第三章
显微外科器械及缝线

第一节　显微外科器械

显微外科器械是指进行显微外科操作的各种手术器械。显微外科器械设计精巧，结构特殊。常用的显微外科器械包括显微镊子、显微剪刀、显微持针器、血管夹、冲洗针头等。显微外科器械的基本特点包括具备精细的尖端，便于进行组织分离、夹持、修剪和缝合；操控灵活舒适，容易闭合，以避免手部肌肉疲劳；器械表面无反光，减少镜下操作的干扰等。一套显微外科器械的最基本配置应当包括：三把显微镊子、一把显微剪刀、一把显微持针器，以及两个血管夹和一个冲洗针头（图3-1）。

目前显微外科器械的材质多为不锈钢或钛合金，后者质量更轻，可以根据使用者的习惯选择。显微外科器械，如显微镊子、显微剪刀、显微持针器，长度通常为14～18cm，其中16cm长的显微外科器械可以舒适地放置于虎口部位，最为常用。下文将对各种显微外科器械结构、使用和保养进行详细的说明。

一、常用显微外科器械

（一）显微镊子

显微镊子（图3-2）是最常用的显微外科器械之一，用于提取、分离细微组织和夹提缝线等。显微镊子尖端尖而不锐，边缘无棱角，对合好，能牢固地夹持组织和缝线。显微镊子尖端形状为直型或弧形，均无磁性，其中直型较为常用。常用的显微镊子尖端直径分别为0.15mm和0.3mm，对于1mm左右或小于1mm直径的血管，多采用0.15mm尖端，较大血管直径适合0.3mm尖端。显微镊子多采用弹簧式把柄，操作轻便、灵活。显微镊子的尖端纤细，精密对合后，可以牢固地夹持组织和缝线。因此，尖端部位要特别注意保护，术中使用时避免用力过大，伤及显微镊子尖端。

显微镊子在术中主要用于：①夹提和分离细微组织。例如游离血管或神经时，夹持外周的疏松结缔组织和外膜；冲洗管腔时，摘除管腔中的微小血栓等。②扩张血管管腔。对于管径细小的血管，可以用显微镊子伸入管腔，进行轻柔的扩张。③管腔内部或外部支撑提供张力。进针时，将显微镊子尖端伸入管腔，轻轻向上垫起管壁，便于进针；出针时，显微镊子推挤出针处管壁，便于出针。④夹持缝线和血管夹等。

（二）显微剪刀

显微剪刀（图3-3）又称显微手术剪，是在显微外科手术中用于分离和剪切的手术器械。显微剪刀纤细轻巧、结构简单、无磁性。显微剪刀由两个对称的剪体构成，并通过销轴交叉连接。显微剪刀按头端形状分为直型和弧形，弧形剪刀用于分离组织，游离血管、神经；直型剪刀多用于剪线或修平血管和神经断端。显微剪刀均采用弹簧启闭装置，弹簧松紧适当。弹簧太紧，张力过大，使用时易造成手部肌肉疲劳；弹簧过松，张力过小，持握时容易起脱落，可能造成组织损伤。

显微剪刀在术中主要用于：①分离血管、神经、淋巴管。②修剪血管外膜和管壁外疏松结缔组织。③修剪血管和神经的断端。④6-0～12-0缝线的剪线工具。

（三）显微持针器

显微持针器（图3-4）是显微外科手术中夹持显微缝针的手术器械。根据显微持针器尖端的形状，可以分为直型和弧形。根据夹持显微缝针的方式可以分为锁扣式持针器和弹簧式持针器。一般最常用的是弹簧式持针器。除了夹持显微缝针外，显微持针器还可用于打结时夹持缝线；对于管径较粗的血管，显微持针器还可协助扩张吻合口。

（四）血管夹

血管夹（图3-5）是血管吻合过程中，临时阻断血管内血流的装置。血管夹的选择需要根据血管的类别和直径来确定。血管夹的作用是在不损伤血管壁的情况下，完全阻断血管内血流，因此选择合适的血管夹非常重要。血管夹分为静脉血管夹和动脉血管夹，静脉血管夹的尖端宽平，动脉血管夹的尖端细小。由于静脉壁相对较薄，因而静脉血管夹的闭合压力较小，而动脉血管夹则需要稍大的闭合压力。直径1mm以内的血管，选择20～30号血管夹；直径1.0～1.9mm的血管，选择30～50号血管夹；直径2.0～4.0mm的血管，选择70～90号血管夹。

