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经食管超声心动图检查（TEE）是将探头置于食管或胃内适当部位，从心脏的后方或下后方进行超声心动图检查的方法。TEE是近年发展起来的心血管超声新技术，因其采用特殊的探查位置和优质的图像，开辟了心脏大血管影像学检查的新视窗。首先，TEE解决了经胸超声心动图检查（transthoracic echocardiography，TTE）对肺气肿、肥胖、胸壁畸形患者诊断上的困难；其次，由于TEE明显缩短了超声探头与心脏及其周围大血管的距离，其探头从早期的单平面、双平面发展到多平面（0°~180°），同时由于其特殊的视角，可以用比经胸探头更高的频率和分辨率观察到TTE难以发现的组织结构和细微的病理改变（如心耳血栓、卵圆孔未闭、细小或低回声的赘生物）。此外，TEE还用于心、胸手术的术中诊断、监护及介入性治疗的引导、定位和心脏细微结构的三维重建，因而在临床上逐渐得到较广泛应用。
二尖瓣、主动脉瓣疾病的手术治疗临床上已广泛采用，围手术期应用TEE可以及时、准确评估手术指征，对减少二尖瓣、主动脉瓣疾病的远期并发症有重要的意义。临床上现已取得广泛共识，只要有手术指征，均需对二尖瓣、主动脉瓣病变采取修复的手术方式。术中TEE亦是目前临床上对该类疾病病变治疗的最简便、最准确的评价方法。
1.瓣膜疾病
（1）瓣膜反流的诊断和程度判定。
（2）瓣膜狭窄的诊断和程度判定。
（3）确诊机械瓣瓣周漏。
（4）感染性心内膜炎。
2.先天性心脏病
（1）房间隔缺损。
（2）室间隔缺损。
（3）动脉导管未闭。
（4）法洛四联症。
（5）其他（如大动脉转位、完全或部分肺静脉异位引流等）。
3.主动脉夹层/主动脉瘤。
4.左心室功能的评估（包括整体功能及节段性功能）。
5.心内异物（肿瘤）。
6.心内血栓。
7.体外循环后心腔内残留气体的检测。
8.心肌切除术后（梗阻性肥厚型心肌病）的评估。
9.其他心脏解剖结构异常。
同本章第一节。
可通过麻醉咽部肌肉，减少呕吐和喉痉挛。静脉镇静可减轻焦虑并使患者遗忘检查过程。目前尚不主张预防性使用抗生素。
局部麻醉口咽部和食管可减少咳嗽、恶心和呕吐。过多的分泌物会在麻醉剂和黏膜之间形成一个屏障，或因为冲刷作用而减少局部麻醉剂的吸收，影响麻醉效果。为获得良好的麻醉效果，部分医院使用黏膜干燥剂。但黏膜干燥剂有一定的副作用，尤其在静脉给药时，可引起心动过速。患有青光眼、支气管痉挛、尿潴留的患者禁止使用此类药物。使用黏膜干燥剂后发生咽喉炎的概率会增加。
对后咽部的麻醉可使用2%~4%的利多卡因喷入或使用10%利多卡因胶浆。利多卡因是最常用的麻醉药，效果较好。其他喷入麻醉药包括苯佐卡因和丙胺卡因，其全身性的副作用是引起高铁血红蛋白症。咽部喷入麻醉药时，患者需坐位并屏气。用药后5分钟麻醉效果达到高峰，持续约1小时。若麻醉效果不理想，可以多次喷入利多卡因或挤入利多卡因胶浆，但要注意全身性的副作用。
使用镇静剂的主要目的是缓解焦虑，基本上所有清醒的患者都会有焦虑的情绪。在使用静脉镇静剂时，需要特别注意患者的意识状态并保持良好的通气。静脉用镇静剂是相对安全的，但仍应注意意外情况的发生，如低氧、心搏骤停和猝死。有研究表明，即使有严重冠状动脉疾病的患者，使用镇静剂也是相对安全的。
但是，有心脏疾病、慢性阻塞性肺疾病的患者比普通人群更易发生心律失常，可能与潜在的低氧血症有关。连续血压监测、辅助吸氧、足够的静脉给药间歇期可以降低低氧血症的发生率。部分资料表明，慢性阻塞性肺疾病、二尖瓣疾病、心功能Ⅲ级和Ⅳ级的患者发生低氧血症的危险性增加。因此，对老年、身体虚弱、严重肝功能不全和肾功能不全的患者使用镇静剂要慎重。通常镇静剂要从小剂量开始并逐渐增加，还要有足够的间歇期。给药过于频繁会导致患者过度镇静，对外界的反应减低或造成呼吸系统的损害。给药过程中需观察患者的精神状态。当患者显示出嗜睡状态时插入探头。
