9.咳嗽（二）

关某，女，48岁，2011年6月20日初诊。

主诉：

咳嗽发热2天。

病史：

患者自述，有30多年的吸烟史，经常咳吐黄痰。前几天因野外工作感受风热，随即发热，咳嗽，胸部闷痛，吐黄脓痰，自服急支糖浆乏效，故急来就诊。中医查体所见，患者面色潮红，呼吸气粗，胸闷气短，烦躁汗出，口唇干裂，渴欲饮水，咳吐黄黏稠痰，有时带血丝。并伴见咽干口燥，头痛，周身酸困疼痛，舌边尖红，苔白黄厚缺津，脉浮滑数。辅助检查，即时体温38.8℃，听诊两下肺可闻湿啰音，叩之呈浊音，白细胞15.5×10 ⁹ /L，中性粒细胞百分比80%；胸部CT示：两肺下叶大片致密阴影，提示：两下肺炎症。

辨证：

从病史来看，患者有30多年的吸烟史，经常咳吐黄痰，说明肺家素有痰饮。风热犯表，营卫不和，表邪不解，故见烦躁汗出，头痛，周身酸困疼痛，脉浮数等表热外证；风热袭表，肺合皮毛，外邪引动肺家痰饮，内外合邪，热邪充斥内外，肺失宣肃，则有面色潮红，呼吸气粗，口唇干裂，渴欲饮水，胸闷气短，咳吐黄黏稠痰等痰热壅肺之象，有时痰中带血，为热伤肺络所致。舌边尖红，苔白黄厚缺津，脉浮滑数，及辅助检查诸项，可谓风热外袭，痰热壅肺之佐证。所以本案的主要病因病机为风热外袭，痰热壅肺。

治则：

疏风清热，化痰止嗽。

方剂：

麻杏石甘汤加味。

处方：

炙麻黄8g，生石膏30g（先煎），炒杏仁15g，黄芩10g，鱼腥草30g，浙贝母10g，桔梗15g，桑叶15g，薄荷8g（后下），金银花15g，生甘草10g。黄梨半个，大枣4枚为引，3剂。

煎服方法：

水煎服，日1剂，早晚饭后1小时左右各服1次，每次250～300ml。

2011年6月24日二诊：服上方3剂后，烦躁汗出，头痛，周身酸困疼痛等表热证已平，胸闷气短，呼吸气粗也已平稳，但吐痰依然较多，且痰中仍有少量血丝，脉舌变化不大。

处方：

炙麻黄8g，生石膏30g（先煎），炒杏仁15g，黄芩10g，鱼腥草30g，浙贝母10g，桔梗15g，葶苈子15g，藕节炭15g，白茅根30g，生甘草8g。7剂。

药引及煎服方法同前。

2011年7月2日三诊：服上方7剂后，咳吐痰量已明显减少，痰中亦无血迹，仍有咽干口燥，口唇干裂，渴欲饮水之症，舌苔已较正常，脉亦不数。

处方：

炙麻黄6g，生石膏30g（先煎），炒杏仁15g，黄芩10g，浙贝母10g，桔梗15g，葶苈子15g，麦冬15g，百合30g，知母15g，生甘草6g。7剂。

药引及煎服方法同前。

2011年7月10日四诊：患者自述，诸症全无，已恢复健康状态，唯吸烟时仍有少量黄痰咳出，问是否可以停药？因患者肺中素有痰饮，嘱其长期服用清肺化痰丸为宜。

［按语］