第二节
脉搏指示剂连续心排血量测定

一、概述

脉搏指示剂连续心排血量（pulse indicator continous cadiac output，PICCO）测定是经肺温度稀释心排血量测定和脉搏轮廓连续心排血量联合应用技术，PICCO技术在热稀释测量的同时，分析动脉脉搏轮廓并计算出主动脉顺应性。根据校正动脉脉搏轮廓公式，计算个体化的每搏量（SV）、连续心排血量（continuous cardiac output，CCO）和每搏量变异（stroke volume variation，SVV），以达到多数据联合应用监测血流动力学变化的目的。

二、脉搏指示剂连续心排血量测定操作规范流程

（一）适应证

1.指导容量管理。

2.休克的鉴别诊断与指导治疗。

（二）禁忌证

1.肝素过敏。

2.局部穿刺位置感染。

（三）操作前准备

1.签署知情同意书。

2.术前镇静、镇痛。

3.置管用品及PICCO测定准备。

4.测压装置准备。

5.穿刺部位血管评估。

（四）操作步骤

1.无菌操作（洗手，戴口罩、帽子、手套）。

2.术区消毒铺巾。

3.再次确认手术部位。

4.局部麻醉和穿刺。

5.置入导丝，扩张皮肤和皮下。

6.沿导丝置入PICCO导管。

7.连接测压及测温器，明确管路位置。

8.监测血流动力学。

9.完善医嘱及病历。

（五）操作注意事项

早期并发症与插管置入直接相关，包括导引钢丝打折、血管撕裂、导丝不能到达正确位置、血管内膜剥脱、血管穿孔等。应在穿刺前详细评估血管，并在超声引导下进行穿刺置管。

由于胸腔内血容量（intrathoracic blood volume，ITBV）等参数测定依赖单一温度稀释技术获得，其准确性易受外源性液体、注射不当、心内分流、温度额外丢失、体温变化过大、非规范的注射部位、主动脉瓣关闭不全、心脏压塞等因素不同程度的影响。

在对左心室功能减退伴有中度容量不足的患者补充液体时，发现ITBV和全心舒张末期容积（global end-dilution volume，GEDV）不如肺动脉阻塞压（pulmonary artery obstruction pressure，PAOP）、中心静脉压（central venous pressure，CVP）敏感，其机制可能与左心室功能减退患者心腔多有扩大和顺应性降低、腔径变化不如压力变化明显有关，因此仍应注重对充盈压监测。

（六）相关知识

1.心排血量/心脏指数（CO/CI）

注射一次冰水就可以显示两者的精确数值；以后仅需每6~8小时校正一次就可以连续显示。有资料介绍其变异度只有3.58%。

2.胸腔内血容量（ITBV）

由指示剂稀释CO测定中左/右心腔舒张末期容量和肺血容量组成，即注入点到探测点之间心、肺血管腔内的血容量。大量研究证明，ITBV是一项比PAOP、RVEDP和CVP更好的心脏前负荷指标。

计算单一冷指示剂胸腔内血容量（ITBVST）的函数公式： ITBVST = a ×（ ITTV - PTV ）+ b ，其中 a 和 b 是从温度-染料双指示剂（TD）测定单一冷指示剂血管外肺水（EVLWTD）和 ITTV - PTV 的线性回归分析中推导出来的系数。2000年，Sakka提出的修正系数： ITBVST =1.06× ITBVTD -124.3（ml）。

3.心脏舒张末总容积量（global end diastolic volume，GEDV）

该参数可较准确地反映心脏前负荷，可以不受呼吸和心脏功能的影响。

4.血管外肺水（extravascular lung water，EVLW）

是指分布于肺血管外的液体，该液体由血管滤出进入组织间隙的量由肺毛细血管内静水压、肺间质静水压、肺毛细血管内胶体渗透压和肺间质胶体渗透压所决定，是目前监测肺水肿较好的量化指标。

任何原因引起的肺毛细血管滤出过多或液体排出受阻都会使EVLW增加，导致肺水肿，超过正常2倍的EVLW就会影响气体弥散和肺功能，出现肺水肿的症状与体征。

计算EVLWST的函数公式： EVLWST = ITTV - ITBVST 。2000年Sakka等提出的修正系数： EVLWST =0.83× EVLWTD +133.9（ml）或（1.6ml/kg）（ EVLWI > 7ml/kg作为肺水肿阈值的敏感度为86%）。