（1）仔细询问病史，有无吞咽困难，是否有颈部、纵隔疼痛，是否有放射治疗史、消化道出血史，是否服用抗凝药，是否对药物过敏。
（2）对患者仔细解释检查过程及风险，确保患者同意并合作。
（3）术前4~6小时不能经口进食，以减少呕吐和误吸的危险。
（4）取下义齿及口腔假体，若有必要，仔细检查口腔是否有活动的牙齿和异常情况。
（5）建立静脉通路、心电监护及鼻导管吸氧。
（6）操作者佩戴手套，若有必要佩戴面罩和护目镜。
（7）仔细检查探头是否完好无损，以免造成电损伤和热损伤。
（8）患者取坐位行口咽部麻醉。检查舌后部和咽反射以判断麻醉效果。部分医生主张联合使用咪达唑仑和芬太尼。连续观察患者的生命体征和血氧饱和度，按计划静脉推注药物直到患者镇静，保证患者服从医生的指令。如果对静脉镇静没有把握，可请麻醉科医生协助。
患者取左侧卧位，颈部弯曲，尽可能使下颌抵到胸部，髋部和膝盖弯曲并固定不动。两腿之间可放置枕头以保持舒适。为避免发生误吸，常规不使用仰卧位。探头末端使用润滑剂润滑，可加入少量利多卡因。经食管探头插入技术各个检查室有所不同，部分主张用手指引导探头。使用开口器以防伤及探头和医生的手指（无牙齿的患者可以不用）。解锁探头，末端稍微弯曲以便进入食管。左手手指插入患者口腔到舌根部，右手将探头插入患者的口腔，经过舌表面的中线到达后部，末端在左手手指的下方，轻轻下压探头。在距门齿20~25cm时嘱患者做吞咽动作，向下插入探头，经过咽喉后壁和上食管括约肌进入食管。若有较强的阻力发生，需重新调整探头的位置。
检查过程中，患者感觉恶心或开始呕吐、咳嗽时，停止操作，待其无异常反应后再继续检查。若患者咳嗽非常剧烈，通常表示探头的位置不在食管内，需要退出探头重新插入。当探头到达胃底，患者会感觉恶心或呕吐，这时应将探头退回到食管。应间断性吸引患者的分泌物，并嘱其勿吞入。完成探头插入后，TEE检查通常持续10~15分钟。
对ICU中有气管插管及使用呼吸机的患者，经食管超声检查前可使用静脉麻醉和镇静。需监测患者心率、血压、氧饱和度等，插管时，应注意避免气管插管移位。
在ICU和手术室给予昏迷患者或麻醉患者经食管超声心动图检查相比清醒患者可能要容易，患者恶心、呕吐、咳嗽反射通常较轻。患者可侧卧或平卧，将头放于中线位置，颈部稍弯曲。气管插管放于口腔的一侧，需拔出食管内的其他管道（如鼻饲管），以防与食管探头打结、盘绕从而干扰图像的质量。经食管探头的末端稍微弯曲并涂抹润滑剂。可从气管插管的旁边进行插管，若一侧有障碍，可转向另一侧。有些情况下，可借助喉镜引导探头插入食管。
由于使用了镇静剂和麻醉剂，经食管超声检查后患者最好取仰卧位，心电监护30分钟；60~120分钟内不能喝水；2小时后可尝试进食，避免食用高温或较硬的食物以防损伤食管；12小时内不能做饭、开车、爬楼梯及独自横穿街道，以免发生意外。
（1）短暂性的咽喉疼痛。
（2）一过性高血压。
（3）短暂性的心动过速。
（4）口腔黏膜轻微出血（淡血色唾液）。
（5）一过性低氧血症。
（6）呕吐。
（7）气管痉挛。
（8）房室传导阻滞。
（9）咽喉部出血。
（1）声带麻痹。
（2）严重的喉痉挛。
（3）食管穿孔：最严重的并发症，发生率0.02%~0.03%。其发生一般与插入食管探头遇到困难及阻力有关。
（4）室性心动过速。
（5）充血性心力衰竭。
（6）过敏性反应。
