7.慢喉痹

芦某，男，44岁，2010年11月28日初诊。

主诉：

咽喉干痛1年余。

病史：

1年前因咽喉干痛，请某省级名医诊为咽炎，用西药治疗月余乏效；又请名中医诊治，认为是风热喉痹，并说大抵喉证无不由内热上炎所致，故多归于火，先后用养阴药和清热解毒药，调至2～3个月，不但咽喉干痛未除，还增加了小便频数，两足厥冷，经亲友介绍，就诊于余。中医查体所见，面热足冷，咽部黯红，肿大不明显，咽喉干痛不甚，伴见口干能饮而渴不解，小便频数，时而口鼻干燥，口舌生疮，时而咽痒，咳嗽，并有头晕，乏力等症。舌质黯红，无苔，脉虚弱而数。

辨证：

面热足冷同时存在者，多为肾阳虚于下，而格阳于上，此无根之火，虚阳上浮，故而面热；肾阳不足，不能温煦于下，故足冷也。临床上，口干能饮而渴不解与小便频数并见者，多为肾阳亏虚，肾气不足，膀胱气化失职，既不能蒸腾津液以上承，也不能化气以摄水，而水尽下趋，故出现《金匮要略》所说的“以饮一斗，小便一斗”的病理现象。

要特别注意本案的主症，咽喉干痛但不甚，咽部黯红，但肿大不明显，同时没有影响到声带和会厌，所以声音和吞咽无明显症状。时而口鼻干燥，口舌生疮，时而咽痒，咳嗽及头晕，乏力等症，皆阴阳两虚，无根之火，虚阳浮动于上，脑髓失于濡煦所致；舌质黯红，脉虚弱而数，可谓阴阳两虚，下寒上热的佐证。综观本案，四诊所见，脉症病史合参，其主要病因病机可谓肾阳不足，虚阳上浮，下寒上热之慢喉痹。此证单清其上，则有损下焦肾阳，只温其下，则上焦无根之火益彰。

治则：

滋肾阴，助肾阳，化生肾气，引火归原。

方剂：

地黄饮子加减。

处方：

熟地20g，净萸肉15g，麦冬20g，石斛15g，北沙参30g，金银花15g（后下），玄参15g，桔梗15g，薄荷8g（后下），淫羊藿12g，肉桂6g，炮附子8g，鹿角胶10g（烊化）。生姜3片，大枣4枚为引，7剂。

煎服方法：

水煎服，日1剂，早晚饭后1小时左右各服1次，每次250～300ml。

2010年12月6日的二诊：服上方7剂后，小便次数明显减少，咽喉干痛有所缓解，足冷也有所减轻；但仍感头晕，乏力，咽痒干咳。脉舌无显著变化。

处方：

熟地15g，净萸肉12g，麦冬15g，石斛15g，北沙参30g，玄参15g，桔梗15g，西洋参10g，浙贝母10g，炒杏仁15g，肉桂5g，炮附子8g，鹿角胶10g（烊化）。7剂。药引及煎服方法同前。

2010年12月13日三诊：服上方7剂后，精神好转，头晕、乏力已不明显；咽痒，咳嗽也已平息；唯舌根部仍有两处小溃疡，面热足冷之状亦未完全消除。舌苔较前正常，脉象较前有力。

处方：

熟地15g，净萸肉12g，麦冬15g，北沙参30g，玄参15g，桔梗15g，西洋参10g，巴戟天12g，炮附子8g，肉桂8g，盐知母15g，盐黄柏8g，鹿角胶10g（烊化）。7剂。药引及煎服方法同前。

2010年12月21日四诊：经过三次复诊调治，共服药20余剂，咽喉干痛已解，面热足冷已除，余症随之先后平复。嘱其以右归丸巩固治之，以善其后。

［按语］