第五章
血管吻合

1902年，法国血管外科医生Alexis Carrel开创性地完成了血管吻合，并因此获得了1912年诺贝尔生理学或医学奖。1960年，美国佛蒙特大学的Jules Jacobson第一次在显微镜下完成了直径小于2mm的血管吻合。1962年，Malt和McKhann为一名12岁男孩上臂水平的完全离断进行了成功的再植手术。1966年，Buncke和Schulz报道了成功的兔耳再植术，首次完成了1mm左右的血管吻合。我国学者在20世纪60年代，也开始了血管吻合的临床和实验研究，并做出了许多重大的贡献。1963年，陈中伟和钱允庆等完成了一例右前臂远端水平的断肢成功再植病例。1964年，王澍寰在兔耳再植的研究基础上，实施了断指再植手术。1966年，杨东岳完成了第一例人体趾-指移植，将第二足趾移位重建拇指。经过了20世纪60年代和70年代的迅猛发展，血管吻合技术逐渐成熟和普及。

Acland等诸多学者对显微外科专用器械进行了很多精心的设计，包括尖端精细的显微镊子、锋利的显微外科剪刀、微型血管扩张器和微型血管钳等，将显微外科从实验室推向临床实践。目前，显微外科器械和手术显微镜设备的不断进步继续推动着显微外科领域的创新和发展。

近年来，吻合器在临床的应用逐渐增多，吻合器的使用缩短了血管吻合的时间，并且降低了血管吻合操作的难度，有部分替代传统吻合方法的趋势（图5-1）。但目前吻合器主要应用于血管管径相对匹配的端端吻合，还无法替代管径差异较大的端端吻合，以及端侧吻合。除血管吻合器外，还有学者进行了生物可吸收支架和生物黏合胶的相关研究。此外，机器人也有在显微外科实验模型中成功应用的报道。

尽管不断有新技术应用于血管吻合，然而传统的手工吻合方法仍然是血管吻合的“金标准”。进行血管的吻合之前，需要掌握血管的解剖，血管吻合的应用范围，吻合前准备工作，血管吻合的基本步骤、基本方法、术后的常规处理，以及发生血管危象后的处理原则等。

一、血管的结构解剖

显微外科吻合的血管直径大约为0.2～3mm，动脉和静脉均由内膜、中膜和外膜组成（图5-2）。动脉的中膜中环形平滑肌较多，因此管壁相对较厚，弹性更好。四肢的静脉内膜皱襞形成静脉瓣，以防止血液逆流，促进静脉血向心回流。血管吻合时，需避开静脉瓣的位置进行操作。此外，血管移植修复动脉时，需要将移植的静脉倒置，避免静脉瓣阻挡血流。

（一）内膜层

内膜层很薄，由内皮细胞层、内皮下层和内弹性膜构成。内皮细胞层由单层的扁平上皮细胞构成，位于血管壁内层的表面，直接接触血管腔内的血液。内皮细胞层不但是血管壁内表面的机械屏障，同时还是重要的代谢和内分泌组织。内皮下层是位于内皮细胞层深面的薄层疏松结缔组织，主要由胶原纤维和成纤维细胞构成。该层中的胶原纤维是血小板凝集重要的激活物质，因此，血管吻合过程中，需保护内皮细胞层，避免暴露内皮下层中的胶原纤维，预防血栓形成。内弹性膜为一薄层的弹力纤维，主要功能是维持血管弹性。

（二）中膜层

中膜层是动脉中最厚的一层，包括20～40层环形排列的平滑肌。平滑肌细胞之间分布弹性纤维、胶原纤维和成纤维细胞。静脉的中膜层中平滑肌较少，因而管壁相对较薄。

（三）外膜层

外膜层主要由结缔组织构成，其中胶原纤维和弹性纤维呈纵行排列。弹性纤维在接近中膜层密集形成外弹性膜，是中膜层和外膜层的分界。因此，外膜层是维持血管形态的重要结构，位于致密的外弹性膜外层的血管外膜中，包含血管壁的营养血管、淋巴管，以及调节血管张力的神经纤维。因此，在血管外膜的修剪过程中，不要范围过大、层次过深地修剪血管外膜。修剪范围以血管外膜不干扰血管吻合为原则，修剪层次不要超越外弹性膜层。

