞咽等动作，协助患儿尽力将舌外伸；咽部冷刺激训练配合吹纸片、微笑、皱眉、鼓腮等运动；加强吸吮训练、喉抬高训练、构音训练等，每周3～5次，每次20～30分钟；发音训练及吹气训练也可改善咀嚼吞咽功能。
正常婴儿一般在6个月内萌出第一颗牙，应在6～12个月内首次安排婴儿去医院检查牙齿，以便于发现可能不利于婴儿口腔健康的做法，并采取积极的预防措施，如正确的喂养方法与牙菌斑去除。同时要指导监护者，每次喂奶之后，用清洁纱布裹住手指或用乳胶指套牙刷轻柔擦洗口腔组织与牙龈，直至第一颗牙萌出之后，用软毛小牙刷帮助刷牙。积极预防奶瓶龋齿，喂给不含蔗糖的饮料和流食。喂药或喂其他营养品后应用清洁水帮助洁牙，针对某些危险因素保持一定的预防措施。婴儿第一次检查牙齿后应每半年进行一次口腔健康检查。注意观察牙齿的萌出情况、牙列和咬合情况、龋患与软组织状况。
部分功能障碍儿童可同正常儿童一样自行进行口腔清洁。重症不能自理的功能障碍儿童，理解能力和表达能力存在障碍的儿童，如智力发育迟缓、孤独症等儿童，必须借助监护者的帮助，因上述儿童对影响牙齿的某些危险因素不能向他人表达，所以牙齿疾患发现得较晚。因此，监护人要定期带儿童去医院检查牙齿，早期发现相关疾患并进行治疗。为了使功能障碍儿童能较好地维护口腔健康和今后参加社会性活动，早期开始功能训练和教育十分重要。
功能障碍儿童根据残疾的程度和自身能力，选择清洁口腔的适宜方法，如牙菌斑显示液、牙刷、牙线、牙线夹持器、牙签、开口器等，也可应用电动牙刷和水冲洗装置。
对于功能障碍儿童，如使用一般牙刷维护口腔卫生有困难时，可推荐使用电动牙刷，以达到清洁口腔和按摩牙龈的作用，减轻儿童因刷牙而带来的疲劳。
是重症功能障碍儿童日常清洁口腔的一种辅助装置，因水流的作用把停滞于口腔内的大块食物碎屑带走，如果加入抗微生物或抗菌斑制剂，可减少或抑制牙菌斑与牙龈炎，但对龈下菌斑的清除和预防没有特殊的效用。
市售牙刷经过改进后，是利于功能障碍儿童使用的一种特殊形状的牙刷，其刷柄制成球形或安装橡胶把手等，使之容易握持，植毛部应成两排。这种改良牙刷，也适用于普通牙刷刷洗不到的某些牙齿部位，或从幼儿时期就没有形成刷牙习惯，在进入少年期才开始接受刷牙指导和握持牙刷困难者。牙刷的改良要根据功能障碍儿童的自身情况和接受程度来设计。
对于缺乏生活自理能力的功能障碍儿童，应对其进行特殊口腔护理，有效去除牙菌斑。至少应帮助其每天彻底刷牙或用牙线洁牙1次，必要时使用电动牙刷，操作方式简述如下。
1.儿童坐在椅子上，帮助者站在儿童后面，用手扶持儿童头部使其稳定，也可以让其靠着椅背，可用枕头垫在头后部，使其感觉舒适，刷上牙时可让头稍向后仰起，可以按照正常人的刷牙方法与顺序进行。
2.帮助者也可以坐在矮椅子上，儿童坐在地板上，让其背部靠着帮助者，用膝盖支持其头与肩部，然后开始操作。
3.如果儿童坐位不稳定，可用宽带缚住腰部，如果必须控制儿童的手或身体活动，帮助者可用一只手横搂在儿童胸部进行。
4.也可让儿童头部置于帮助者的肘部，如果无法控制其活动，则需要两个人面对面，儿童在中间，一人抱住儿童，另一人帮助刷牙。
5.如果需要儿童张开嘴，由于儿童可能有不自主的肌痉挛，可用牙垫或纱布缠住几块压舌板放在上下牙列之间。
幼儿补氟以氟滴为宜，并在出生后6个月开始补充。可将氟滴滴在儿童口内后，让儿童用舌头在口内搅拌，使氟滴达到各个牙面。随着幼儿逐渐长大，在可能的条件下，最好选用一种全身用氟方法，尤其对于功能障碍儿童，如饮用氟化自来水、氟化食盐、口服氟片或每天喝一定量氟化牛奶，并配合一种局部用氟方法，如每天使用含氟牙膏，或用氟水含漱，或由专业人员使用氟凝胶等，将会有明显的防龋作用。
