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很长一段时间，肺部被认为是超声检查的盲区。直到1995年，法国学者Lichtenstei首次在肺超声研究中以B线描述所显示的“彗尾征”，并认为与肺间质综合征有关。随后，肺部超声被广泛引入急诊医学和重症医学领域，内容涉及气胸、肺炎、肺水肿、肺间质纤维化、胸腔积液的观察和定位，周围肺部肿瘤的观察及超声造影引导下经皮穿刺活检等。随着超声技术的不断发展、各种超声设备的更新换代，通过与计算机及图文处理系统的有机结合，肺部超声临床应用也由简单的观察、诊断发展成为现代急危重症患者的疾病诊断、治疗中不可缺少的诊疗手段之一。
1.不明原因的肺水肿。
2.不明原因的呼吸衰竭。
3.其他影像学检查怀疑肺部病变（气胸、肺部感染、间质性肺部病变、肺纤维化、肺栓塞、胸腔积液等），治疗后动态观察。
4.胸腔积液的穿刺定位。
5.联合心脏超声进行容量评估。
6.急性慢性肺损伤。
7.膈肌的运动。
胸前区或背部局部皮肤溃烂、烧伤、烫伤。
（1）为避免交叉感染，制订合理的仪器消毒措施，尤其患者存在耐药细菌感染等。
（2）检查前监测患者生命体征，包括心率、脉搏、血压、心电图检查。
（3）检查前应向患者做好解释工作，消除患者的恐惧感，嘱其平静呼吸，避免深大呼吸。
（4）嘱患者松开衣领口及裤带，仰卧于检查床，身体放松，平静呼吸，双腿伸直。
（1）超声相关设备正常，包括三个标准探头（凸阵探头、相控阵探头、线阵探头）、耦合剂、电源线正常。
（2）图像采集系统及图文报告系统运行正常。
（3）监护设备、氧气及急救药品准备妥当。
（4）消毒纸巾备于床旁，以便结束后擦拭残余的耦合剂。
（1）核对患者信息，包括姓名、性别、年龄、主诉。
（2）确认待检查时间和检查目的。
（3）若患者病情允许，检查前询问患者既往有无高血压和心、肺、脑疾病等相关病史。
（4）查看患者近期的血常规、肺部影像学、心电图及相关结果。
急危重症肺部超声检查按照Lichtenstein等提出的BLUE方案，在此基础上由王小亭等提出BLUE-Plus方案。BLUE-Plus方案将左、右胸部各分为五个区域，分别为上蓝点、下蓝点、膈肌点、PLAPS点和后蓝点，各区域的范围由“BLUE手”界定。“BLUE手”即以患者手大小为准，两手掌并列放置（两拇指叠加）于被检查者的前胸部，指尖达到正中线的位置，位于头侧的小指桡侧缘位于锁骨下缘，右手小指桡侧缘的位置相当于肺的前下界，腕关节一般位于腋前线水平。上蓝点位于上“BLUE手”的第3指与第4指之间的指根处，对应肺上叶或肺尖部；下蓝点位于下“BLUE手”的手掌中央，对应肺中叶或舌叶；膈肌点位于腋中线用于寻找膈肌位置，大部分膈肌点是膈肌线与腋中线的交点；PLAPS点是腋后线和下蓝点横向延长线的交叉点，对应肺下叶；后蓝点是肩胛下角线与脊柱间的区域。对于体型肥胖的患者，下蓝点不能真实反映肺中叶或舌叶的病变，此时需要检查M点，即上蓝点与膈肌点连线的中点。
以患者取仰卧位为例，肺部超声检查需要遵循以下操作方法。
（1）患者取仰卧位，操作者位于患者右侧，用右手持凸阵探头，均匀涂抹耦合剂，扫查前胸壁的上蓝点。扫描时探头的中轴线与骨性胸廓完全垂直，探头滑动方向与肋间隙走向完全垂直。
（2）患者仍取仰卧位，扫查范围从前胸壁扩展到侧壁，即下蓝点或M点。
（3）嘱患者略抬高同侧身体，尽可能扫查膈肌点和PLAS点，观察有无胸腔积液和小片实变影。
（4）患者取左侧卧位，检查后蓝点。