二、血管吻合的应用范围

血管吻合的应用范围广泛，包括血管损伤、血管病变、器官移植、游离组织瓣移植（皮瓣、筋膜瓣、肌瓣、骨瓣）、断指（肢）再植、器官再造、功能重建等诸多外科领域。

三、血管吻合前的准备工作

（一）检查显微外科器械

检查有无损坏的显微外科器械，尤其是显微剪刀和显微镊子的尖部有无缺损或折弯，若损坏需及时更换。检查血管夹能否完全夹闭、对合是否良好、夹持力度是否适当等。

（二）手术显微镜的准备

检查手术显微镜的镜头、光源，以及调节系统是否正常。确定显微镜的摆放位置。可以按照个人习惯调整显微镜的瞳距，估计血管吻合口的直径，初步设定放大倍数。

（三）配制冲洗用肝素盐水

通常我们使用肝素1支（12 500单位）与250ml生理盐水混合。

（四）显微缝线的准备

血管直径2～3mm时，准备8-0和9-0的显微缝线；血管直径1～2mm时，准备9-0和10-0的显微缝线；血管直径小于1mm时，需要准备11-0和12-0的显微缝线。

（五）术者舒适的体位

由于显微外科手术时间长，并且显微镜下操作时需要很好的稳定性，因此术中上肢应当摆放在相对舒适的体位。尤其是肘部、腕部和手掌尺侧，最好在其下方放置柔软的无菌单。显微外科器械放置于容易拿取的位置，显微镜的摆放及控制装置应便于术者术中进行调整。

（六）术野的准备

显微镜下血管吻合时，最理想的血管操作位置是在浅层，应尽量避免深部操作。利用缝线或自动牵开器牵开皮肤边缘和肌肉组织，充分显露血管吻合口，便于进行镜下操作。术野清晰是镜下操作的前提，血管操作前务必彻底止血。对于创面的广泛渗血，建议充分止血后，用盐水纱布进行创面引流，肝素盐水不断冲洗血管的吻合部位，以保证术野的清晰。也可以放置彩色的“背景”材料，便于清晰地显露术野。

四、血管吻合的基本步骤

血管吻合的基本步骤包括游离血管、修剪血管断端、调整血管吻合口张力、修剪血管外膜、冲洗管腔和扩张吻合口、吻合血管，以及检查吻合质量（图5-3）。

（一）游离血管

显微剪刀锐性分离血管周围组织，切断并用显微缝线结扎细小的血管分支。血管游离时，助手用显微镊子夹持血管外膜和周围软组织，保持一定的张力，便于术者用显微剪刀进行锐性剪切分离。血管游离的距离应当根据血管的直径和血管吻合口的张力来决定。血管吻合口张力不高的情况下，直径2～3mm以下血管，两端游离0.5～1cm；直径2～3mm以上血管，两端游离1～2cm。

（二）修剪血管断端

用显微剪刀剪除少量血管断端边缘，直至正常结构。判断是否切取至正常的血管断端非常关键，是血管成功吻合的基础和前提。正常的血管管壁柔韧、有弹性、无水肿、不分层，管腔内壁呈乳白色或淡粉色，腔内无异常结构，无透明或红色血栓，无絮状结构。正常的动脉近端搏动性射血，喷射有力。正常的静脉近端会有静脉血涌出。

（三）调整血管吻合口张力

血管吻合时，血管吻合口张力要调整适中。吻合口张力过高，镜下吻合困难，容易造成管壁损伤，并且术后易出现血栓；吻合口张力过低，血管易发生迂曲，造成局部的血流动力学异常而导致血管危象。最佳的血管吻合口张力应当是在血管吻合口对合时，血管无迂曲，并且张力很小。吻合口张力过大时，需要进行血管移植；血管迂曲时，可以修剪血管至合适的长度。

（四）修剪血管外膜

血管吻合口周围的血管外膜和疏松结缔组织需要进行修剪。修剪的范围以血管外膜和疏松结缔组织不进入血管腔、不干扰血管吻合为宜。修剪时，可以将血管外膜拉出吻合口，平吻合口水平进行外膜修剪，或根据需要范围，用显微镊子提起外膜进行修剪。注意修剪时不要范围过大和层次过深。修剪范围以血管外膜不干扰血管吻合为原则，常规为0.5～1cm；修剪层次不要超越白色质韧的外弹性膜，避免损伤中膜肌层。