从形态学上讲，二尖瓣由左心房壁、二尖瓣环、前后叶、腱索、前后组乳头肌及左室心肌构成。瓣膜组织可分为两个交界区前外侧交界和后内侧交界及两个瓣叶（前叶和后叶）。前叶近于三角形，基底部附着约1/3的瓣环，与心脏的纤维支架相连接，同时与主动脉瓣左冠瓣及无冠瓣的一半有纤维连接。后叶与瓣环的附着缘较前叶长。后叶游离缘的自然分叶状改变有助于定位各扇叶。尽管前叶长于后叶且两者的附着有差异，但表面积几乎一样大。一般120根腱索附着于二尖瓣叶下，连于两个瓣叶与乳头肌之间，腱索之间的区域成为左心房和左心室间的第二个孔道。
包括食管中段四腔心切面（图4-3-1）、食管中段两腔心切面（图4-3-2）、食管中段左心室长轴切面（图4-3-3）、经胃心脏基底部短轴切面（图4-3-4）、经胃两腔心切面（图4-3-5）、经胃长轴切面（图4-3-6）。
图4-3-1 食管中段四腔心切面
图4-3-2 食管中段两腔心切面
图4-3-3 食管中段左心室长轴切面
图4-3-4 经胃心脏基底部短轴切面
图4-3-5 经胃两腔心切面
最常见的病因为风湿热，少数患者可继发于各类结缔组织病，如系统性红斑狼疮和类风湿关节炎等，更为少见的原因包括先天性、退行性变、二尖瓣手术并发症等。目前对二尖瓣狭窄的诊断及严重程度判断主要依靠二维和多普勒超声心动图。基于二尖瓣狭窄的病理特征，TEE需要对瓣叶的增厚程度、钙化数量、瓣下结构累及的情况、瓣叶活动幅度减低及腔室形态和功能的总体变化情况等进行评价。
图4-3-6 经胃长轴切面
①二维超声可显示瓣叶增厚、回声强度、活动度，瓣联合处有无粘连、融合；腱索有无增厚、融合，还可测量二尖瓣口解剖面积，评估左心房和左心耳有无附壁血栓；②M型超声可记录二尖瓣前后叶活动曲线；③彩色多普勒血流成像（color Doppler flow imaging，CDFI）可观察二尖瓣口血流，引导频谱多普勒取样；④脉冲多普勒（pulsed wave Doppler，PW）和连续多普勒（continuous wave Doppler，CW）可记录二尖瓣口血流频谱，测量跨瓣压差。估测二尖瓣瓣口有效面积。
关键性特征包括瓣叶增厚程度、钙化程度、瓣叶活动幅度降低、瓣下结构累及情况、腔室形态和功能变化。
A.左心房自显影：可见流动的云雾状回声；螺旋形缓慢卷曲；左心房自显影常提示血液瘀滞，并能作为血栓形成的预警（图4-3-7）。
图4-3-7 左心房自显影
B.压差测定：正常血流通过二尖瓣的速度为< 1.3m/s，手动描记舒张期频谱轮廓可测得平均压差。二尖瓣平均压差> 10mmHg提示严重狭窄。
C.二尖瓣瓣口面积的计算：二尖瓣狭窄的程度通过二尖瓣瓣口面积减小的程度来评估，后者可用瓣口二维平面面积法、多普勒法通过测量压力半降时间（pressure half-time，PHT）、减速时间估测瓣口面积。
瓣口二维平面面积法：是用简单的二维方法测量二尖瓣瓣口面积，包括直接观察二尖瓣口，在经胃左心室基底短轴切面观察舒张期可以获得二尖瓣瓣口面积，单位为cm 2 。这种方法已经证实与有创方法获得的瓣口面积有良好的相关性。为了提高该方法的准确性，需要认识一些误导操作者的“陷阱”。为获得精准图像，仪器调节非常关键，如当增益设置过低时，瓣膜的边缘模糊，会导致“回声失落”，将高估瓣口面积；反之，当增益过高时，会导致瓣口面积被低估。图像不标准是另一个导致错误测量的重要原因。舒张期狭窄的二尖瓣呈漏斗形，交界顶端对合缘成为瓣膜最狭窄的部分。因此关键是获得二尖瓣瓣口面积最小的切面。对于二尖瓣成形术后的患者，因为该方法无法测量交界部分的范围，将会低估瓣口面积。
