第三节
超声引导下中心静脉置管术

一、概述

超声引导下中心静脉置管是在超声可视化引导下完成中心静脉穿刺置管。中心静脉置管是急危重症患者维持血流动力学稳定和高级血流动力学监测的常用方法之一，不仅能连续动态地进行高级有创血流动力学监护，也能用于急危重症患者输注微量的血管活性药物及一些刺激性药物，从而获得血流动力学监测的相关指标并维持患者的血流动力学稳定。传统的盲法中心静脉置管依赖解剖标志进行定位，但该方法无法有效应对解剖变异、深静脉血栓等复杂临床情况，容易造成各种并发症。采用超声引导下中心静脉置管可以大大提高操作的安全性、缩短操作时间、减轻患者痛苦。该方法可帮助临床医生规范使用床旁超声技术进行中心静脉穿刺置管，提高穿刺成功率，减少并发症的发生。因超声引导下中心静脉置管具有较好的安全性，成功率较高，且随着床旁超声的普及，使该技术在临床的应用越来越广泛。

二、超声引导下中心静脉置管术操作规范流程

（一）适应证

1.血流动力学不稳定，需要行高级血流动力学监测，如监测中心静脉压（central venous pressure，CVP）、中心静脉血氧饱和度（systemic central venous oxygen saturation，ScvO ₂ ）、二氧化碳分压差（CO ₂ gap）。

2.血流动力学不稳定，需要使用调节血管活性药物（升压药物）或血管刺激性药物。

3.传统盲法中心静脉穿刺可能有困难的患者，如肥胖、水肿、创伤、瘢痕、血管变异等。

（二）禁忌证

1.绝对禁忌证

（1）穿刺部位皮肤或软组织创伤、瘢痕、感染、敷料覆盖。

（2）严重的外周血管疾病（如静脉血栓等）。

2.相对禁忌证

严重的凝血功能异常。

（三）操作前准备

1.患者准备

（1）为避免职业暴露，制订合理的消毒措施。根据消毒措施，检查前完善乙型肝炎表面抗原（hepatitis B surface antigen，HbsAg）、抗丙型肝炎病毒（hepatitis C，HCV）、抗人类免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）等相关检查。

（2）患者或家属知情同意，并签署知情同意书。

（3）对于清醒患者，检查前应向患者做好解释工作，消除患者的恐惧感并取得配合穿刺体位。

（4）对于害怕疼痛的患者，穿刺前使用1%利多卡因进行局部麻醉。

2.物品（器械）准备

（1）超声机运转正常，必须配备评估血管的超声线阵探头，对于特别肥胖的患者，股静脉置管需要配备凸阵探头，同时备好超声探头无菌保护套、超声探头消毒液、耦合剂。

（2）备好中心静脉穿刺包，包括穿刺针、导丝、扩皮器、缝针、缝线、刀片和稀释的肝素盐水。

（3）备好局部麻醉药（1%利多卡因）及注射器。

（4）常规无菌操作物品，包括无菌手套、口罩、帽子、纱布、无菌手术衣、无菌巾、消毒皮肤的物品（棉签和络合碘）。

（5）准备用于固定导管的无菌贴膜。

（6）需要监测CVP时准备压力袋、压力传感器及相匹配的监护仪。

3.操作者准备

（1）核对患者信息，包括姓名、性别、年龄、主诉。

（2）询问患者既往有无高血压和心、肺、脑疾病等病史，有无服用抗血小板药物、抗凝药物（如阿司匹林、氯吡格雷）等情况及有无出凝血异常疾病病史。

（3）查看患者血常规、凝血功能、心电图及既往检查结果。

（4）明确患者有无超声引导下中心静脉置管的禁忌证。

（5）接触患者前应洗手、戴口罩和帽子，调整患者的穿刺体位，戴无菌手套、穿无菌衣。

（四）操作步骤

1.确认穿刺部位解剖、定位静脉

根据临床监测的需求及患者自身情况选择穿刺的血管，如颈内静脉、锁骨下静脉或股静脉。然后确认动静脉及附近解剖结构，明确是否有解剖变异，分别进行短轴、长轴扫查，无菌贴膜覆盖穿刺部位。

2.确认静脉通畅

按压探头排除血栓，通过彩色多普勒及多普勒血流测定确定静脉通畅并定量评估血流速度。

3.实时超声引导穿刺静脉

于无菌条件下，使用平面内或平面外穿刺技术，进针过程中实时确定针尖位置，观察刺入静脉。

4.确认穿刺针在静脉内

在进入导丝之前确定针尖在静脉中间位置。

5.确认导丝在静脉内

通过长轴、短轴扫查确定导丝在位。

6.确认导管在静脉内

通过长轴、短轴扫查确定静脉内的中心静脉导管在位。

（五）并发症及处理

1.穿刺损伤

可导致气胸、血胸、穿刺部位血肿、穿刺失败。需要进行超声实时引导穿刺置管而不是超声定位置管减少穿刺损伤。如误伤动脉则需要更长时间的压迫止血。如穿刺部位出现血肿应再次在近心端重新确定穿刺点或换至其他穿刺部位。