（五）冲洗管腔和扩张吻合口

血管外膜修剪后，用肝素盐水反复冲洗血管腔，将管腔中的异物、血凝块和不稳定血栓等冲洗干净。若血管吻合口痉挛明显，可以用显微镊子或显微持针器，对血管吻合口进行轻柔的机械性扩张。

（六）吻合血管

上述吻合前工作准备完毕后，可以开始吻合血管。常用的血管吻合方法为端端吻合和端侧吻合。吻合血管的具体动作包括：进针、出针、抽线和打结（图5-4）。此外，一些常见的不正确操作，我们也在图5-5中进行了总结。

1.进针

进针方向与血管壁垂直或接近垂直（70°～90°）。进针边距，即进针点距离血管缘的距离，通常为血管厚度的2倍。进针时，将显微镊子尖端置入管腔内，轻轻地垫起进针部位，给予适当的张力，便于进针。由于进针和出针的动作幅度很小，拇、示、中指旋转显微持针器的动作类似于捻搓。

2.出针

出针的方向和边距要求同进针。出针时，需要用显微镊子在出针部位轻轻按压管壁，一方面固定血管，另一方面给予一定张力，便于出针。

3.抽线

出针后，顺着显微缝针的弧度将显微缝针抽出管壁，牵拉缝针，留置少许线尾。

4.打结

血管吻合时，第一个线结通常为双结，以防止线结松动。在第一个线结抽紧前，将缝线轻轻提起，同时助手可以用显微镊子帮助对合吻合口，并保持血管吻合口外翻。抽紧后完成第一个线结，之后再打第二和第三个线结。

5.剪线

剪线时线尾长度略短于针距，避免影响邻近的缝合操作。

6.针距

针距是相邻两针之间的距离，通常针距要求为边距的2倍。针距过密，会增加操作时间；针距过大，容易发生吻合口漏血。

（七）检查血管吻合质量

血管吻合口通畅的检查方法包括外观检查、抬举试验和勒血试验（图5-6）。

1.外观检查

成功的吻合口外观饱满，呈圆柱状，无局部凹陷，无漏血。若出现明显的凹陷，多数情况下为吻合时缝至对侧管壁。此时，需要找到并剪除该线结，并进行重新吻合。出现明显漏血的部位，说明针距过大，需要加针。

2.抬举试验

在吻合口远端，用显微镊子将血管轻轻抬起，若吻合口通畅，则血管仅出现轻度的变形；若吻合口通血不畅，则管腔内血液充盈少，管壁压力低，抬举血管时，会出现明显的变形。

3.勒血试验

在吻合口远端，用两个显微镊子夹闭管腔。位于远端的镊子向远端滑动0.5～1cm，将该段的管腔排空。然后松开近端的显微镊子，若将该段管腔迅速充盈，则表明吻合口通畅，否则表明吻合口通血不畅。

勒血试验较抬举试验更为可靠。若检查发现通血不畅，需要及时查找原因，并做相应的处理。

五、血管吻合的基本方法

血管吻合的常用方法包括端端吻合和端侧吻合，当血管长度不够时，还需要进行血管移植。本部分将详细介绍这三种吻合方法。

（一）端端吻合

端端吻合是指血管断端与断端之间直接进行吻合的操作，是最常用的血管吻合方式，也是初学者务必要掌握的基础血管吻合方法。通常情况下，端端吻合适合直径匹配的血管，然而在实际临床工作中，血管吻合端直径比为1∶2甚至1∶2.5都可以采用端端吻合。但这种情况下，对术者操作技术要求更高，要求血管壁外翻，针距均匀，才能够吻合成功。

端端吻合最常采用的是两定点法。首先缝合相距180°的两点位置，然后完成管壁一侧的缝合；吻合口翻转180°，再缝合管壁的另外一侧。具体的缝合顺序如下（图5-7）：

1.缝合位于9点位置的第一针；

2.缝合位于3点位置的第二针；

3.缝合位于0点位置的第三针；

4.根据血管直径，在0点与3点之间，9点至0点之间加针，完成管壁一侧的缝合；

5.缝合位于6点位置的对侧管壁；

6.根据血管直径，在6点与3点之间，6点至9点之间加针，完成管壁另一侧的缝合。

其中，第一针和第二针非常关键。在缝合第一针时，需要将血管摆放理顺，避免血管发生扭曲。缝合第二针时，两个断端的进、出针点一定要对应，这是后续针距均匀的重要保障。缝合完毕一侧，血管翻转后，需要用肝素盐水仔细冲洗吻合口，一方面将进入管腔的物质冲洗干净，另一方面检查已缝合完毕的管壁是否存在问题，例如缝至对侧管壁等。对于血管吻合端直径比为1∶2甚至1∶2.5的病例，可能需要间断地进行褥式缝合，以保证管壁能够外翻。

