下载掌阅APP，畅读海量书库
立即打开
目前，麻醉学科已经开始向围手术期医学转型。经食管超声心动图检查（transesophageal echocardiography，TEE）已经成为麻醉医生尤其是心血管专科麻醉医生在围手术期监测心血管系统的结构和功能不可或缺的手段。我国早在1998年在《国外医学·麻醉学与复苏分册》中发表的“围术期食管超声心动图应用指南”，提出TEE在心脏手术、非心脏手术、手术室外的麻醉及重症监护病房（ICU）患者都有非常好的应用价值。中华医师协会麻醉学分会在2014年发布了“围手术期经食管超声心动图监测操作的专家共识”，阐述了如何采集并使用TEE图像来解决临床问题，并系统地提出了20个标准切面及6个基本切面的具体采集方法和临床意义。综合2020版中国及美国发布的所有围手术期超声培训指南和专家共识的意见，有11个重要切面基本可以满足临床的需求。
在可能改变处理方案时，评估心脏或主动脉的结构和功能，或在经胸心脏超声诊断不清时进一步进行确诊检查。
（1）精确评估与经胸心脏超声探头距离更远的结构，如左心耳及主动脉全程。
（2）评估人工心脏瓣膜。
（3）评估自体和人工瓣膜旁脓肿。
（4）正在进行机械通气。
（5）胸壁受伤。
（6）患者个人原因导致TTE图像质量不好。
（7）不能左侧卧位。
（8）围手术期所有心脏的开放手术（如瓣膜）和胸主动脉手术。
（9）某些冠状动脉脉搭桥手术。
（10）非心脏手术的患者有心血管疾病或怀疑有心血管疾病且对预后有影响。
（11）引导经导管手术的操作。引导一些导管相关的心内操作如房间隔缺损封堵、室间隔缺损封堵、卵圆孔未闭封堵、左心耳封堵及经导管瓣膜手术。
（12）危重病患者，使用TTE后，诊断仍不清楚，但使用TEE可能改变患者的诊疗措施。
TEE无绝对禁忌证，临床中常见的相对禁忌证如下。
（1）有某些病史，如吞咽困难、吞咽痛、纵隔放疗、近期上消化道手术、近期上消化道出血、胸主动脉瘤、近期胸部创伤。
（2）某些食管病变，如食管狭窄、食管肿瘤、食管憩室、食管静脉曲张、食管炎。
（1）行TEE的患者可以分为三类：①清醒患者（无论住院或门诊）；②ICU已经接受机械通气的患者；③手术室麻醉患者。多数行TEE检查的患者均需在适度镇静下进行，第二类和第三类患者往往已经是镇静状态，而第一类清醒患者一般需要进行中等程度的镇静，以达到保留自主呼吸、不需气道支持的情况下能对言语或触觉刺激有反应。
（2）患者在行TEE前至少需要禁食和牛奶等非清饮料6小时，禁饮任何液体3小时；若患者有胃肠道排空延迟或其他误吸风险增高的情况，则禁食、禁饮的时间需要适当延长或给予一些药物如甲氧氯普胺等，最大限度地排空胃内容物，以降低误吸的风险。
（3）为了评估心内分流，患者往往需要在其左上臂留置一个20G静脉留置针，以利于使用超声造影剂。
（1）检查室的空间要大，需要配备检查床、监护仪、TEE设备，另外还需配备氧源和抽吸设备。
（2）备用气道支持设备，如气管导管、喉镜等；准备抢救车和抢救药品。
（3）患者需要镇静时，准备好镇静药物和监测设备。
（4）TEE探头、耦合剂、口塞、探头保护套、无菌手套等操作必须物品。
（1）详细回顾患者病史，评估其是否存在TEE的禁忌及镇静的风险。
（2）对于美国麻醉医师学会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级大于3级的患者，在行TEE时要进行标准监测。
（3）了解患者是否有过敏史或长期服用药物或酒精等相关病史。
（4）对患者进行气道评估。
（5）确认操作环境、各类相关的仪器设备均正常，镇静药物和相关拮抗药物准备妥当。
（6）确认患者已经签署知情同意书。
镇静前在患者口咽部给予足够的表面麻醉，并且放置口塞。患者取左侧卧位，检查者面向患者，站于其左侧；再次确认探头是否有损坏及其功能是否完好，确认探头处于未锁定的位置；对患者进行适度镇静后，检查者将探头略微前屈，置入患者咽后壁，此时要求患者吞咽，并且在其吞咽时保持探头前进过程中处于中线位置，而不是进入梨状窝；口塞置入后，可以将两个手指进入口腔帮助探头处于中线位置，并且在探头进入后压住舌体以降低阻力。