临床可用的肺血管通透性指标是肺水同胸腔内血容量之比（EVLW/ITBV），正常比值是0.25，肺血管严重损伤比值可高达1.5。

5.每搏量变异（SVV）

SVV是由正压通气引起左心室搏出量发生的周期性改变，可用来判断容量反应性。

SVV的测定除要求呼吸机控制通气外，还易受潮气量及心肌收缩力的影响，对呼吸机控制通气的患者，SVV比CVP、GEDI等静态指标更能反映容量反应性。因为心排血量与前负荷之间不是线性关系，因此准确判断扩容后心排血量能否增加至关重要。通过监测SVV而不是通过容量负荷试验，就可评估容量负荷，对心功能或肾功能不全的患者尤为重要。

SVV是指在机械通气期间，最大SV（SV _max ）与最小SV（SV _min ）的差值与SV平均值（SV _mean ）相比获得，计算公式： SVV =（ SV _max - SV _min ）/ SV _mean ×100%，其中 SV _mean =（ SV _max + SV _min ）/2。SVV来自心脏和肺的相互作用，正压通气过程中随胸腔内压力升高或降低的周期性变化，左心室SV也发生相应的周期性改变。机械通气期间，吸气相时胸膜腔压力增加，从而使静脉回流减少，右心房和右心室前负荷降低，继而右心室SV减少。通过肺循环传递这一效应，左心室的SV在吸气相达到峰值，而在呼气相降至最低。当血容量不足（左心室前负荷低）时，左心室处于Frank-starling曲线的上升段，由机械通气导致的SV变化比血容量正常时更为显著。根据此原理，还可以监测收缩压力变异（systolic pressure variation，SPV）和脉搏压力变异（pulse pressure variation，PPV）等指标，后两者也具有与SVV相似的临床意义。

SVV的局限性：①SVV不能用于有自主呼吸及心律失常的患者；②受机械通气的影响，因此设定不同的潮气量会影响SVV的阈值，当潮气量< 8ml/kg时，不能作为预测液体治疗效果的指标；③若是患者有肺源性心脏病，尚不能解释SVV的意义；④不同的监测系统进行动脉波形计算方法不同，得出的SVV不同。因此，不能仅仅依靠SVV预测液体治疗的效果，还要根据患者的病情及其他血流动力学参数作出综合判断。目前，尚无大规模的临床研究报道以SVV为指导进行液体治疗与患者预后的关系，有待针对SVV进行更加深入的研究，以更加有效地指导临床。

6.全心射血分数/心功能指数

全心射血分数（GEF）主要依靠左、右心室的收缩力来决定并用于判断左、右心室的功能失常。GEF来源于在全心舒张末期容量（GEDV）四个每搏输出量的比率。心功能指数（CFI）代表心排血量与GEDV的比率。

7.dPmx

dPmx是ΔP/Δtmax的缩写。该参数表明在收缩期左心室压力上升的速度，是左心室收缩力的近似值。除CFI，dPmx也可以用于指导正性肌力和血管活性药物的临床应用。

三、脉搏指示剂连续心排血量测定操作规范核查表

PICCO测定操作规范核查表见表3-2-1。如表中每一条项目完全正确，在“是”的一列打“√”；如完全不正确或部分不正确，在“否”的一列打“√”。根据“是”的数目评分，一个“是”记为1分，满分20分。

四、常见操作错误及分析

1.血管建立失败

主要因未充分评估血管及未熟练掌握超声引导下穿刺技术。应加强超声技术学习，熟练操作技术。

2.创面出血

主要因多次穿刺失败。同“血管建立失败”处置流程。

五、相关知识测试题

1.在热稀释法测量心排血量时，常规注射冰盐水量为

A.2ml

B.5ml

C.10ml

D.12ml

E.15ml

2.采用非热稀释法测量可以得出的指标是

A.PPV

B.ITBV

C.GEDI

D.GEDV

E.EVLW

3.SVV的局限 不包括

A.SVV不能用于自主呼吸和心律失常的患者

B.受到机械通气的影响，因此设定不同的潮气量会影响SVV的阈值，当潮气量< 8ml/kg时，不能作为预测液体治疗效果的指标

C.若患者有肺源性心脏病，尚不能解释SVV的意义

D.不同的监测系统，进行动脉波形计算方法不同，得出的SVV不同

E.不受呼吸影响

4.GEDV代表的是测量参数是

A.全心舒张末期容积

B.全心射血分数

C.每搏变异率

D.脉压变异率

E.右心收缩率

5.采用经脉搏轮廓法测量可以得出的指标是

A.SVV

B.ITBV

C.CO

D.GEDV

E.EVLW

答案： 1.E　2.A　3.E　4.A　5.A

（赵春光）

推荐阅读资料

［1］于凯江，杜斌.重症医学.北京：人民卫生出版社，2015.

［2］MARINO P L. Marino’s the ICU book. 4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins Press, 2013. Oo1nHIqtht/k/cqW4PRwaMDdrhA1h2dyD0QbqhK4PZynZm8ehF9eK2yrBkkthP9p