第二章
快速经胸心脏超声评估基础

第一节
经胸心脏超声基础平面

一、概述

快速经胸心脏超声是评估心脏功能的有效手段，以定性评估为主，必要时可行简单测量。经胸心脏超声最常用的5个基础平面包括胸骨旁左心室长轴平面、胸骨旁左心室短轴平面、心尖四腔心平面、剑突下四腔心平面、剑突下下腔静脉长轴平面。通过获取心脏的基础超声平面，可以了解患者是否存在慢性心脏基础疾病，评估容量状态、右心室大小、左心室收缩及舒张功能，为急危重症患者的临床决策提供关键信息。基础心脏超声通过获取不同二维平面来反映心脏的整体情况，因此，二维平面角度的偏差均可能造成对心脏结构、功能情况的误判。故需要统一平面标准，使结果具有参照性、对比性和可重复性。获取标准的经胸心脏超声平面是保证临床解读结果正确的基础。

二、解剖及体表定位

心脏位于中纵隔，外形近似倒立的圆锥体，大小如本人紧握的拳头。心底朝向右后方，大部分由左心房构成，小部分由右心房及出入心脏的大血管构成。心尖朝向左前下方，主要由左心室构成。心脏的表面分为胸肋面、膈面及侧面。心脏在胸壁上的投影范围虽大，但由于肺的遮挡，胸前壁能测及心脏的范围很小，临床常用的区域为胸骨旁区（胸骨左缘第3、4、5肋间隙）、心尖区和剑突下区。

由于心脏的轴向与人体的轴向存在夹角，通常采用相互垂直的长轴平面、短轴平面与四腔心平面来定义心脏的超声平面。心脏的长轴指心尖与心底的连线，所以，心脏的长轴平面定义为与右肩和左腰连线平行而垂直于前胸壁的下切平面，与人体的矢状面约成逆时针45°；短轴平面与长轴平面垂直，为平行于左肩与右腰连线且垂直于前胸壁下切的平面，与人体矢状面成顺时针45°；四腔心平面与人体解剖冠状面成一个较小的角度，同时垂直于长轴、短轴平面。心脏超声平面的命名多采用区域加轴向的方法，如胸骨旁长轴平面、心尖四腔心平面。

三、经胸心脏超声基础平面操作规范流程

（一）适应证

1.评估心脏大体结构及有无慢性基础疾病。

2.需要快速识别导致心搏骤停、休克、呼吸衰竭等临床急危重症的病因。

3.评估容量反应性、左心室和右心室功能、左心室充盈压等。

4.监测容量状态、心脏功能等，以动态评估治疗反应性。

（二）禁忌证

1.相对禁忌证

①心脏前胸壁皮肤及软组织破损、感染等；②心脏前胸壁肋骨骨折、连枷胸等。

2.绝对禁忌证

无。

（三）操作前准备

1.患者准备

取平卧或半坐卧位，平静呼吸。为了增大肋间隙的宽度，可使左臂尽量抬起。胸骨旁和心尖平面不清楚时，可取左侧卧位（危重患者活动不便时，可在右侧背部垫一枕头），以增加心包裸区的范围。

2.物品（器械）准备

超声机运转正常、心脏探头（3~5Hz相控阵探头）及图像采集系统正常、耦合剂准备妥当。

3.操作者准备

核对患者信息，包括姓名、性别、年龄、主诉等；询问患者有无心血管疾病史，查看心电图等检查结果。

（四）操作步骤

1.检查方法

经胸心脏超声探头一端有凸起或凹槽为标记点，国内通常将标记点对应于超声屏幕的左侧。超声探头有两种握持方法，即执笔式和握持式，适当用力使超声探头完全接触皮肤。执笔式如执毛笔，用拇指与示指、中指轻微控制探头，指腹接触探头，掌心中空；以掌根尺侧或小指接触患者胸廓作为支点，常用于剑突下平面的获取。握持式如握手，拇指与其余四指分开，控制探头，指腹接触探头，常用于胸骨旁、心尖平面的获取。

