第二节
麻醉深度监测

一、概述

准确监测麻醉深度有助于提高麻醉质量，可以为患者提供更为舒适安全的体验并促进其康复。麻醉药物的浓度或剂量、生命体征的变化、其他神经反射活动的表现（如浅麻醉下出汗增多、分泌物增多等）、未用肌松药或肌松药未及时追加时的体动等都是重要参考指标，临床上必须综合分析评判麻醉深度。1937年，Gibbs夫妇首次将脑电应用于麻醉中监测，与传统麻醉监测指标相比，脑电变化可以更直接且敏感地反映麻醉药物对中枢神经系统的作用，具有里程碑意义。随着时代的发展和科学技术的进步，许多脑电波形自动化处理技术应运而生，将现有的各项参数组合在一起进行综合判断，并通过数据分析，提供麻醉的实时状态及下一步的给药方案，实现了麻醉的最优化控制和自动控制。

二、麻醉深度监测操作规范流程

（一）适应证

在全身麻醉状态下进行检查、治疗或手术。

（二）禁忌证

1.电极贴附部位皮肤有感染或损伤。

2.不同麻醉深度监测仪器所对应的相对禁忌证。

（三）操作前准备

1.患者准备

（1）根据患者病情及手术需要完善术前检查。

（2）若发现手术禁忌证，应暂缓手术。

（3）签署知情同意书：患者本人或法定监护人或授权委托人签字。

（4）择期或限期手术按照相关规定禁食、禁饮。

（5）向患者做好解释工作，减轻患者焦虑，嘱其仰卧位、平静呼吸。

2.物品（器械）准备

（1）麻醉深度监测仪器相关设备正常。

（2）监护设备、氧气、麻醉机、负压抽吸装置、麻醉药品、急救药品及气道开放设备（开口器、喉镜、气管导管、喉罩等）准备妥当。

3.操作者准备

（1）核对患者信息，包括但不限于姓名、性别、年龄、拟行手术名称、禁食和禁饮时间等。

（2）详细询问既往有无心脑血管系统、呼吸系统、泌尿系统、血液系统疾病等病史，有无麻醉手术史及药物过敏史。

（3）查看检查检验结果，包括血常规、凝血功能、心电图等。

（4）明确患者有无禁忌证。

（5）确定患者或其授权委托人（法定监护人）已签署麻醉知情同意书等。

（6）建立静脉通路，常规心电监护、脉搏血氧饱和度、无创血压监测。

（四）操作步骤

1.设备安装

（1）连接电源线。

（2）酒精棉球擦拭患者头部皮肤并晾干，按要求安放电极或传感器探头并确保其与皮肤接触良好。

（3）将电极或传感器接头与主机相连。

2.记录数据

（1）录入患者相关信息。

（2）仪器对电极或传感器自检。

（3）仪器上显示脑电及相关数据，保存并打印。

（五）并发症及处理

无明显并发症。

（六）操作注意事项

1.在学习操作前，需学习相关理论知识；熟悉相关解剖结构，掌握常见数据分析及处理原则，轻柔操作，并进行人文关怀。

2.在使用仪器前，应仔细通读使用手册，操作过程中循序渐进。

3.按照术后常规处理，还需关注电极或传感器所接触的皮肤状况。

（七）相关知识

目前临床应用的麻醉深度监测仪器主要有以下6种类型。

1.脑电双频指数（bispectral index，BIS）

通过四导联的前额集成电极采集脑电波（electroencephalogram，EEG）并处理运算。BIS的范围是0~100，100对应完全清醒，0对应深昏迷或深度意识消失，40~60表示达到了合适的麻醉深度（即意识消失）（图1-2-1）。

2.患者安全指数（patient safety index，PSI）

PSI的范围是0~100，但PSI维持患者意识消失的数值范围是25~50。通过前额四导联EEG集成电极，监护仪可实时显示PSI、头部左右两侧未经处理的EEG及其频谱图、伪迹指数、肌电活动及抑制率。

3.Narcotrend监护仪

使用光谱分析自动分析原始EEG，并将其转化为患者不同的意识状态，以A~F表示。A代表患者完全清醒，F代表暴发抑制增加直至进入等电位状态。新版本的Narcotrend监护仪设有Narcotrend指数，范围是0~100（表1-2-1）。