（5）另一侧肺部各检查点的扫查可采用相同检查顺序单独进行，亦可同时进行双侧扫查。根据患者的病情、体型、体位等灵活决定。
肺部超声检查的标准切面征象，由胸膜线、上下肋骨构成，形似蝙蝠（图5-1-1），此时可观察A线、B线等。
位于上下两根肋骨之间高回声、光滑的水平线为胸膜；正常情况下，脏胸膜、壁胸膜紧贴，随呼吸相对滑动；粘连或有气体分隔脏胸膜、壁胸膜时，胸膜滑动减弱或消失。
在实时超声下胸膜滑动征消失，但是胸膜线处可见实变的肺组织随心脏的搏动而跳动。
超声波经胸膜的多重反射后形成的多条与胸膜平行的亮线。在正常的肺超声图像，通常可见2~3个平行的A线，各A线之间的距离相等（图5-1-2）。A线提示含气肺组织或游离气体。
图5-1-1 蝙蝠征
图5-1-2 A线
超声波遇到肺泡的气-液界面后产生的放射状彗星尾伪像，起源于胸膜线，与胸膜线垂直，长而无衰减，遮挡A线，可随胸膜滑行而移动（图5-1-3）。少量的B线是正常肺超声的表现。当每个肋间有3条或3条以上B线时出现肺火箭征。
图5-1-3 B线
A.B7线；B.B3线。
超声M模式显示正常肺为海岸征，即在M模式的图像上平行线对应着固定的胸壁，而胸膜线下方产生的砂粒状图像对应着肺实质。这种动态伪影不会出现在气胸图像中。平行线相当于大海，砂粒状图像相当于海岸，其边界对应胸膜线，所以称海岸征或沙滩征。条码征是指在M模式的图像上，肺滑行征消失，表现为M型的图像从近场到远场都表现为平行线（图5-1-4）。肺点征在正常肺组织与气胸的病理性肺组织之间的过渡区会产生肺点征象。肺点征在M模式照相术中表现得非常明显，表现为随呼吸运动海岸征和条码征交替出现。肺点征代表呼气时的病理性肺实质变换为吸气时的正常图像。
图5-1-4 条码征
胸膜滑动减弱/消失时，实变区表浅且边界规则，无正弦波征，内可有动/静态支气管气像或支气管液像，实变区深部边缘不规则，远场可见彗星尾样表现者，见于碎片征（图5-1-5）。含气支气管征是指可见含气的支气管，如支气管通畅，随呼吸呈一暗一明的表现，如支气管不通畅，则呈与支气管形状一致的高回声像。破布征是指实变的肺组织与正常含气的肺组织交界处形成碎片样的不规则回声，犹如一块被撕下来的破布，是肺实变的一种静态声像改变（图5-1-6）。
图5-1-5 碎片征
图5-1-6 破布征
Z线起自胸膜，垂直于屏幕的伪线，但随距离增加而衰减，无病理意义；E线起自胸壁，呈激光束样，不随距离而衰减，不与A线同时出现，E线出现提示皮下气肿。
是少量胸腔积液的动态征象。M模式下，正弦波征是呼吸过程中脏胸膜与壁胸膜间距在吸气相下降、呼气相增加的循环变化现象。
是少量胸腔积液的静态征象，由壁胸膜线、上下两根肋骨声影、脏胸膜线围绕而成（图5-1-7）。
（1）深度：要求超声图像的胸膜线在屏幕的中上1/3处。
（2）增益：超声图像的黑白无明显过暗或过亮。
图5-1-7 四边形征
（3）图像稳定性：胸膜线以上组织及肋骨无晃动。
（4）图像能清晰显示，蝙蝠征居中，上下两根肋骨在同一水平线上，胸膜线清晰锐利。
（5）膈肌点位置可见肝、脾、窗帘征。
无特殊并发症。
1.肺部超声通常选择凸阵探头，此时需关闭图像后处理功能。
2.超声探头中心需垂直于骨性胸廓，沿纵向和横向扫查。纵向时超声探头先置于矢状位，并调整角度使其垂直于肋间隙，超声探头标记点指向头侧，由头向足垂直肋间滑动，可观察到大部分胸膜和肺，但会受肋骨遮挡。横向则是将超声探头沿肋间隙水平放置，超声探头标记点指向胸骨，沿肋间滑动，可观察到整个肋间隙胸膜的情况，但也仅限于该肋间隙胸膜和肺。