压力半降时间（PHT）：描述的是左心房、左心室间的压力阶差，并可定量测量二尖瓣狭窄的程度，随着二尖瓣狭窄的加重，左心房、左心室间压力阶差下降会相应变慢，时间延长。PHT为房室间压力从最大下降到一半时所需的时间。计算PHT，首先应用多普勒测量二尖瓣峰值流速，最大流速下降至0.707倍所需的时间即为PHT。图4-3-8为测量二尖瓣狭窄患者的PHT。用连续多普勒测量二尖瓣过瓣血流信号，操作者标记最大速度和最小速度时，软件自动计算出PHT。PHT随着二尖瓣狭窄的严重程度而增加。一般PHT < 60毫秒，如PHT为100~200毫秒，是轻度二尖瓣狭窄；如PHT为200~300毫秒，是中度二尖瓣狭窄；如PHT > 300毫秒，是重度二尖瓣狭窄。
图4-3-8 压力半降时间估测二尖瓣瓣口面积
PHT的测量受到血流动力学因素的影响，依赖于左心房、左心室的顺应性，当测量狭窄二尖瓣的PHT时，必须考虑这些因素，如左心室顺应性的下降和严重的主动脉瓣反流可以导致左心室舒张压的快速上升，PHT缩短，可高估二尖瓣瓣口面积。此外，二尖瓣成形术后、房间隔缺损、房性心动过速、限制型心肌病也会影响PHT测量的准确性。
减速时间：是评价二尖瓣瓣口面积的另一种简单方法。减速时间和二尖瓣瓣口面积的关系：二尖瓣瓣口面积（cm 2 ）=759/减速时间（min）。
减速时间是从峰值速度下降延续到基线水平所需的时间。图4-3-9描述了测量减速时间的方法。
图4-3-9 减速时间测量方法
D.二尖瓣狭窄程度评价标准：见表4-3-1。
表4-3-1 二尖瓣狭窄程度评价标准
E.注意事项：①并非所有PHT延长都提示二尖瓣狭窄，心肌舒张功能降低者PHT亦延长，但E峰不增高且通常< 1.0m/s；②心房颤动患者用PHT法进行定量评估时，最好选择有足够舒张期充盈图像；③如果使用连续方程法计算二尖瓣瓣口面积，合并二尖瓣反流会高估狭窄程度，合并主动脉瓣反流会低估狭窄程度；④心脏收缩功能下降和缓慢性心律失常会导致二尖瓣跨瓣压差降低；⑤二尖瓣前向血流束可能是偏心性的，彩色多普勒超声有助于引导连续波多普勒取样容积放置；⑥全身麻醉状态下，心肌收缩力和肺动脉压力均有改变，可能会低估二尖瓣狭窄或反流程度。
二尖瓣的正常关闭有赖于二尖瓣瓣叶、瓣环、腱索、乳头肌及其有关的左心室壁结构和功能的完整性，任何一部分发生异常，均可能导致二尖瓣关闭不全。
可评估二尖瓣反流的严重程度、二尖瓣反流的机制和病变部位、二尖瓣瓣膜可否被修复。
A.二尖瓣反流的严重程度：可采用缩流颈、反流束方向、肺静脉血流进行评估。
缩流颈：二尖瓣反流的严重程度分为轻微、轻度、中度和重度。反流束通过瓣膜反流口最狭窄的部分，称为缩流颈（vena contracta），可以通过测量缩流颈的直径（图4-3-10）来判断反流程度。缩流颈直径< 3mm为轻度二尖瓣反流；缩流颈直径3~7mm为中度二尖瓣反流；缩流颈直径> 7mm为重度二尖瓣反流。
图4-3-10 二尖瓣关闭不全缩流颈的测量
反流束方向：反流束的方向也很重要，其不仅是病因学的线索，也是严重程度的一个征象。中心性反流可由瓣环扩张或心室功能不全引起，偏心性反流常由二尖瓣结构本身异常所致，在进行血管重建之后，反流程度改善不明显。此外，偏心性反流常提示要进行仔细检查：首先，反流束有足够的能量沿着左心房壁行走一定的距离，当无其他方法可以用来证明时应该考虑到存在明显的血流动力学异常；其次，沿心房壁走行的反流束容易引起“孔达效应或附壁效应”，根据物理学原理，吸附在心房壁的反流束看起来可能比其实际大小要小；最后，当无其他方法可以用来证明时，贴壁的反流束应该认为是重度二尖瓣反流。
肺静脉血流：脉冲多普勒对肺静脉血流的评价也很重要，为常规评价二尖瓣反流的一部分。肺静脉正常的脉冲多普勒频谱收缩期和舒张期均为前向血流信号（图4-3-11）。明显反流可以引起收缩期肺静脉血流频谱变钝或反向（图4-3-12），该表现为显著二尖瓣反流的可靠征象。然而虽然肺静脉的反向血流具有特异性，但并不是发现二尖瓣反流敏感的方法。没有收缩期肺静脉血流频谱变钝或反向这一征象，并不能排除重度二尖瓣反流，尤其是在慢性缺血的患者，左心房顺应性较大，削弱了反流束的能量。