（二）端侧吻合

端侧吻合是指血管的断端与另一根血管的侧壁进行吻合的方式。主要用于血管直径差异过大，相差两倍或两倍以上，端端吻合困难的病例；或供血的血管非常重要，不能截断行端端吻合的病例。

端侧吻合基本也是采用两定点法，具体的要点和步骤如下（图5-8）：

1.吻合口的准备

（1）受血血管吻合口：

将血管剪成约45°斜面，这样顺应血流方向，不容易出现吻合口部位血管的扭曲变形。

（2）供血血管吻合口：

在血管壁上按照受血血管吻合口的直径裁剪成椭圆形血管壁裂孔。可以用显微缝针挑起血管壁或缝合一针作为牵引，保持局部管壁张力的情况下，在血管壁上用显微剪刀修剪成椭圆形裂孔。

2.端侧吻合

（1）血管摆放：

受血血管通常和供血血管呈45°夹角，这样既便于吻合操作，又能够减少血流的阻力。

（2）调整适度的吻合口张力：

为了便于术中吻合操作，受血血管可以略长一些，这样显露后侧吻合口相对容易。

（3）进针顺序：

多采用两定点法，首先缝合最远端和最近端的两针，注意调整好血管的位置，避免发生血管扭曲。之后，先缝合后侧吻合口，检查无误后，再吻合前侧吻合口。若术中吻合口存在内翻时，可以间断进行褥式缝合。

（三）血管移植

当吻合血管存在缺损时，应当进行血管移植。常用的移植血管包括：自体静脉、动脉和人工血管（图5-9）。其中，自体静脉最常用于血管移植。

1.常用于移植的自体静脉

（1）指掌侧固有动脉和/或指掌侧总动脉：

前臂掌侧皮下静脉。

（2）尺动脉和桡动脉：

小隐静脉或大隐静脉小腿段。

（3）胫后动脉和胫前动脉：

大隐静脉小腿段。

（4）腘动脉和肱动脉：

大隐静脉大腿段。

2.静脉移植中的注意事项

（1）无创操作：

切取移植静脉时，注意无创操作，可以同时切取血管周围少量的软组织，以避免移植血管切取后出现顽固性痉挛。对于所有的血管分支均用细丝线或显微缝线逐一切断结扎。

（2）静脉倒置：

为了防止血液的反流，肢体静脉内膜形成了静脉瓣结构。因此，当静脉移植修复动脉缺损时，应当倒置移植的静脉，以保障血流的顺畅。静脉切取时，通常在移植静脉的近心端进行结扎，并留长线标记。