窝沟封闭剂用于处于生长发育的功能障碍儿童，可达到满意的预防龋病效果。应用的原则与正常儿童相同。使用橡皮障隔离唾液特别重要，一旦牙萌出之后应尽快进行封闭。
除每天刷牙去除牙菌斑外，减少每天糖与甜食的摄取频率及摄入量是十分重要的。严格限制摄入糖与甜食，应该只在一日三餐时食用，其他时间内补充的膳食，不应含有糖和精制碳水化合物，以减少酸的形成而导致对牙釉质侵蚀的可能性，达到防龋的效果。对儿童可适当使用甜味剂，如木糖醇、巴拉金糖等。
功能障碍儿童口腔保健的另一个方面是由口腔专业人员定期为其提供检查、洁治、局部用氟、健康教育与适当治疗等服务。至少每半年到1年检查1次，发现问题一定要及时处理。
功能障碍儿童所在的居室及活动场所应安全、整洁、简单，室内严禁存放危险物品，制止一切影响患儿安全的活动。居室及活动场所不用地毯，地板不涂蜡，地面要注意防滑、洁净、无障碍物，以保证儿童活动安全。
室内各家具之间应该有足够的活动空间，如床旁、桌前和柜前一侧应该留有1.6m的空间，以方便儿童使用360°旋转轮椅从而满足各种生活需要。如果床头一侧有柜子，柜子应该与床有1m的活动空间，方便轮椅进入。
为了减轻儿童的心理障碍，居室的窗户设计不能按常规进行，要让儿童能观望到窗外的自然景色，居室窗口应低于一般常规高度。
为了方便儿童行走和站立，在楼道、走廊、厕所、洗澡间及居室的每个房间的墙壁上应安装扶手。
为了方便轮椅通过，儿童所住居室的每个房门均要取消门槛，门的有效宽度至少为85cm；为了方便视力障碍者、偏瘫和截瘫儿童，房门应设计为轨道式推拉门为宜；房门的门把手应低于一般门所安装的高度，门锁最好采用按压式，可减少用力，方便儿童开启。
部分功能障碍儿童伴有运动障碍和姿势异常，尤其是脑瘫儿童，不同类型的脑瘫儿童所表现出来的运动障碍和姿势异常的情形各异。纠正异常的运动和姿势模式，学习和建立正常的模式和功能，是促进儿童康复的有效办法。
正确的体位摆放能使儿童保持正确姿势，从而纠正异常姿势、抑制异常运动模式：①侧卧位，保持双上肢前伸，两手靠近，髋膝屈曲向前，以利于前臂及手的控制，促进双手正中指向，抑制异常反射（图1-5）。侧卧位有利于降低肌张力和促进动作的对称，是痉挛型儿童最佳床上卧位。②俯卧位，可通过颜色、声音以及训练手法刺激促使儿童抬头，有利于训练儿童的头控制能力。也可在其胸前放一低枕头，使其双臂向前伸出，当儿童能向前抬起或能转动时，可以抽去枕头。痉挛型屈曲严重的儿童可采取俯卧位，但有严重紧张性迷路反射（TLR）持续存在时，不宜长时间采取俯卧位（图1-6）。③仰卧位，将儿童头及肩垫起，屈曲髋关节和膝关节，以防身体挺直。也可将儿童放置在恰当的悬吊床内，悬吊床中间凹陷的特殊形状可以限制头背屈和四肢过度伸展，保持头部在中线位置。为避免儿童的视野狭窄和斜视，可在床上方悬挂一些玩具，吸引儿童的视线，同时，应将儿童双手放在胸前，以利于儿童手部功能的恢复。对于身体和四肢以伸展为主的脑瘫儿童，可采用仰卧位（图1-7）。
图1-5 侧卧位
图1-6 俯卧位
图1-7 仰卧位
通过怀抱儿童可以刺激儿童的头部控制能力、纠正异常姿势：①痉挛型脑瘫儿童抱姿：此型儿童身体长期处于僵直状态，因此抱这类儿童时应先控制儿童于屈曲模式，与儿童对面而立抱起儿童，将儿童双腿先分开、屈曲，双手分开，稍低头，也可让儿童把头枕于抱者肩上（图1-8）；②不随意运动型脑瘫儿童抱姿：此型儿童不自主运动增多，头部控制能力差，因此抱这类儿童时应注意促进头部稳定和正中指向，使儿童的双手合在一起，双腿靠拢、屈曲，抱者站在儿童背面将儿童抱起，尽量贴近抱者胸部（图1-9）；③其他抱姿：共济失调型脑瘫儿童合并有痉挛型或不随意运动型特点，故对这类儿童的抱法与前面基本相同，注意采取相应体位，抑制异常姿势。混合型脑瘫儿童应根据其临床表现以哪一类型为主，采取相应抱姿。