少部分患者在适度镇静后仍不能耐受探头置入，此时需要加深镇静程度，而在此过程中可能导致患者血流动力学不稳定，或患者既往存在探头置入困难的病史，此时需要麻醉医生的支持，可以考虑于麻醉后恢复室或ICU进行该操作。
手术室内患者的体位一般为仰卧位，因此检查者站于患者头端，将探头前倾后置入。探头置入前可以不用口塞，因为口塞会使舌体后移，并增加探头前进的阻力。检查者需要将患者下颌向前、向头端提起，使其口张开，舌体前移，此时轻柔地置入探头。当置入探头遇到阻力时，可使用喉镜来暴露，或请助手双手操作帮助抬起下颌，或将手指伸进口腔确定探头是否进入梨状窝。
ICU内已经气管插管接受呼吸机支持的患者镇静深度不一，置入探头前需要额外给予镇静药。表面麻醉可能适合此类患者。对此类患者的探头置入方法与清醒患者不同，要特别注意避免气管导管移位。头部的活动过多容易导致气管导管移位，口塞仍需要常规置入，因为并非常规使用肌松药物。具体置入方式见上文“手术室内全身麻醉气管插管下患者的探头置入”。
检查者都要求有超声系统的知识及优化图像的能力，当探头进入食管或胃部时，需根据显示屏的图像来判断探头的位置并调整图像。
一般是最容易获取的一个切面，即将食管超声探头经食管置入30~35cm，即位于左心房的正后方。该切面能观察到的结构包括右心房、房间隔、左心房、二尖瓣、三尖瓣、左心室、右心室和室间隔。在该切面上可以观察到二尖瓣的前瓣和后瓣、三尖瓣隔瓣及后瓣靠近右心室游离壁的部分。通过该切面可以评估腔室的大小和功能、二尖瓣和三尖瓣功能、左心室整体功能、右心室收缩功能及左心室节段性运动功能。如果加上彩色多普勒，将尼奎斯极限设为50~60cm/s，通过观察跨二尖瓣和三尖瓣的血流可以进一步判断瓣膜的病理情况（如反流或狭窄），同样亦可以判断有无异常的分流（如室间隔缺损）。
在食管中段四腔心切面的基础上，将探头的角度调整为80°~100°直到右心室图像完全从四腔心的切面消失，只留下左心房和左心室的图像，则为左心室两腔心切面。在左心室两腔心切面可以观察到的结构包括左心房、二尖瓣、左心室、左心耳。通过该切面可以评估左心室整体和局部功能、二尖瓣功能、左心室前壁和下壁功能。同样在彩色多普勒下，将尼奎斯极限设为50~60cm/s可以观察二尖瓣的病变情况。
图4-1-1 经食管中段四腔心切面
在经食管中段两腔心切面基础上，将探头角度继续调整为120°~160°，直到左心室流出道和主动脉进入切面。可以观察到的结构包括左心房、二尖瓣、左心室、左心室流出道、主动脉瓣及升主动脉的近段。通过该切面可以评估心室腔大小和功能、二尖瓣和主动脉瓣功能、左心室流出道的病理及左心室局部收缩功能。彩色多普勒可观察二尖瓣、左心室流出道及主动脉瓣的病理类型（狭窄和/或反流）。
图4-1-2 经食管超声中段两腔心切面
图4-1-3 经食管中段长轴切面
在经食管中段长轴切面的基础上后退探头，可以找到升主动脉长轴切面。在升主动脉后方右肺动脉与食管毗邻。通过该切面可以观察近端主动脉的夹层等情况。
图4-1-4 经食管中段升主动脉长轴切面
在经食管中段升主动脉长轴切面的基础上，将探头角度调小为20°~40°，可以观察到肺动脉的分叉及升主动脉的短轴切面。该切面可以观察到升主动脉短轴、上腔静脉、肺动脉瓣、肺动脉主干。一般在该切面可观察到近端肺动脉栓塞。
图4-1-5 经食管中段升主动脉短轴切面
在经食管中段升主动脉短轴切面的基础上，将探头继续向前推进可获得经食管中段主动脉短轴切面。在该切面可观察到正常主动脉瓣的三个瓣叶，包括无冠瓣、左冠瓣、右冠瓣。毗邻房间隔的瓣叶是无冠瓣。彩色多普勒可以观察主动脉瓣反流的情况。
图4-1-6 经食管中段主动脉短轴切面
在经食管中段主动脉短轴切面的基础上，探头继续前进，并且逆时针方向旋转，使三尖瓣位于切面中心，角度也调大至60°左右，直到出现右心室流出道和肺动脉的影像，即获得经食管中段右心室流入流出道切面。在该切面可观察的结构包括左心房、右心房、三尖瓣、右心室、肺动脉瓣及近端肺动脉。切面的左侧可见右心室的游离壁，右侧可见右心室流出道。通过该切面可以评估右心室大小和功能及三尖瓣和肺动脉瓣功能。彩色多普勒用于观察跨三尖瓣和肺动脉瓣的流速及反流情况，以间接评估三尖瓣的狭窄或反流程度。
图4-1-7 经食管中段右心室流出道切面