带连接杆的双血管夹设计有助于血管在吻合之前达到血管断端无张力对合，但是对操作空间和体位有一定的要求，操作空间狭小或体位不便均无法放置双血管夹。因而，这种带连接杆的双血管夹比较适合初学者练习或单人操作。

（五）冲洗针头

血管吻合时，需要用肝素盐水冲洗术野和血管管腔，以保持术野的清晰和管腔的良好暴露。目前常用的冲洗针头包括尖端圆钝的金属针头和相对质软的留置针针头（图3-6）。术中可以根据管腔的直径选择不同型号的冲洗针头。在使用冲洗针头冲洗管腔时，注意不要伤及血管内膜。

二、显微外科器械的正确使用

（一）显微镊子

显微镊子用于术中夹持组织和缝线，其尖端2～3mm是发挥夹持作用的主要部位。显微镊子尖端的直径细小，因此夹持时操作者使用的力度非常关键。力量太小，无法牢固夹持组织和缝线；而力量太大，则很容易使显微镊子的尖端变形，造成器械的损伤。初学者容易出现的错误包括两个方面：首先，夹持的部位不正确。例如在夹持缝线时，初学者喜欢用相对宽大的尖端近端部分夹持缝线，而非显微镊子的尖端，这样既不容易控制夹持的力度，还会由于镊子尖端暴露过长，干扰后续操作；其次，夹持的力度过大。显微镊子的尖端纤细，精密对合后，才可以牢固地夹持组织和缝线。初学者为了能够牢固夹持，容易使用较大的力量，这样容易损伤显微镊子的尖端部位，造成尖端无法精确对合，导致不能牢固夹持。正确使用显微镊子的方法应当是用镊子的尖端部位进行夹持操作，力度为刚刚能够稳定夹持或略大一些的力量即可。在扩张血管吻合口时，镊子尖端轻柔张开，注意不要伤及血管内膜。

（二）显微剪刀

显微剪刀用于术中分离组织，游离血管、神经，以及修剪血管和神经断端等。显微剪刀进行组织游离时，可以先利用剪刀尖部的开合进行钝性分离，显露清楚后再用剪刀刃部进行修剪。修剪过程中，建议每次剪切的幅度和范围较小，但动作的频率相对较快。每次剪切的幅度和范围小，可以有效避免损伤重要结构；而通过增加动作的频率，可以保证操作的时间不会过于冗长。显微剪刀的尖部和刃部是主要的工作部位，需要重点保护。尖部避免磕碰，刃部避免剪切硬韧组织，如大于6-0的缝线和皮肤等组织结构。

（三）显微持针器

显微持针器主要用于夹持显微缝针，以及打结时夹持缝线。显微持针器在夹持显微缝针时，一般夹持缝针的中后1/3处。

（四）血管夹

初学者在使用血管夹的过程中主要存在两方面的问题，即血管夹的选择和血管夹的夹/捏持。为了更好地阻断血流，初学者常常选择压力较大的血管夹，但压力过大和长时间的夹持，容易造成血管壁损伤。建议选择能够完全阻断血流，并且能稳定夹持血管，但压力相对最小的血管夹。关于如何正确夹/捏持血管夹，初学者多数喜欢用拇示指捏持及张开/闭合血管夹，还有一些喜欢用显微镊子夹持血管夹。建议术野开阔时，可以用手指捏持血管夹；术野狭小或体位不适时，可以用蚊式钳进行血管夹的夹持。有时血管管径较大，血管夹需要张开很大，这种情况下容易损伤血管夹，导致以后无法正常使用。如果血管直径较大，可以更换型号更大的血管夹。

（五）冲洗针头

血管吻合时，需要用肝素盐水冲洗术野和血管管腔，以保持术野的清晰和管腔的良好暴露。目前常用的冲洗针头包括尖端圆钝的金属针头和相对质软的留置针针头。术中可以根据管腔的直径选择不同型号的冲洗针头。在使用冲洗针头冲洗管腔时，尽量不要将针头深入管腔；必须进入时，注意动作轻柔，不要伤及血管内膜。

