19.痰饮

白某，女，46岁，2011年2月10号初诊。

主诉：

咳嗽气喘，胸闷气短，加重半月余。

病史：

1个月前因咳嗽，在某医院住院20余天，出院诊断为咳嗽继发哮喘。出院后不断咳嗽气喘，胸闷气短，痰多清稀，纳呆便溏，动则加重，近半月来天气较冷，病情越来越重。中医查体症见：患者面色㿠白，语音低微，舌体较胖，舌质黯淡，苔薄白腻，脉缓而濡。

辨证：

从本案主症来看，咳嗽气喘，胸闷气短，其病位应与肺有关；而从痰多清稀、纳呆便溏观之，其病性当为脾胃气虚，脾虚生痰，寒痰阻滞。再从四诊合参，面色㿠白，语音低微，舌体较胖，舌质黯淡，苔薄白腻，脉细而弱，皆脾肺气虚，痰湿阻滞之象，故本案的主要病因病机当属脾肺气虚，寒痰阻滞之痰饮证。

治则：

益气健脾，温肺化痰。

方剂：

三六散加减。

处方：

红参10g，黄芪30g，炒白术20g，茯苓15g，砂仁8g（后下），陈皮10g，姜半夏8g，炒苏子15g，炒莱菔子12g，炒白芥子10g，炙甘草8g。生姜3片，大枣4枚为引，7剂。

煎服方法：

水煎服，日1剂，早晚饭后1小时左右各服1次，每次250～300ml。

2011年2月18日二诊：胸闷气短明显好转，食欲有所增加，大便已较成形；但仍咳嗽气喘，清稀痰多，吐之不利，脉舌未见明显改变。

处方：

红参10g，黄芪30g，炒白术20g，茯苓15g，砂仁8g（后下），陈皮10g，姜半夏8g，炒苏子15g，炒莱菔子10g，炒白芥子12g，干姜10g，细辛5g，川贝母10g，炒杏仁15g，炙甘草8g。7剂。

药引及煎服方法同上。

2011年2月25日三诊：咳嗽气喘，胸闷气短均已好转，特别是痰变得较稠，但吐之顺利，声音底气较前足了，患者感到已全面好转，要求巩固治疗。

处方：

上方7剂，巩固治之。

［按语］

三六散，即三子养亲汤与六君子汤的合方。三子养亲汤（炒苏子、炒莱菔子、炒白芥子），取其温肺化痰、降气消食之用，此三物的主攻方向为降气化痰以治标；合六君子汤（人参、白术、茯苓、炙甘草、陈皮、半夏），益气健脾，燥湿化痰，本方中人参用了红参，又合黄芪、炒白术、姜半夏，皆可增强益气健脾、燥湿化痰之功，以治其脾肺气虚之本。

《金匮要略》说：“病痰饮者，当以温药和之。”此指广义痰饮的治疗大法。“三六散”可谓温药和之的具体运用，本方既能治狭义痰饮，又能治悬饮和支饮，其用途可谓广矣。共同点是皆为“温药”，无一寒凉之药品。故“温药”能温脾肾，振奋阳气，开发腠理，化痰行水，有热则流通之功。阳气来复，阴寒痰饮自散矣，即喻嘉言所说“离照当空，阴霾自散”之理也。本方中的人参用了红参，白术用了炒白术，半夏用了姜半夏，复诊方中还用了干姜、细辛等，再加炒苏子、炒白芥子，均为温发阳气、化痰除湿之物，可谓温而不过，使偏盛之阴与偏衰之阳相互协调平衡。