15.咳喘（二）

张某，女，56岁，2014年6月19日初诊。

主诉：

咳喘加重3天。

病史：

有哮喘症20余年。半年前又发现左肺下叶有纤维化征，左肺上叶有小钙化灶；右下肺感染住院治疗2～3次，病情反反复复，时好时坏。医生交代，病情好转，即可出院，彻底治愈是不可能的。出院后这2个多月，经常感冒，一感冒就咳喘，到医院就是对症治疗，没有什么好办法，大概是用了不少激素类药，脸都浮肿了。这次感冒后，咳喘又加重，想请中医看看。中医查体所见，面部黄胖浮肿，呼吸张口抬肩，发热恶寒，喉中痰鸣，吐之不利；听诊两肺满布哮鸣音，口唇发绀，声音嘶哑，痛苦病容。问其主要痛苦，述咳喘，呼吸困难，胸闷胀满，烦躁不安。望其舌质较红，舌苔白滑，脉来浮滑稍数。

辨证：

病史提示，患者有哮喘病20余年。明·张介宾说：“喘有夙根，遇寒即发，或遇劳即发者，亦名哮喘。”介宾所言夙根，即哮喘患者肺内所藏之伏痰留饮也；遇寒冷即发者，即外感内饮合邪也。发病时喉中痰鸣，吐之不利，两肺满布哮鸣音，可为肺内有伏痰留饮之佐证；喉中痰鸣是寒饮壅滞于肺，痰阻气道，气触痰鸣所致。寒痰阻肺，肺失宣肃，肺气上逆，故咳喘，呼吸困难，胸闷胀满；痰饮壅肺，郁久化热，上扰神明，则烦躁不安；脉浮，发热恶寒，是风寒束表，卫阳被遏之象；舌质较红、舌苔白滑、脉滑稍数是痰饮郁久化热之证。故本案的主要病因病机为外寒内饮，邪实气闭，郁而化热，饮重于热。

治则：

化饮解表，清解郁热，止咳平喘。

方剂：

小青龙加石膏汤加减。

处方：

炙麻黄8g，桂枝10g，干姜10g，细辛5g，姜厚朴12g，姜半夏10g，炒杏仁15g，五味子10g，生石膏30g（先煎），炙甘草8g。黄梨或白梨半个，大枣4枚为引，3剂。

煎服方法：

水煎服，日1剂，早晚饭后1小时左右，各服1次，每次250～300ml。

2014年6月22日二诊：服上方3剂后，表证已解；咳喘明显减轻，呼吸比较平稳，胸闷胀满也有好转；饮食尚可，但喉中仍有痰鸣，心烦不安，舌苔较好，脉滑稍数。治当加强宣肺化痰、养心安神之力。

处方：

炙麻黄8g，干姜10g，细辛5g，姜厚朴12g，姜半夏10g，炒杏仁15g，炒苏子15g，生石膏30g（先煎），淮小麦30g，炙百合30g，炙甘草10g。7剂。

药引及煎服方法同前。

2014年6月29日三诊：服上方7剂后，咳喘平息，胸闷胀满、烦躁已除，诸恙悉平。因半年前肺部检查，提示左肺下叶有纤维化，加之哮喘不断发作，患者及其家属要求赐方长期巩固治之。

处方：

炙麻黄6g，干姜8g，细辛5g，姜厚朴10g，姜半夏8g，炒杏仁15g，川贝母10g，炒莱菔子10g，百合30g，五味子10g，炙甘草10g，大枣15g。5剂。

炮制及服法：上方5剂，混合研磨成细粉状，加等量蜂蜜为丸，每丸9g重，早、中、晚饭后1小时左右各服1丸，约服45天。2个月后来述，上方丸药吃了将近2个月，效果挺好，又开一料巩固治之。

［按语］