专科技能培训教程：麻醉学与急危重症医学分册最新章节_郭曲练著

第二节
经食管心脏超声下血流动力学监测

一、概述

经食管超声心动图检查（TEE）血流动力学监测是通过经食管超声切面获取血流动力学参数进行循环功能评估的监测方法。随着TEE的临床应用与普及，已经发展成为围手术期实时监测血流动力学变化和及时发现术中危及生命状况的最佳诊断手段，熟练掌握TEE血流动力学监测将成为麻醉医生的基本技能。

二、经食管心脏超声下血流动力学监测操作规范流程

（一）适应证

1.心力衰竭、心肌梗死、急性肺水肿、急性肺栓塞、休克。

2.心搏和呼吸骤停、多器官功能衰竭。

3.心脏手术、大手术及危重患者围手术期监测。

（二）禁忌证

TEE监测无绝对禁忌证，临床中常见的相对禁忌证如下。

1.有如下病史，包括吞咽困难、吞咽痛、纵隔放疗、近期上消化道手术、近期上消化道出血、胸主动脉瘤、近期胸部创伤。

2.存在食管病变，如食管狭窄、食管肿瘤、食管憩室、食管静脉曲张、食管炎。

（三）操作前准备

1.患者准备

（1）为避免交叉感染，制订合理的消毒措施，根据消毒措施检查前完善乙型肝炎表面抗原（HBsAg）、抗丙型肝炎病毒（HCV）、抗人类免疫缺陷病毒（HIV）等相关检查。

（2）签署TEE知情同意书。

（3）如有活动性假牙应取出。禁食6小时、禁饮2小时以上。

2.物品（器械）准备

（1）TEE相关设备正常。

（2）监护设备、急救药品、麻醉药品准备妥当。

（3）口垫、耦合剂、超声探头保护套准备妥当。

3.操作者准备

（1）核对患者信息，包括姓名、性别、年龄、主诉。

（2）确认禁食、禁饮时间。

（3）询问患者既往有无高血压和心、肺、脑疾病等病史，有无服用抗血小板药物、抗凝药物如阿司匹林、氯吡格雷等情况及有无出凝血异常疾病病史。

（4）查看患者血常规、凝血功能、心电图及既往心脏超声结果。

（5）明确患者有无TEE禁忌证。

（6）确定患者已签署TEE知情同意书。

（四）操作步骤

1.进镜方法

（1）操作者用左手抬起患者下颌，右手持探头前端约20cm处，使探头略弯曲，与食管方向一致，插入口腔，沿舌背、咽后壁插入食管，探头通过食管入口后会有落空感，放置有困难者，可经可视喉镜引导下置入。

（2）探头插入食管后（距门齿15cm），观察食管上段、中段各切面图像。一般在距门齿40cm左右探头入胃腔，应适当顺时针旋转大转盘使探头前屈，观察经胃各切面图像。

2.多普勒血流动力学监测

（1）食管上段切面：

主肺动脉切面，连续波多普勒声束通过主肺动脉长轴，软件包计算时间-速度积分；测量主肺动脉直径，软件包计算有效主肺动脉横截面积、每搏量、心排血量。

（2）食管中段切面

1）左心室舒张功能：

①四腔心或左心室长轴平面，频谱多普勒取样容器放于二尖瓣瓣尖，测量E/A比值、E峰下降时间（DT）。频谱多普勒取样容积放于连接左心房的肺静脉口内约1cm处，获取肺静脉频谱多普勒波形；②二尖瓣组织多普勒成像，于四腔心平面，二尖瓣环左心室侧壁处放置取样容积，声束平行于左心室长轴运动方向。

2）右心室舒张功能：

于四腔心平面，采用M型超声取样线通过三尖瓣环右心室侧壁处测量三尖瓣瓣环垂直位移距离。

3）肺动脉压测量：

连续波多普勒取样线放于三尖瓣反流中心，方向与反流束一致，测量最大流速和跨瓣压。无肺动脉瓣狭窄时，肺动脉压等于跨瓣压加右心房压；肺动脉瓣狭窄时，肺动脉压等于此结果再减去肺动脉瓣跨瓣压。

4）右心房压（right atrial pressure，RAP）测定：

于下腔静脉（inferior vena cava，IVC）切面，测量IVC的直径和吸气塌陷率估测RAP（表4-2-1）。

表4-2-1　不同下腔静脉的直径和吸气塌陷率估测右心房压

5）左心房压：

于四腔心切面，在收缩期通过观察房间隔运动估测左心房压。正常房间隔舒张期弯向右心房，收缩期方向相反；房间隔收缩期呈曲折波形为左心房压低；收缩期向右心房弯曲形状不变为左心房压增高。

（3）经胃切面：

监测左心室每搏量、心排血量、收缩功能。

1）经胃左心室长轴和经胃深部左心室长轴获取左心室流出道或跨主动脉瓣的血流，使血流与采样线平行，可用于计算左心室流出道每搏量、心排血量。①频谱多普勒取样容积放在左心室流出道最靠近主动脉瓣处，软件包计算时间-速度积分；②于食管中段左心室长轴切面，监测左心室流出道直径，软件包计算左心室流出道面积、每搏量、心排血量。