B.二尖瓣反流的机制和病变部位：可通过食管中段四腔心切面、食管中段二尖瓣交界区切面、食管中段两腔心切面、食管中段左心室长轴切面、经胃左心室基底段短轴切面进行评估。
图4-3-11 肺静脉正常的脉冲多普勒频谱
图4-3-12 肺静脉血流收缩期变钝
食管中段四腔心切面（图4-3-13）：将探头晶片角度0°时开始检查，此时二尖瓣位于屏幕的中央。二尖瓣的前叶在内侧靠近主动脉瓣，后叶在外侧。轻轻回撤或前屈探头使左心室流出道进入扫查平面，此切面显示二尖瓣靠前的部分（A1/A2，P1/P2）［注：Carpentier方法。这种方法将二尖瓣后叶的三个小叶定义为P1、P2、P3，将前叶对应于后叶的部分定义为A1（与P1相对）、A2（与P2相对）、A3（与P3相对）］。相反，推进或后屈探头时，左心室流出道在扫查平面中消失，此切面可以显示二尖瓣靠近后方的部分（A2/A3，P2/P3）。因此，通过轻轻地推进或回撤探头，探头晶片角度置于0°时即可以观察完整的二尖瓣。
图4-3-13 食管中段四腔心切面二尖瓣检查顺序
食管中段二尖瓣交界区切面（图4-3-14）：将探头晶片角度置于60°~90°时可获得该切面。该切面显示P1在外侧，P3在内侧，不同大小的A2在中间位置。在二尖瓣瓣叶之间可见两个口，源于二尖瓣半月形对合。交界区是否存在病变及病变的严重程度可以通过此切面进行评价。
图4-3-14 食管中段二尖瓣交界区二尖瓣检查顺序
食管中段两腔心切面（图4-3-15）：通过继续旋转探头晶片角度至80°~100°可获得食管中段两腔心切面。另外，通过向左或向右旋转探头可以获得三个重复性很好的切面，可以对二尖瓣每个分区进行进一步评价。
图4-3-15 食管中段两腔心切面二尖瓣检查顺序
食管中段左心室长轴切面（图4-3-16）：探头晶片角度旋转至130°~150°可获得食管中段左心长轴切面。通过该切面可以得到二尖瓣前后叶中部的图像，对A2和P2的识别提供可靠的信息。由于该切面横过马鞍形二尖瓣环的顶部，避免了在食管中段四腔心切面时出现的假阳性，所以也是评价二尖瓣脱垂的最佳切面。
图4-3-16 食管中段左心室长轴切面二尖瓣检查顺序
经胃左心室基底段短轴切面（图4-3-17）：探头继续推进到达胃底，获得经胃左心室基底段短轴切面。该切面对诊断瓣叶裂和穿孔很有帮助，而且彩色多普勒可以提供有关反流束起源的一些信息。
图4-3-17 经胃左心室基底段短轴切面二尖瓣检查顺序
C.瓣膜可否被修复：可通过反流口面积、反流分数、反流容积进行评估。
反流口面积：可以通过PISA法来计算。反流的血液均将通过反流口，在血流接近反流口时，血细胞沿一系列向心性半球体加速，通过彩色多普勒可以观察到当血流达到翻转速度时多普勒血流颜色由红色变为蓝色（图4-3-18），可提供血流颜色发生翻转时的血流速度和球体的半径。通过血流颜色发生翻转时的血流速度和球体的半径，可以计算此半径上的血流量，然后再通过连续多普勒测量二尖瓣反流峰值速度计算有效反流口面积（effective regurgitant orifice area，EROA）。
图4-3-18 PISA法测量有效反流口面积
反流分数（regurgitant fraction，RF）：是左心室的血液在收缩期反流回左心房的百分比，为反流容积除以舒张期通过二尖瓣的前向血流的容积（即总体的每搏量）。