（3）静脉解痉：

当移植静脉切取后出现顽固的血管痉挛时，首选液体灌注扩张法予以解痉。此外，还可以选用热敷或药物等解痉方法。

（4）移植静脉的长度：

由于静脉切取后长度会有30%左右的回缩，但同时静脉本身又有22%的伸展性。因此，移植静脉切取的长度应较实际缺损多20%左右为宜。

（5）血管直径匹配：

移植静脉的选择见前文。

六、血管吻合术后的常规处理

1.严密观察血运

术后每1～2小时观察血运一次，观察内容包括皮肤颜色、皮肤温度、皮肤张力、毛细血管反应时间，此外还可以应用一些检测血运的仪器辅助观察。

2.“三抗”药物

即抗凝药物、抗痉挛药（解痉药物）、抗生素，常规使用1周。

（1）抗凝药物为低分子右旋糖酐，500ml静滴，每天一次；或低分子肝素，1支，皮下注射，每天一次。

（2）解痉药物为罂粟碱，30～60mg肌注或微量泵泵入，每6小时一次。1周后，药量减半，使用3天左右停药。

（3）常规静脉抗生素。

3.补充血容量

5%葡萄糖氯化钠500ml和林格液500ml，每天一次，使用1周。

4.术后镇痛

术后口服或肌注止痛药物，避免疼痛造成血管痉挛。

5.适宜的温度

术后常规使用烤灯，保证患肢周围温暖且维持恒定的温度。

6.术后制动

术后严格卧床7～10天，患肢制动3～4周。

7.合理换药

为了减少对血管不必要的刺激，若术后渗血量不多，可以3～5天换药一次；若渗血量较多，则需要经常换药。换药时可以用温盐水将敷料润湿后更换，并尽量减少肢体的搬动。

8.严格护理

口服乳果糖，避免便秘；老年人注意更换体位，防止压疮等。

七、术后血运的观察和血管危象的处理

（一）血运的观察方法和指标

血运的观察方法包括临床检查和辅助监测手段。临床观察指标有皮肤颜色、皮肤温度、皮肤张力、毛细血管反应时间，以及皮缘或针扎出血；辅助监测手段包括植入式多普勒血流计、激光多普勒血流计、微透析检测、彩色双联超声、吲哚菁绿荧光造影、氧分压检测仪，以及皮温测试仪等。术后24小时内，每小时观察血运一次；24小时后，每2～4小时观察血运一次。本部分重点介绍临床观察指标（图5-10）。

1.皮肤颜色

血运正常时，皮肤的颜色和其他区域皮肤颜色基本一致。当皮肤颜色变浅或苍白时，表明可能存在动脉痉挛或栓塞。当皮肤早期出现紫红色瘀点，逐渐融合成片，并由紫红色进展为紫黑色时，表明静脉出现栓塞。

2.皮肤温度

皮肤温度可以利用手持测温仪进行测量，常规在34.5～36.5℃，与对侧比较温差小于2℃。当皮温明显降低时，表明组织的灌注异常；皮温明显升高，可能局部有炎症反应。

3.皮肤张力

组织移植或肢体再植后，均存在轻度的肿胀。若出现组织干瘪，无光泽，则出现动脉危象的可能性较大。若组织肿胀明显，甚至出现水泡，则主要是静脉危象。

4.毛细血管反应时间

毛细血管反应时间是指用器械或指端按压局部皮肤，并迅速移开后，局部皮肤血液重新充盈，恢复初始颜色的时间。正常情况下，毛细血管反应时间为1～2秒。动脉痉挛或栓塞时，毛细血管反应明显减慢或消失；静脉栓塞时，早期表现为毛细血管反应时间过短，而后期则明显减慢或消失。

5.皮缘或针扎出血

正常情况下皮缘或针扎出血为鲜红色动脉血，出血速度较快。若出血为暗红色，但出血速度非常缓慢，表明皮瓣内血液灌注不足，可能为动脉危象。若出血为暗红色，但出血速度过快，表明回流异常，可能为静脉危象。

五项临床观察指标需要结合起来，并通过连续动态的观察进行判断，具体不同类型血管危象的特点和鉴别详见第十七章。

（二）血管危象的处理

1.血管痉挛

术中血管痉挛常出现于动脉，表现为血管突然变细，通血不畅。术中可以用升高室温、温热生理盐水纱布热敷来处理，同时静脉小壶给予罂粟碱30mg，或痉挛血管周围软组织直接注射少量罂粟碱；也可以用显微镊子或显微持针器夹持血管外膜，对血管挛缩部位进行轻柔的机械性牵张以解除血管痉挛。

术后的血管痉挛可以通过严格制动、升高室温、局部或肌注解痉和镇痛药物，并继续使用抗凝药物来解除。若镇痛效果良好，仍然不能解除血管痉挛，可以请麻醉科协助，阻滞交感神经，例如在B超引导下上肢阻滞星状神经节，下肢阻滞腰椎前的交感神经节等。处置后观察1小时，若无改善，尽早进行手术探查。

2.血管栓塞

术中血管栓塞时，吻合口近端的管径增粗，吻合口远端管腔充盈差，管壁塌陷。多数情况下，吻合口栓塞主要与血流速度慢和血管内膜损伤有关。因此，术中或术后血管栓塞后，在积极补充血容量的同时，建议尽早探查，重新进行血管吻合，必要时进行血管移植。

上述内容是对血管危象处理的原则性概述，具体的血管危象处理措施参见本书第十七章。 hROomZxRdhdO47GWOAP4pjW+pR4abxBYm7j7s3E1/iDglrVy/W1G4m7GVcCjn+XD