10.咳嗽（三）

江某，女，52岁，2012年11月20日初诊。

主诉：

咳即遗尿1年余。

病史：

患者自幼得咳喘之病，时好时坏，一般情况是春夏渐好，秋冬加剧。2年前因哮喘大发作，住院月余，病情好转出院。但出院后经常咳嗽，口中多唾涎沫，吐之不尽。近年来咳即遗尿，小便频数，经常尿裤，痛苦不堪。并伴见四肢不温，背寒冷如掌大，腰腿酸困无力，纳呆，便溏等症。中医查体所见，症如前述，精神痛苦，面色萎黄，舌质淡，苔薄白，脉沉细乏力。

辨证：

从病史来看，患者自幼得咳喘病，且春夏渐好，秋冬加重，患者素体阳虚无疑。2年前因哮喘住院，好转出院后，经常咳嗽，口中多唾涎沫，遗尿，小便数，很像《金匮》所云虚寒肺痿之证，如《金匮》原文云：“肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遗尿，小便数，所以然者，以上虚不能制下故也。此为肺中冷，必眩，多涎唾，甘草干姜汤以温之。”文中所言不咳，后人多认为咳而声微，而以口中多唾涎沫为主症，如周衡就认为肺痿的主症是多唾沫而非咳嗽。另一方面，肺病久延不愈，可致脾、肾俱虚，肾气亏虚，固摄无权，上则咳嗽吐涎沫，下则肢冷遗尿。故本案有云，四肢不温，背寒冷如掌大，腰腿酸困乏力，纳呆，便溏，面色萎黄，舌质淡，苔薄白，脉沉细乏力，此皆脾肾阳气亏虚之象。所以本案的主要病因病机，当属肺肾气虚，上下俱病。

治则：

温补肺肾，上下同治。

方剂：

甘草干姜汤合肾气丸加减。

处方：

桂枝10g，炮附子8g，熟地20g，炒山药30g，净萸肉15g，干姜10g，炙麻黄8g，红参10g，黄芪30g，桑螵蛸30g，益智仁15g，炙甘草10g。大枣5枚为引，7剂。

煎服方法：

水煎服，日1剂，早晚饭后1小时左右各服1次，每次250～300ml。

2012年11月28日二诊：遵法服药7剂后，咳嗽及口中多唾涎沫明显好转，四肢转温，背寒冷消失，小便次数减少，但仍咳即遗尿，大便正常，饮食尚好。舌质淡红，脉较前有力。

处方：

熟地15g，炮附子8g，红参10g，黄芪30g，生山药30g，净萸肉12g，炙麻黄8g，桑螵蛸30g，益智仁15g，覆盆子15g，金樱子15g，升麻10g，炙甘草8g。7剂。

药引及煎服方法同前。

2012年12月6日三诊：服上方7剂后，咳嗽消失，遗尿停止，诸症若失，患者心情大有好转，脉舌已近常人，唯腰腿仍觉酸软无力，嘱其常服金匮肾气丸，巩固治之。1年后见面谈起咳即遗尿之事，患者笑道，“那是过去，现在早已健康无事。”

［按语］