反流容积：是指舒张期进入左心室的血液量与收缩期射入主动脉内血液量之间的差值。用舒张期二尖瓣前向每搏量（VTI MV ×Area MV ）减去通过左心室流出道的前向每搏量（VTI LOVT ×Area LOVT ）得出的差值为反流容积（图4-3-19）。
图4-3-19 反流容积的测量
见表4-3-2。
表4-3-2 二尖瓣反流程度评估标准
①CW多普勒计算压力半降时间；②记录和测量PISA以估算二尖瓣瓣口面积；③记录和测量过瓣血流的最大流速。
①分别在食管中段四腔心、两腔心或长轴切面记录二尖瓣血流束的彩色多普勒；②冻结画面，记录和测量缩流颈；③连续多普勒记录二尖瓣反流血流速度；④用PISA法测量二尖瓣反流口面积。
（1）TEE常用切面包括食管中段主动脉短轴切面、食管中段主动脉瓣长轴切面、经胃深部长轴切面。
1）食管中段主动脉短轴切面：通常在食管中段获得四腔心图像，旋转探头晶片角度至30°~45°时即可获得该切面（图4-3-20）。在该切面上，三个主动脉瓣对称成像，又称为Benz征。无冠瓣紧邻房间隔，右冠瓣在最前方，左冠瓣紧邻肺动脉。回退探头可显示冠状动脉的开口。推进探头则可显示左心室流出道。瓣叶开放时呈等边三角形，瓣叶关闭时呈倒Y形。
图4-3-20 食管中段主动脉短轴切面
2）食管中段主动脉瓣长轴切面：继续旋转声探头晶片角度至120°，可以获得食管中段主动脉瓣长轴切面（图4-3-21）。该切面在长轴方向显示左心室流出道、部分主动脉瓣、窦管连接部和升主动脉近端。该切面可以区别瓣膜、瓣上和瓣下的病变。正常的主动脉瓣在开放的时候，瓣叶与主动脉壁平行。
图4-3-21 食管中段主动脉瓣长轴切面
3）经胃深部长轴切面：当需评估主动脉瓣前向和逆向血流的血流动力学时，血流方向需要与多普勒声束平行，食管中段切面很难实现，因此常用经胃深部长轴平面（图4-3-22）。将探头深入到胃，在经胃短轴图像的中部或尖端前屈探头并轻微推进，紧贴胃黏膜直到图像顶端显示左心室心尖部。在该图像中，成像平面从左心室心尖部显示心脏基底部，与食管中段五腔心相似，只是图像上下颠倒。通过该图像可以用来测量跨左心室流出道或主动脉瓣流速的多普勒数据，也可以用来观察主动脉瓣置换后的瓣周漏。
图4-3-22 经胃深部长轴切面
（2）TEE内容
1）二维超声：①可观察瓣叶数目、厚度、回声强度，交界处有无粘连，活动度等；②主动脉瓣环径的测量，在短轴平面上测量三个瓣叶交界点的连线，其近似等边三角形，通过食管中段主动脉长轴测量的位置在瓣叶的根部；③使用电子描记测量仪描记可获得主动脉瓣瓣口面积。
2）M型超声：记录主动脉瓣瓣叶活动曲线可以显示瓣叶的开放幅度。开放幅度< 8mm提示重度狭窄，开放幅度> 12mm即可排除狭窄。
3）彩色多普勒：观察主动脉瓣瓣口血流束。
4）频谱多普勒：记录主动脉瓣瓣口血流频谱以及测量峰值流速、峰值压差和平均压差。
（3）主动脉瓣狭窄
1）二维超声：主动脉瓣狭窄，心脏收缩期主动脉瓣瓣叶呈屋顶样凸起，呈“屋顶征”（图4-3-23）。与凸起一致的是瓣叶开放变小（< 12mm）。瓣叶弯向主动脉中线而不是平行于主动脉壁，是主动脉瓣狭窄的定性标志，仅此发现可确诊为主动脉瓣狭窄。
图4-3-23 主动脉瓣狭窄呈“屋顶征”
在主动脉瓣短轴切面上，除可以观察瓣叶活动度、钙化程度、瓣叶联合处的粘连融合外，还能直接测量主动脉瓣瓣口面积。此时应该调整探头到显示最小瓣口面积的切面并确保该横截面通过主动脉瓣瓣尖。主动脉瓣在真正的短轴切面上呈圆形，并且三个瓣叶外形相同。定位主动脉瓣瓣口比较好的方法是先在长轴上确定瓣尖的水平简化定位，然后固定探头位置，旋转平面角度到短轴切面，瓣口就位于图像的中央。
通过调节适当的增益条件，得到满意的二维图像。增益过大时瓣叶边缘会增厚，产生伪像，导致低估瓣口面积。二维超声的缺陷在于不能确定所选择的测量孔径就是瓣口的最小孔径，而上述几个条件可以使误差尽量减到最低。短轴切面还能确定主动脉瓣的先天性异常，包括瓣膜的二瓣化和单瓣化。