三、显微外科器械的保养

（一）术中保护

1.手术台上，显微外科器械与普通器械分开放置，不可将显微剪刀或显微镊子等尖锐的部分撞击其他器械。

2.显微外科器械放置于稳定安全的地方，以免不慎坠落或磕碰。

3.不可用显微剪刀和显微镊子剪切、夹持体积较大或质地较硬的组织。

4.及时擦洗显微外科器械上的血迹，以免附着杂物，影响使用和污染显微镜下术野。

（二）日常维护

1.清洗

显微外科器械精细的尖部（图3-7）不能与其他普通器械同时清洗。显微外科器械在清洗时应充分张开，保证器械各关节处都能够显露并清洗。手工清洗后，可以进一步用超声清洗。清洗后的显微外科器械进行目测检查，若发现存在损坏和功能障碍，应当进行维修或更换。

2.保养

清洗后，器械完全擦干，涂抹水溶性的油质。

3.包装

显微剪刀、显微镊子的尖端需要套上胶管保护，胶管需松紧适宜。过紧会造成显微外科器械丧失弹性，过松则导致显微外科器械的尖端外露，容易损伤。依次排列整齐放入专用的带有硅胶垫的器械盒内（图3-8）。

4.消毒

对于耐高温的显微外科器械，首选高温、高压消毒。对于不耐受高温的显微外科器械，可以选择环氧乙烷或过氧化氢消毒。

第二节　显微外科缝线

显微外科缝线均为无创伤缝线，缝线的编号从6-0开始，至12-0。常用的缝线型号为7-0至11-0。显微外科缝线的基本特点包括：缝线表面光滑、抗张强度好、不可吸收、惰性强。显微外科缝线多为尼龙线和聚丙烯线，尼龙线更为光滑，而聚丙烯线组织反应小。显微外科缝针基本特点包括：穿刺力强、硬度和强度高、韧性好、针线比小、可视度高，以及夹持稳定性好。显微外科缝针均为弧形，常采用3/8弧。

显微外科手术中，普理灵缝线（PROLENE，聚丙烯不可吸收缝线）应用较多。本节以普理灵缝线为例介绍显微外科缝线的主要特点。该缝线采用聚丙烯材料，缝线表面进行了润滑工艺处理。缝线材料为不可吸收材料，为吻合口提供永久支撑；缝线表面为惰性很强的材料，减轻了组织反应；缝线具备良好的延展性，打结后缝线扁平，线结牢固；缝线表面非常光滑，可以确保顺滑地穿过组织，对组织的损伤很小，此外，光滑的表面还能够减少细菌的附着（图3-9）。

除缝线外，显微外科缝线另一个重要的构成部分是缝针。缝针主要的指标包括：穿刺力、硬度、强度、韧度、针线比、可视度和夹持稳定性（图3-10）。缝针的穿刺力主要与针尖形状设计、缝针涂层工艺、缝针直径和缝针的材质有关，良好的穿刺力有助于减轻血管内膜损伤。缝针的硬度和强度与针体形状设计、缝针直径和缝针的材质有关，良好的硬度和强度有助于保障缝针的穿刺力和精准的控制出针点，并且不易发生针体形变。目前采用的钨铼合金强度更大，逐步替代缝针的不锈钢材质。缝针的韧度与缝针直径和缝针材质有关，良好的韧度能够保证缝针发生形变后不会轻易发生断裂。缝针的针线比与针线结合工艺和缝针直径有关，缝针直径接近缝线直径不但能够减轻组织损伤，还能利用缝线封堵针孔，减少血管壁针孔部位的渗漏。缝针的术中可视度与缝针涂层工艺和缝针的材质有关，增加缝针的术中可视度可以有效减轻术者的视觉疲劳，例如灰黑色的针体在术中更容易被发现。缝针的夹持稳定性主要与针体的形状设计有关，目前的针体形状已经由传统的圆形或正方形，改进为圆角矩形，保证了多角度稳定的夹持，便于在操作困难的条件下对缝针进行牢固的控制。