在经食管中段右心室流入流出道切面的基础上，将探头的角度调大至90°~110°，将探头顺时针旋转则可获得经食管中段双心房上下腔切面。在该切面上可以很好地观察上腔静脉进入右心房的导管或起搏导线。在该切面观察到的结构包括左心房、右心房、右心耳及房间隔。使用彩色多普勒观察房间隔缺损的血流时须调低尼奎斯极限。
图4-1-8 经食管中段双心房上下腔切面
在经食管中段四腔心切面的基础上，探头前进进入胃，然后前屈探头使之与胃壁紧贴，但角度仍为0°。首先将探头的深度调整到后内侧乳头肌进入切面的上方，如果看到腱索提示探头还需要前进，如果未观察到乳头肌则需要将探头后退；一旦找到后内侧乳头肌，则要通过合适的探头前屈来确定前外侧乳头肌。如果发现二尖瓣的腱索，则提示探头已经前屈太多，需要调整，如果未发现任何乳头肌，则提示探头还需要继续前屈。该切面非常重要，尤其在血流动力学不稳定的情况下，可以评估左心室容量、收缩功能及局部室壁运动。该切面也是唯一能同时观察左前降支、左侧回旋支及右冠动脉运动情况的切面。在该切面上观察到新出现的室壁运动障碍提示相应节段的心肌缺血。通过该切面也可很好地观察心包积液情况。
图4-1-9 经胃左心室短轴切面
因为纵隔内主动脉在食管附近，所以胸段降主动脉的切面容易获取。只需要在经食管中段四腔心切面的基础上将探头向左旋转，即可获得降主动脉短轴切面（图4-1-10）。此时将探头的角度增加到90°左右，即可获得降主动脉长轴切面（图4-1-11）。此时将图像的深度调小，使降主动脉的图像变大，并且将聚焦调到近场，可进一步优化图像。通过该切面可以用于评估主动脉直径、主动脉粥样硬化及主动脉夹层。在该切面的基础上，旋转探头可以观察患者是否存在双侧胸腔积液。
图4-1-10 降主动脉短轴切面
图4-1-11 降主动脉长轴切面
诊断性TEE的操作并发症和围手术期TEE的操作并发症略有不同，其总体并发症的发生率分别为0.18%~2.8%、0.2%。并发症包括大出血、食管穿孔、心力衰竭、心律失常、误入气管、气管插管导管移位、喉痉挛、支气管痉挛、吞咽困难、小的咽喉部出血、咽痛、嘴唇和牙齿受伤。
避免并发症的方法：①严格把握适应证，有操作风险的患者要注意权衡利弊；②探头前进遇到阻力的时候一定要避免使用暴力。
（1）操作前操作者要对整个操作流程及超声基础、经食管超声基础都有全面的了解，并且进行一定程度的操作培训。
（2）操作前要注意再次核对患者的信息，确保已经签署检查知情同意书及无检查的绝对禁忌证。
（3）操作时确保探头处于非锁定的状态，在遇到较大阻力时，切忌暴力操作，应及时调整，必要时放弃操作。
（4）操作时要注意切面规范，按照一定顺序，不要遗漏。
TEE探头运动方式有前进和后退、左转和右转、前屈和后伸，还可调角度。
探头向前进入食管或胃称为前进，反之为后退。
可以手动将探头左转或右转至患者的左侧或右侧；或转动探头上的小罗盘，顺时针旋转探头转向右，逆时针旋转探头转向左，称为左转和右转。
顺时针转动探头上的大罗盘，探头向前屈曲，称为前屈；逆时针旋转探头上的大罗盘，探头后伸，称为后伸。
直接操作探头上的按钮将角度调节至0°~180°的任何一个角度。
围手术期全身麻醉下经食管心脏超声操作规范评分表见表4-1-1。
表4-1-1 围手术期全身麻醉下经食管心脏超声操作规范评分表
围手术期TEE的规范化培训在我国急需开展，2006年美国超声心动图学会（American Society of Echocardiography，ASE）/美国心血管麻醉医师协会（American Association of Cardiovascular Anesthesiologists，SCA）指南明确了初级、高级的要求。目前的训练主要为开展模拟器结合理论培训，采用上课和模拟器实际操作的方法可使学员完成围手术期心脏超声的初级培训。
TEE的培训主要通过模型进行训练，目前已经有商业化的模拟人训练系统进行实际操作。
加拿大多伦多总医院麻醉科开发的可视食管超声标准切面系统可以随意改变角度进行TEE标准切面的观察和理解，可以提供很好的教学。
2002年ASE/SCA关于围手术期超声培训的指南中说明，要达到基础的围手术期超声心动图的培训，需要完成50例围手术期TEE检查，至少完成20小时的继续教育。
注意耦合剂的正确使用，并且要适当调整探头和超声机的参数。