2）多普勒超声：在需要细致评估主动脉瓣狭窄时，采用多普勒超声可以用来定量评估狭窄程度。测量流经主动脉瓣的血流速度可以计算跨瓣压差（跨瓣压差 P =4× V 2 ，其中 V 为主动脉峰值流速）。描记通过主动脉瓣口的血流频谱，仪器可自动计算平均跨瓣压差（图4-3-24）。主动脉瓣狭窄可产生具有收缩中期峰值流速的半圆形频谱曲线。需要注意的是，由于对血流的依赖，跨瓣压差是动力性的，即当跨瓣血流（或心排血量）减少时，压差就降低；相反，血流或收缩强度增加时，压差也增加。因此，术中负荷状况、心率和收缩力可能导致产生不同的跨瓣压差。
图4-3-24 测量流经主动脉瓣的血流速度计算跨瓣压差
主动脉瓣狭窄程度评估标准见表4-3-3。
表4-3-3 主动脉狭窄程度评估标准
（4）主动脉瓣反流
1）TEE检查内容：食管中段主动脉瓣长轴切面是最常用的定量主动脉瓣关闭不全严重程度的切面。彩色多普勒可显示左心室流出道内来自主动脉瓣并冲向左心室的湍流。中心性反流常提示主动脉根部扩张，而偏心性反流常提示瓣叶异常。在左心室长轴切面，冻结图像，可慢速逐帧显示反流束宽度最大的图像并测量反流束的深度及缩流颈宽度；或应用M型超声，使取样线垂直通过瓣下反流束，进行测量（图4-3-25）。在主动脉瓣短轴切面，测量反流束和左心室流出道截面积，可进行反流束宽度与左心室流出道宽度的比值的计算。
图4-3-25 彩色M型方法评估主动脉瓣反流
缩流颈即为反流束通过瓣膜反流口最狭窄的部分（图4-3-26）。在反流束刚通过瓣口平面进行测量。缩流颈< 3mm为轻度反流，缩流颈3~7mm为中度反流，缩流颈> 7mm为重度反流。
图4-3-26 主动脉瓣反流的缩流颈
舒张期主动脉内血流逆流是另一个能够早期判断主动脉瓣反流的指征。在食管上段水平主动脉弓长轴切面可以较好地显示逆流。使用脉冲多普勒监测胸降主动脉近端和主动脉弓内的全舒张期逆行血流是主动脉瓣关闭不全的敏感指标。管腔越远，在其内探查到反向血流信号说明主动脉瓣反流程度越重。
主动脉瓣反流程度评估见表4-3-4。
表4-3-4 主动脉瓣反流程度评价表
注：LVOT，左心室流出道。AI，主动脉瓣关闭不全。
2）注意事项：①利用二维成像、脉冲多普勒、连续多普勒和彩色多普勒定量评估狭窄和反流损害；②多普勒和心导管得出的压差存在偏差；③除瓣口大小外，心室收缩力和跨瓣血流量都会影响跨瓣血流速度；④主动脉瓣面积由描记面积法或连续方程式计算获得；⑤每项技术都有其局限性。
评分表见本章第一节表4-1-1。
TEE对二尖瓣及主动脉瓣评估的关键在于操作者对常规切面图像的了解并有实践经验。可采取模拟人体培训法：指导老师先应用幻灯片讲解TEE的标准切面，然后在模拟人体逐一演示标准切面，小组成员逐步建立解剖和超声影像的空间联系，并轮流在模拟人体进行模拟操作，讲师在旁进行讲解指导。课后对讲课相关内容以调查问卷的形式进行反馈。
TEE培训课程基于解剖与临床病理生理的变化，通过立体化、多样化教学，化繁为简，可使学员在短时间内熟练掌握TEE的切面基础及操作要点，理解TEE的内涵；然后以临床场景为载体，以临床思维为线进行深入浅出的梳理讲解，训练学员的应用能力及规范思维；引入实际临床病例，可生动地展示TEE在实际临床应用中实施的可行性与监测的准确性和连续性。
1.为更好地显示二尖瓣交界区，晶片角度应为
A.0°~30°
B.60°~90°
C.90°~120°
D.120°~150°
E.以上都不是
2.重度二尖瓣反流的患者，以下 不能 观察到的是
A.收缩期肺静脉血流反向
B.0.5cm 2 的反流口面积