图1-8 痉挛型脑瘫儿童抱姿
图1-9 不随意运动型脑瘫儿童抱姿
脑瘫儿童由于非对称性紧张性颈反射持续存在头偏向一侧，不能保持头的中立位，应时常调整儿童的睡姿，可采用侧卧位，睡眠时将儿童双手合拢放于胸前，使儿童双手趋近身体中心位，缩短两上肢之间的距离，并抑制角弓反张及头部、躯干和四肢的非对称姿势，也可采用悬吊式软床上的仰卧位与侧卧位交替。
脑瘫儿童可通过坐椅子或凳子维持正确的坐位姿势，进而使双下肢承重，提高整个身体的协调能力。痉挛型脑瘫儿童可选用不带靠背的凳子或小木箱练习坐姿，保持头颈与脊柱成一直线，同时髋关节屈曲，膝关节屈曲，全足底着地（图1-10A）；不随意运动型脑瘫儿童，可选用高度适合的靠椅，令其髋、膝和踝关节均屈曲成90°，促进髋关节屈曲，也可将其两腿分开，置于靠椅的两侧，令儿童骑跨在有靠背的椅子上，双手抓住靠背（图1-10B）。
图1-10 凳上坐位
痉挛型脑瘫儿童，操作者在儿童身后，用双上肢从儿童双腋下伸向大腿，扶住大腿内侧，将儿童拉向自己，使儿童躯干的重量负荷于他自己的坐位支撑面上，并要保持双下肢外展的姿势（图1-11）；不随意运动型的儿童，床上的最佳坐位应该屈曲儿童的双下肢，使儿童形成一种腹部紧贴大腿的坐位，然后握住儿童的双肩，缓慢加压的同时将两肩向前向内推压，使儿童将两手伸出，在前面支持身体或抓玩具。
图1-11 床上坐位
站立是行走的基础，正确的静态站立体位是两腿站直脚底踩平，头居中，躯干伸展，双肩与双髋分别处于水平位。动态的站立体位是指站立时头、躯干、四肢各部位可任意进行适当活动而仍能保持平衡。儿童能保持坐位平衡后，可进行站立训练。
学会正确的站立是患儿学会正确行走的基础，正确的站立姿势为：头部保持在正中位，上身挺直，髋、膝伸展，双腿稍分开，脚掌平放在地面上，双足与肩同宽。操作者双手控制儿童肩部和腰部，双足置于其双足外缘并夹紧，将操作者的双足踩在儿童的足面上固定，然后根据情况，操作者的双手从半脱离到全脱离其身体的方法以训练其单独站立能力，根据儿童在脱离帮助的情况下所表现的各种姿势进行调整及诱导，如让儿童的双手做向前伸或向后伸等动作来诱导儿童的保护性反应。同时，操作者应计算儿童站立的时间，用“一、二、三、四、五……”等来激发儿童的积极性，以配合各种训练动作能够完成，采用不固定双足的方法进行训练。
儿童能独站后，可进行立位平衡训练。儿童能保持静态站立平衡后，可进行动态站立平衡训练，例如：让儿童站立时，身体向前、后、左、右倾斜，使身体重心向两侧髋、膝部转移，或让儿童双下肢一前一后，倾斜身体，令其一侧下肢承重的情况下，控制另一侧下肢向前做小幅度的跨步动作，双下肢交替进行。当儿童能够支撑这一动作后，让儿童脱离帮助自己站起并反复诱导，更好地提高儿童的平衡能力及头、躯干、下肢的协调能力（图1-12）。
穿套头衫或背心时，先穿上患侧或功能较差侧的衣袖，再穿上健侧或功能较好侧的衣袖，然后以健手为主将衣服套入头部，拉下衣角；脱衣时，先以健侧或功能较好的手为主拉起衣角，将衣服从头上脱下，然后，健侧或功能较好的一侧先脱下衣袖，患侧或功能较差的一侧后脱。
图1-12 站立体位
穿对襟衣服时，可先将其下面的纽扣扣好，根据儿童的情况，留1～2个上面的纽扣不扣，然后按照套头衫的穿脱方法进行训练。
取坐位，先将患侧或功能较差的下肢套入裤筒，再穿另一侧，然后躺下，边蹬健足，边向上提拉裤子到腰部并系好。脱法与穿法相反。
对于年龄较小、不能维持坐位、手功能极度低下的儿童，由他人帮助取合理、舒适的体位洗漱；对于能取长腿坐或坐位不稳的儿童洗脸、洗手时，鼓励儿童将双手放在一起，保持正中位（图1-13A）；如果儿童双膝不能伸直可让儿童坐在凳子或矮椅子上洗脸、洗手；对能站立的儿童可让其一手有抓握物体做支撑，另一手洗脸，毛巾可做成手套，洗起来更加方便（图1-13B）。