操作超声探头时，动作幅度应尽量小，常用的是“滑、摇、倾、转”4个动作。“滑”是指超声探头沿一定方向在皮肤表面滑动（发生位移）；“摇”是指以超声探头与胸壁的接触点为支点，将探头左右摇摆（朝向或背离标记点）；“倾”是以超声探头与胸壁的接触点为支点，将超声探头前后倾斜（沿垂直于探头标记点的轴线）；“转”是以超声探头与胸壁的接触点为支点，探头以自身长轴线为轴顺时针或逆时针方向旋转一定角度。获取不同的平面有不同的动作流程，一次只做一个动作。

获得所需平面后，需要优化图像。首先调节探测深度，使所需观察的结构占据屏幕扇形区域的2/3左右。深度过浅时，图像过大，无法显示周围结构；深度过深时，图像过小，难以分辨毗邻结构。然后，调整增益使得图像对比度合适。增益过高时，图像回声增强；增益过低时，图像回声减弱，均易造成误诊。

2.经胸心脏超声基础平面

（1）剑突下四腔心平面：

握持式拿超声探头，探头置于剑突下，声束向上倾斜，标记点指向患者左侧肋弓。可通过轻微“倾、摇”探头以获取最佳标准图像，调节深度使四个腔室完整显示（图2-1-1）。

1）平面结构及标准：

完整显示四个心腔，能够同时显示二尖瓣、三尖瓣，未见心尖轴向收缩运动。图像的最上方是右心室，左下侧是左心室，右心房、左心房分别位于在屏幕右侧的上方、下方。

2）临床意义：

了解有无心包积液；观察四个腔室及二尖瓣、三尖瓣的结构与运动；是评估右心室室壁厚度、房间隔缺损的最佳平面。对于消瘦、机械通气患者，该平面可能是最容易获取且最清晰的平面，也是心肺复苏过程中超声筛查心搏骤停病因的首选平面。

（2）剑突下下腔静脉长轴平面：

在剑突下四腔心平面的基础上，采用“摇”的动作使右心房位于屏幕正中央，逆时针旋转探头约90°后（探头标记点朝头侧）可观察到下腔静脉长轴平面。调节合适的深度（可完整显示下腔静脉的最浅深度）（图2-1-2）。

1）平面结构及标准：

显示下腔静脉全长，清晰显示下腔静脉汇入右心房和/或肝静脉汇入下腔静脉；静脉壁回声清晰、锐利。

2）临床意义：

下腔静脉宽度及呼吸变异度是评估患者容量状态、右心功能的常用指标。

（3）胸骨旁左心室长轴平面：

探头紧贴胸骨旁左侧，标记点指向右肩，声束指向患者背侧，沿胸骨左缘第2肋间向足侧滑动探头，显示心脏影像后通过小幅度“倾、转”探头获取最佳的长轴切面，将深度调节至可显示降主动脉的最浅深度（图2-1-3）。

1）平面结构及标准：

能清楚显示右心室流出道、左心室、主动脉根部、主动脉瓣、升主动脉、二尖瓣、左心房及降主动脉短轴；二尖瓣位于屏幕中央、室间隔与左心室后壁起始部平行；未见心尖部横向运动。

2）临床意义：

此平面可用于评价右心室流出道大小，主动脉根部（主动脉环、主动脉窦、升主动脉起始部）的形态和内径，二尖瓣、主动脉瓣的形态、开闭情况，左心房内径及其腔内占位病变。此平面是常用的评估左心室大小、室壁厚度、左心室收缩功能及左心房大小的平面，亦可评估心包腔有无积液或占位病变。

（4）胸骨旁短轴平面（左心室乳头肌水平）：

该平面与胸骨旁长轴相垂直，在获得胸骨旁左心室长轴平面后，顺时针旋转探头约90°至标记点朝向左肩，可以获得胸骨旁二尖瓣水平短轴平面，将超声探头尾部向心底部倾斜，可获得胸骨旁左心室乳头肌水平的短轴平面（图2-1-4）。调节深度至可显示完整的左心室短轴图像的最浅深度。在此位置，通过“倾”的手法可分别获取大动脉水平、二尖瓣水平、乳头肌水平和心尖水平的左心室短轴切面。