C.缩流颈的宽度0.4cm
D.反流口面积与左心房面积之比大于50%
E.以上都不是
3.下列会导致压力半降时间出现 错误 的是
A.严重的主动脉反流
B.左心室顺应性降低
C.二尖瓣球囊扩张术后即刻
D.以上都是
E.以上都不是
4.术中使用TEE评价主动脉瓣反流时，能影响主动脉瓣反流程度的是
A.应用血管升压药
B.使用挥发性麻醉药
C.患者的血容量状况
D.以上都是
E.以上都不是
5.以下关于平面法评估主动脉瓣狭窄的描述 不正确 的是
A.食管中段主动脉瓣短轴切面较理想
B.平面法得到的面积与经导管估测的瓣膜面积相关性非常好
C.平面法测量瓣口面积依赖充足的心排血量
D.重度主动脉瓣钙化会影响平面法测量主动脉瓣面积的准确性
E.以上都是
答案： 1.B 2.C 3.D 4.D 5.C
（叶 治）
［1］大卫·L.莱希，格雷戈里·W.费舍尔.围术期经食道超声心动图学.于晖，王晟，宋海波，等译.北京：人民卫生出版社，2018.
［2］弗雷德里克·A.亨斯利，唐纳德·E.马丁，格伦·P.格雷夫利.实用心血管麻醉学.王锷，王晟，黄佳鹏，等译.北京：人民卫生出版社，2017.
［3］皮瑞诺，李维斯.经食道超声心动图实用技术.李治安，译.天津：天津科技翻译出版公司，2011.
［4］AKAISHI M, ASANUMA T, IZUMI C, et al. Guidelines for conducting transesophageal echocardiography (TEE): task force for guidelines for conducting TEE: November 15 2015. J Echocardiogr, 2016, 14 (2): 47-48.
［5］HYPERLINK A, SKUBAS N, AD N, et al. Guidelines for the use of transesophageal echocardiography to assist with surgical decision-making in the operating room: a surgery-based approach: from the American Society of Echocardiography in Collaboration with the Society of Cardiovascular Anesthesiologists and the Society of Thoracic Surgeons. J Am Soc Echocardiogr, 2020, 33 (6): 692-734.
［6］REEVES S T, FINLEY A C, SKUBAS N J, et al. Basic perioperative transesophageal echocardiography examination: a consensus statement of the American Society of Echocardiography and the Society of Cardiovascular Anesthesiologists. J Am Soc Echocardiogr, 2013, 26 (5): 443-456.
［7］ZAROFF J G, PICARD M H. Transesophageal echocardiographic (TEE) evaluation of the mitral and tricuspid valves. Cardiol Clin, 2000, 18 (4): 731-750.