4.熵监测仪

全身麻醉患者进入到较深的意识消失状态时，EEG信号的熵明显下降。熵监测仪设有反应熵（response entropy，RE）和状态熵（state entropy，SE）。RE反映较高频范围（0.8~47Hz）内EEG功率的变化，而SE反映较低频范围（0.8~32Hz）内EEG功率的变化。RE和SE的相对变化有助于区别真正的脑状态改变和肌电活动引起的熵值改变。一般而言，肌电活动通常在RE监测的高频范围内。当患者进入深度意识消失时，RE比SE下降得更快，这有助于鉴别意识消失和体动干扰。

5.听觉诱发电位（auditory evoked potential，AEP）

听觉系统在接受声音刺激后，从耳蜗毛细胞至各级中枢产生的相应电活动，包括脑干听觉诱发电位、中潜伏期听觉诱发电位及长潜伏期听觉诱发电位。对AEP曲线连续片段的不同振幅进行处理，衍化出AEP指数（AEP index，AEPI或AAI），数值为0~100，60~100为清醒状态，40~60为睡眠状态，30~40为浅麻醉状态，< 30为临床麻醉状态。AEP不仅能监测麻醉中的镇静变化，还能监测手术伤害性刺激引起的镇痛和体动等的变化。

6.呼气末麻醉药标准

是一种间接的、不精确的意识水平监测方法，最大缺陷是不能用于全凭静脉麻醉患者。

三、麻醉深度监测操作规范核查表

麻醉深度监测操作规范核查表主要用于帮助初学者熟悉流程，掌握重要的内容和步骤，见表1-2-2。

四、常见问题及分析

1.BIS主要监测麻醉中的镇静变化，对麻醉中的镇痛监测不敏感；监测意识水平存在滞后现象，敏感性相对较低；监测氯胺酮、氧化亚氮、右美托咪定麻醉患者时，其给出的信息有争议；不适用于新生儿、神经系统疾病患者和服用精神活性药物的患者。

2.PSI在临床研究中的使用频率较低，临床应用也不及BIS广泛；在监测氯胺酮、氧化亚氮、右美托咪定麻醉患者和小儿患者时，其给出的信息仍有争议。

3.熵监测仪不适用于神经障碍的患者和服用精神活性药物的患者。

4.AEPI监测仪对环境要求较高；不适用于听力障碍患者；易受其他电器的电波干扰。

5.麻醉深度是对镇静水平、镇痛水平、刺激反应程度等指标的综合反映，体温、组织灌注、血氧水平、通气、麻醉药物、血压及神经系统自身的功能状态都可能对其有所影响，临床上需要对多指标、多方法监测结果综合分析判断麻醉深度。

五、相关知识测试题

1.最常用来监测全身麻醉过程中麻醉深度的指标是

A.脑电双频谱分析（BIS）

B.体感诱发电位（SEP）

C.脑干听觉诱发电位（BAEP）

D.麻醉药呼出气浓度

E.心率

2.患者麻醉过程中维持合适的深度时BIS范围是

A.20~40

B.40~60

C.60~80

D.80~100

E.0~20

3.临床上在全身麻醉中监测意识水平变化更灵敏的是

A.AEP

B.BIS

C.SEP

D.VEP

E.ERP

4. 限制 BIS应用的因素有

A.BIS不能全面监测麻醉深度

B.BIS只反映患者镇静和催眠状态

C.BIS监测不能完全避免术中知晓的发生

D.BIS对不同麻醉药物或不同患者不具有相同的敏感性

E.电刀、激光和加温设备都能使数值被误读

5.镇静期间应用Narcotrend监护仪进行监测时，应维持分级所在的阶段是

A.A阶段

B.B~C阶段

C.D~E阶段

D.E~F阶段

E.F阶段

答案： 1.A　2.B　3.A　4.ABCDE　5.B

（王　娜）

推荐阅读资料

［1］郭曲练，姚尚龙.临床麻醉学.4版.北京：人民卫生出版社，2016.

［2］GROPPER M A, ERIKSSON L I, FLEIShER L A. Miller’s Anesthesia. 9th ed. Philadelphia: Elsevier, 2019. fBnZCk2oVFDZkPNBiQlSAQRl5lBWlokz5lg6i90oewy7eD6K0BOn0yw/IlVNJ+Er