2）计算跨主动脉瓣每搏量、心排血量。①经过主动脉瓣开口进行连续波多普勒测量，软件包计算时间-速度积分；②于食管中段主动脉瓣短轴切面，描记收缩期瓣口等边三角形面积，软件包计算有效主动脉瓣面积、每搏量、心排血量。

3）于经胃左心室短轴乳头肌平面，使M型超声取样线垂直于心室壁并避开乳头肌，计算左心室收缩功能和前负荷。测量收缩末期和舒张末期心内膜到心内膜边界距离和RR波时间，软件包计算心内缩短分数、左心室收缩/舒张末期容积、射血分数、每搏量、心排血量。

3.测量方法的选择

应根据患者的基础疾病采取正确的测量方法。

（1）无节段型室壁运动异常：

M型超声测左心容积、收缩功能。

（2）有节段型室壁运动异常：

双平面Simpson法，三维超声测量左心容积、收缩功能。

（3）二尖瓣反流：

采用左心室流出道测量值计算每搏量、心排血量。

（五）并发症及处理

1.消化道穿孔

由于操作经验不足，特别对消化道解剖结构不清楚，操作粗暴、不熟练或存在原发病变等出现穿孔。应操作轻柔，循腔进镜，注意深度。一旦发生穿孔，应立即中止检查，可行X线透视观察膈下是否存在游离气体以确诊，必要时先放胃管并请外科协助处理。

2.出血

多发生在有凝血功能障碍的患者，也可能因为操作不当引起损伤。应操作轻柔，操作前询问病史，有出血倾向或静脉曲张可疑者应尽量避免该检查。必要时输血及外科协助处理。

3.其他

可出现下颌关节脱臼、喉头痉挛、牙齿脱落等，还有因操作时间长，探头温度过高引起组织损伤。术前应仔细询问病史，操作前加深麻醉，动作轻柔，根据情况给予酌情处理。

（六）操作注意事项

1.在学习TEE操作前，需学习TEE的相关理论，包括TEE操作的适应证、禁忌证；熟悉心血管及相关脏器的解剖结构，掌握常见心脏疾病及相关疾病的超声表现及处理原则，轻柔操作，避免暴力进镜。

2.操作过程中，在食管中进镜时不应弯曲探头，保持探头锁开放，常规放置保护套和口垫。

3.检查后注意观察有无口腔、咽喉损伤、出血情况。

（七）相关知识

目前临床应用的TEE探头主要有3种类型。

1.普通探头

探头进入深度可以通过入口刻度进行调控；通过左右旋转探头可以控制声束的方向；调整手柄大转盘可前屈或后倾探头；调整手柄小转盘可左右侧向弯曲探头；手柄按键可以调节电子晶体扫查角度。

2.儿童探头

用于对体重5~25kg的小儿患者检查。体重5kg以下者使用新生儿探头。

三、经食管心脏超声操作规范评分表

经食管心脏超声操作规范评分表见表4-2-2。

表4-2-2　经食管心脏超声操作规范评分表

四、常见操作错误及分析

1.操作者探头放置失败，操作技术欠熟练，操作粗暴。

2.由于操作者获取监测指标平面、方法欠准确，TEE后不能及时判断血流动力学情况。

五、目前常用训练方法简介

目前TEE训练常用的训练模型有模拟人训练模型。模型包括TEE探头、模拟人、探头切面学习软件。可对该模型进行操作定位，查看心脏各个切面情况及包括冠心病、常见先天性心脏病等病变的超声切面。优点是可相对真实地进行训练，触觉反馈、立体感觉与真实操作相近；不足是操作变化相对较少，适合流程和基本操作手法的训练。

六、相关知识测试题

1.患者，女，40岁。因“呕血1周”就诊。既往有心脏病史，具体用药不详。下一步处理 不恰当 的是

A.告知TEE风险，患者签署知情同意书后完善检查

B.心电图检查

C.测量血压

D.血常规检查

E.凝血常规检查

2.患者，男，20岁。准备行先天性心脏病房间隔缺损封堵术。以下最必要的检查是

A.心电图检查

B.大便隐血检查

C.告知TEE风险，患者签署知情同意书后围手术期TEE检查

D.血常规检查

E.测量血压

3.患者，43岁。风湿性心脏病手术麻醉。心脏手术前TEE探头放置后出现心率加快，血压升高。以下处理最有效的是

A.降血压

B.吸氧

C.加深麻醉

D.补充液体

E.给予降心率

4.测定每搏量和心排血量的方法 不恰当 的是

A.经左心室流出道

B.经主动脉瓣

C.经双平面法

D.经三尖瓣

E.经主肺动脉

5.食管超声探头在食管中 不可以 进行的操作是

A.探头前屈

B.探头后撤

C.探头左转

D.探头前进

E.探头晶片角度改变

答案： 1.A　2.C　3.C　4.D　5.A

（潘韫丹）

第二节 经食管心脏超声下血流动力学监测