图1-13 洗脸、洗手
根据患儿功能障碍的不同程度，可采取不同的洗浴方法。对肌张力较高的患儿，在洗澡时应采取俯卧位，这样可抑制伸肌高度紧张，有效抑制异常反射的出现，对于这类患儿最好选择盆浴，水温要适宜，避免淋浴和水温不适给患儿带来的不良刺激。
对于肌张力较低的患儿，可采取半坐位，选择使用“沐浴床”进行训练，这样可给予头部、颈部、躯干足够的支持，有助于沐浴动作的完成。将“沐浴床”安装在配套使用的长圆形浴盆上，让患儿坐在浴盆中，水浸泡到患儿胸部为宜（图1-14）。
图1-14 辅助洗浴
对于平衡能力和手功能尚可的儿童，可让他自己练习洗浴，从安全和提供方便的角度考虑，可在浴盆周围安装扶手及特殊装置。
儿童在浴盆中玩耍可以学习许多功能动作，可在水中放一些可飘浮的玩具，也可以让儿童看自己的手、足，从中学习抓握及认识自己身体。同时，脑瘫儿童大多数皮肤感觉缺失，可通过用毛巾摩擦身体、涂抹肥皂等刺激皮肤，增强皮肤的感觉能力。
当儿童2岁以上，能自己示意大小便时，才适合排便训练，训练过早常见效甚慢或者失败。家长可以记录下儿童24小时内排便的次数和时间，一般选在儿童排便前的半小时进行训练，定时令儿童在坐便器或痰盂上坐15分钟，让其养成在坐便器上排便的习惯。
使用痰盂时，应把痰盂放在一个方形或圆形的痰盂盒中，可以增加稳定性，盒子的高度以儿童坐在其上，双脚能踏到地面为宜，这样儿童在解大小便时坐在上面比较有安全感。较小的儿童可以先放在护理者膝上，此姿势可以支持儿童背部并稍向前倾，使其腿部弯曲、两腿分开，之后放坐在椅子便盆上。对稍大的儿童选择和设计合适的便桶很重要，可将便桶置于纸箱中，前面有横杆以利于支持，也可以将便桶放置在倒置的板凳中，四周有横杆提供更好的支持。
与正常儿童相比，功能障碍儿童由于运动障碍、社会活动受限以及常伴有智力、语言、视觉、听觉等多种障碍，容易出现心理问题或不适应，如得不到及时矫治，则会加重其功能障碍。因此，做好功能障碍儿童的心理护理是十分必要的。
对于功能障碍儿童其运动、语言、智力等方面的障碍应不歧视、不嘲讽，要不厌其烦、态度和蔼、耐心细致地照顾儿童，让其感受到温暖和关爱。经常与儿童交流，包括眼神鼓励、语言沟通和身体爱抚，给儿童讲故事，组织集体游戏，创造良好的成长环境。
与儿童接触中，有的放矢地抓住每个机会，通过与儿童一起游戏，如搭积木、玩玩具等，促进与儿童的感情交流。努力创造一个与其他孩子一起生活游戏的正常环境，经常带其外出活动，增加与人群、社会的接触，逐步改变儿童的孤僻性格，提高其社会适应能力。
对于儿童家长，要给予充分的理解和支持，了解他们的想法和要求，耐心解答他们提出的问题，减轻家长的焦虑心理，使他们树立信心，并积极配合和参与对儿童的康复训练，如果儿童的问题与父母的养育方式有关，如过分娇宠或过于严厉，要让父母认识到问题所在，取得他们的合作，以改善儿童行为与生活习惯，为儿童的康复治疗创造一个良好的氛围。
功能障碍儿童的康复是一项长期工程，其康复效果直接取决于家长是否有为患儿进行长期康复的决心。定期举办家长培训班，既可让家长、学校正确认识患儿自身疾病，家长之间也可互相交流心得，如注意缺陷多动障碍（attention deficit hyperactivity disorder，ADHD）是一种病，告知家长和老师一味的惩罚教育不但无效，甚至可起反作用。同时通过培训班对家长进行康复知识与技能培训，让家长参与到患儿的康复训练中，对功能障碍儿童的康复家长参与尤为重要，如孤独症患儿，以家庭为中心的早期训练教育应是孤独症患儿训练的首推方案。
（许洪伟）