1）平面结构及标准：

正常的右心室呈薄壁“C”形，左心室呈厚壁正圆形；前、后乳头肌分别位于3点、8点钟位置，与室壁不分离。

2）临床意义：

定性评估左心室圆周收缩功能的主要平面，观察有无室壁节段运动障碍；观察右心室大小；评估有无室间隔矛盾运动。

（5）心尖四腔心平面：

在胸骨旁长轴平面的基础上，将探头沿左心室长轴向心尖方向（左下方）滑动。当心尖显示在探头正下方即扇形图像顶点处时，将探头顺时针旋转90°~120°，使探头标记点朝向患者左肩，再将探头尾部向患者的背侧倾斜，显示心尖四腔心平面（图2-1-5）。合适的图像应使室间隔直立位于屏幕中央，深度应可完整显示四个心腔的最浅深度。

1）平面结构及标准：

室间隔居中竖直；完整显示双心房和双心室；全心动周期内，二尖瓣、三尖瓣显示清晰，与室间隔呈十字交叉；左心室壁的内膜显示清晰；心尖部无轴向运动。正常情况下，左心室呈子弹型，右心室呈三角形，心室长轴占整个图像长度的2/3，心房长轴占整个图像长度的1/3。

2）临床意义：

观察比较各房室大小；了解二尖瓣、三尖瓣的附着位置及其结构的完整性。该平面是经胸心脏超声测量最常用的平面，能定量评估心室收缩、舒张功能，显示二尖瓣、三尖瓣反流情况，是获取信息最多的一个平面。

（五）并发症及处理

经胸心脏超声检查一般无特殊并发症，少数患者可能感觉疼痛。

（六）操作注意事项

1.操作超声探头时，动作幅度应尽量小，操作手保持稳定，动作轻柔，熟练运用“滑、摇、倾、转”4个动作。

2.仔细辨别平面的解剖结构，以达到上述标准平面的要求。

（七）相关知识

除了经胸心脏超声，还有经食管心脏超声检查。后者是将探头置于食管或胃，从心脏后方观察心脏内部的病变。其优势是可以减少肺部对心脏的干扰，从而使图像更加清晰，不足是操作具有侵入性，检查前需充分做好准备。

四、经胸心脏超声基础平面操作规范核查表

经胸心脏超声基础平面操作规范核查表见表2-1-1。如每一条项目完全达标，在“是”的一列打“√”；如完全不达标或部分不达标，在“否”的一列打“√”。根据“是”的数目评分，一个“是”记为1分，每个平面满分为5分。规定4分及以上为合格，≤3分均为不合格。

五、常见操作错误及分析

1.操作者动作幅度过大，不能对图像进行微调，不能熟练运用“滑、摇、倾、转”基本动作，从而不能得到标准的基础平面。

2.对标准基础平面的解剖结构不熟悉，不能辨别图像上的解剖结构。

3.各切面常见错误及分析见表2-1-2。

六、目前常用训练方法简介

经胸心脏超声是非侵入性检查，故其练习主要为实践练习。练习者可相互配合，一方扮演患者，另一方行经胸心脏超声检查，然后互换角色。

七、相关知识测试题

1.经胸心脏超声探头使用的相控阵探头频率范围是

A.3~5MHz

B.5~7MHz

C.1~3MHz

D.30~50MHz

E.7~9MHz

2.获得所需平面后需要调节探测深度，使所需观察的结构占据屏幕扇形区域的

A.1/2

B.1/3

C.3/4

D.2/3

E.2/5

3.操作超声探头时，动作幅度应尽量小，常用的4个动作分别是

A.滑

B.摇

C.压

D.转

E.倾

4.经胸心脏超声的基础平面有

A.剑突下下腔静脉长轴平面

B.剑突下四腔心平面

C.心尖四腔心平面

D.胸骨旁左心室长轴平面

E.胸骨旁左心室短轴平面

5.下腔静脉宽度及呼吸变异度可用于评估患者的

A.容量状态

B.右心功能

C.左心收缩功能

D.左心舒张功能

E.左心室后负荷

答案： 1.A　2.D　3.ABDE　4.ABCDE　5.AB

（李　莉　唐晓鸿）

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［1］刘大为，王小亭.重症超声.北京：人民卫生出版社，2017.

［2］尹万红，王小亭，刘大为，等.重症超声临床应用技术规范.中华内科杂志，2018，57 (6): 397-417. r3mZ5yAsuBozEFNWv4BVnQCTcfNwBbo90rjdSF/MJo0V8pE27v3NxBv4fgPNw8Cr