2.血栓形成

由于中心静脉置管时间较长导致置管部位血栓形成或肺栓塞等。每次使用导管后需要及时用肝素盐水封管，尽量缩短置管时间，如需长期留置导管可以更换置管部位。

3.感染

导管相关性血流感染是血管导管放置的常见并发症。严格按照血管导管相关性血流感染规范，进行预防和处置，条件允许时尽早拔除导管。

（六）操作注意事项

1.在学习超声引导下中心静脉置管的操作前，需学习中心静脉置管、血流动力学监测和超声机使用的相关理论知识，包括超声机的原理、操作方法和图像的识别，熟悉血管的解剖结构及变异，掌握血管穿刺的方法和血流动力学监测的适应证、禁忌证及适用疾病等。

2.由于该操作属于有创操作，操作过程中需严格遵循无菌操作原则。

3.在穿刺过程中，动作应轻柔，尽量避免反复穿刺导致的并发症。

（七）相关知识

目前临床上常用的超声机探头主要有以下几种类型，其对应的频率和检查部位均不同。探头频率越高，分辨率越高，穿透力越低，反之亦然。

1.凸阵探头

频率3.5MHz左右，主要用于腹腔脏器和肺部检查。

2.线阵探头

频率3.5MHz左右，主要用于血管和浅表小器官检查。

3.相控阵探头

频率3.0MHz左右，主要用于心脏检查。

4.腔内探头

频率6.5MHz左右，主要用于宫腔内检查。

5.高频线阵探头

频率7.5MHz左右，主要用于血管检查。

6.三维探头

频率3.5MH左右，主要用于心脏和胎儿检查。

三、超声引导下中心静脉置管术操作规范评分表

超声引导下中心静脉置管术操作规范评分表见表3-3-1。

四、常见操作错误及分析

1.不能区分超声显示的动静脉

由于没有熟练掌握超声的基本原理，或对血管解剖知识不熟悉。

2.穿刺针针尖位置判断

平面外置管时由于只能看到穿刺针的一个横断面，不能看到穿刺针的全长，且针尖与针体在超声上的显影一致，所以平面外置管时，不容易判断针尖的位置。

五、目前常用训练方法简介

超声引导下中心静脉置管术一般采用模型训练。穿刺插管模型采用高分子材料制成，肤质仿真度高；解剖结构精确，有明显的体表标志，包括胸骨上切迹、胸锁乳突肌、锁骨、右侧肋骨；具有逼真的血管结构，主要包括颈内静脉及锁骨下静脉等；可进行中心静脉插管、锁骨下静脉穿刺、颈内静脉穿刺，进针有明显的落空感；可进行心脏漂浮导管的插管练习；可反复进行练习；皮肤和静脉血管可更换。

六、相关知识测试题

1.中心静脉置管 不可以 进行的高级血流动力学监测是

A.中心静脉压

B.中心静脉血氧饱和度

C.中心静脉二氧化碳

D.右心房压

E.肺动脉

2.患者，女，56岁，体重100kg。因“外伤后休克”入院，为维持血压需要输注大剂量血管活性药物，并且需要行血流动力学监测。最合适的置管方式是

A.超声引导下颈内静脉置管

B.超声引导下股静脉置管

C.盲法颈内静脉置管

D.盲法锁骨下静脉置管

E.盲法股静脉置管

3.与盲法穿刺相比，超声引导下中心静脉置管的优点 不包括

A.反复穿刺

B.并发症少

C.可视化

D.安全性高

E.成功率高

4.超声引导下中心静脉置管的绝对禁忌证 不包括

A.穿刺部位感染

B.穿刺部位血栓

C.家属拒绝

D.凝血功能障碍

E.穿刺部位创伤

5.超声引导下中心静脉置管的并发症 不包括

A.误穿动脉

B.穿刺失败

C.反复穿刺

D.血栓形成

E.穿刺部位感染

答案： 1.E　2.A　3.A　4.E　5.C

（艾美林）

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［1］洪娟，冯夏冰，郑洁芸.超声引导下经外周静脉置入中心静脉导管的研究.吉林医学，2015，36 (18):4205-4206.

［2］李铁刚，王娜娜，赵敏.急诊床旁超声引导下中心静脉置管可行性研究.中华危重病急救医学，2015,27 (9): 724-728.

［3］庞晓磊.超声引导下中心静脉穿刺置管的应用效果观察.河南医学研究，2018, 27 (12): 2255-2256.

［4］周跃，郭曲，孙卫健，等.超声引导下中心静脉置管术的临床应用.临床超声医学杂志，2012，14 (4):286-287. tUnIwppB2+QPnzWZTjeQKxYJA1OHump3cB7d6vByQomDe1hgfpEVqIKBwy9v4pLI