按照一定的操作顺序，规范且完整地采集所有图像，以免漏诊、误诊。
1.食管超声探头上的角度调节的范围是
A.0°~90°
B.0°~180°
C.0°~270°
D.0°~360°
E.9°~180°
2.在经食管中段左心室长轴切面上可以观察到的结构中 除外
A.二尖瓣
B.左心房
C.左心室
D.三尖瓣
E.主动脉瓣
3.用于观察卵圆孔未闭的最佳切面是
A.经食管中段左心室长轴切面
B.经食管中段四腔心切面
C.经食管中段双心房上下腔切面
D.经胃左心室短轴切面
E.经食管中段两腔心切面
4.能够最有效地发现肺动脉栓塞的切面是
A.经食管中段主动脉瓣短轴
B.经食管中段双心房上下腔切面
C.经食管中段右心室流入流出道切面
D.经食管中段升主动脉短轴切面
E.经胃左心室短轴切面
5.经食管中段的右心室流入流出道所需要探头的角度约为
A.20°
B.50°
C.150°
D.110°
E.90°
答案： 1.B 2.D 3.C 4.D 5.B
（张 重）
［1］经食管超声心动图临床应用中国专家共识专家组.经食管超声心动图临床应用中国专家共识.中国循环杂志，2018, 33 (1): 11-23.
［2］经食道超声心动图临床应用的中国专家共识专家组.中国经食道超声心动图探头清洗消毒指南.中国循环杂志，2020, 35 (5): 419-426.
［3］王晟，王锷，余海，等.麻醉医生接受规范化围手术期经食管超声心动图培训势在必行.麻醉安全与质控，2017，1 (3): 117-119.
［4］尹万红，王小亭，刘大为，等.中国重症经食管超声临床应用专家共识.中华内科杂志，2019，58 (12):869-882.
［5］BÉÏQUE F, ALI M, HYNES M, et al. Canadian guidelines for training in adult perioperative transesophageal echocardiography. Recommendations of the Cardiovascular Section of the Canadian Anesthesiologists’Society and the Canadian Society of Echocardiography. Can J Anaesth, 2006, 53 (10):1044-1060.
［6］NICOARA A, SKUBAS N, AD N, et al. Guidelines for the use of transesophageal echocardiography to assist with surgical decision-making in the operating room: a surgery-based approach: from the american society of echocardiography in collaboration with the Society of Cardiovascular Anesthesiologists and the Society of Thoracic Surgeons. J Am Soc Echocardiogr, 2020, 33 (6): 692-734.
［7］REEVES S T, FINLEY A C, SKUBAS N J, et al. Council on Perioperative Echocardiography of the American Society of E and the Society of Cardiovascular A. Special article: basic perioperative transesophageal echocardiography examination: a consensus statement of the American Society of Echocardiography and the Society of Cardiovascular Anesthesiologists. Anesth Analg, 2013, 117 (3): 543-558.