BLUE方案决策树对重症呼吸困难的病因可以起到快速诊断的作用（图5-1-8）。
图5-1-8 BLUE方案决策树
COPD.慢性阻塞性肺疾病；PLAPS.后侧胸部肺泡和/或胸膜综合征。
双侧胸部A线征阳性，同时存在肺滑动征。
双侧前胸部弥漫性肺A线征阳性伴肺滑动征消失。
弥漫性双侧前胸部肺火箭征，即B线增多，每个肋间在3条以上，同时存在肺滑动征。
双侧前胸部弥漫性肺火箭征伴肺滑动征消失。
胸膜线不规则增厚，不计范围与数目。
一侧胸部A线征阳性，另一侧胸部B线征阳性。
即后侧胸部肺泡和/或胸膜综合征，PLAPS点出现破布征、肺实变征、胸腔积液等局部肺炎的征象。
肺部超声操作规范评分表见表5-1-1。
表5-1-1 肺部超声操作规范评分表
1.操作者操作技术欠熟练，检查顺序不熟练或检查部位遗漏。
2.操作时采图切面不规范，测量错误。
超声培训可以分为模拟器培训和床旁真人培训。超声模拟器能对急危重症患者疾病状态进行高度逼真地模拟，由具有真实感的人体模型和逼真的解剖学、生理学和病理学模块组成，提供各种掌握技能的任务、合理的步骤化过程指导及各种虚拟患者的完整病例运行。床旁真人培训则是在真实医疗环境下，选取具有典型临床表现的真实患者，在经患者知情同意后，使用床旁超声设备进行培训。
床旁超声技术学习可采取分小组学习，通过完成各种操作任务和病例分析，同时结合真实的心电图、图像强化工具、测量工具、彩色多普勒、回放记录和临床报告等功能，有助于充分提高实际操作能力。课后对模拟训练的内容可采用调查问卷的形式进行反馈。
建立超声图像阅读训练图库。根据不同阶层的训练目标，构建不同训练图库，可以直接训练阅图能力。优点是用真实的图像直接进行阅图能力训练，但不足是操作变化相对较少，适合流程和基本操作手法的训练。
1.超声探头的使用方法包括
A.执笔式
B.抓持式
C.握持式
D.执握式
E.拿捏式
2.关于胸膜线正确的是
A.胸膜线是脏胸膜回声反射所形成的
B.胸膜线在超声下呈规则、光滑的线性高回声
C.胸膜线位于上下两根肋骨之间
D.壁胸膜可随呼吸运动而移动
E.超声纵向扫查时可见到上肋骨、胸膜线和下肋骨形成标志性的蝙蝠征
3.关于肺部疾病主要超声征象描述正确的是
A.B线是由超声波遇到肺泡的气-液界面后产生反射而形成的振铃效应
B.起源于胸膜线的只有B线
C.每个肋间有3条或3条以上B线时称为肺火箭征
D.当B线以3mm的距离分隔开时称为膜玻璃征
E.B线可以遮挡A线
4.以下征象提示有胸腔积液的有
A.四边形征
B.正弦征
C.窗帘征
D.肺波动征
E.水母征
5.关于床旁急诊肺部超声（BLUE方案）说法正确的是
A.BLUE方案对重度呼吸困难及呼吸衰竭的诊断具有重要价值
B.在BLUE方案中，只有在前侧部分的肺探及火箭征才有诊断意义
C.A/B条款是指一侧胸部A线征阳性，另一侧B线征阳性
D.渗透性肺水肿发生在前胸壁超声检查可见火箭征
E.BLUE方案可以减少其他不必要的检查
答案： 1.AC 2.BCE 3.ACE 4.ABE 5.ABCE
（莫晓叶 王爱民）
［1］胡才宝，LICHTENSTEIN D A.重症肺部超声的过去、现在与未来.中华诊断学电子杂志，2018, 6 (2): 77-79.
［2］刘大为，王小亭.重症超声.北京：人民卫生出版社，2017.
［3］吕国荣，杨舒萍.肺部急重症超声.北京：北京大学医学出版社，2018.
［4］张丹.肺超声检查的应用与进展.中华医学超声杂志（电子版）, 2018, 15 (7): 486-489.