第三章
膀胱镜检查

一、膀胱镜检查的适应证和禁忌证

儿科膀胱镜检查可以对下尿路直视检查，包括尿道和膀胱。膀胱镜除了它的诊断评估作用，还可以完成某些治疗措施。

（一）适应证

1.评估下尿路解剖，评价肉眼血尿，并对可疑病变组织活检。

2.治疗尿道梗阻性疾病，其中包括：①尿道瓣膜；②尿道狭窄；③输尿管口囊肿。

3.治疗膀胱输尿管反流。

4.治疗尿路结石。

5.放置输尿管导管或支架管。

（二）禁忌证

1.泌尿系感染。

2.膀胱容量过小　如小于50ml则观察不满意，存在膀胱穿孔的风险。

3.尿道狭窄　是造成膀胱镜检失败的主要原因。

4.某些原因不能耐受检查　如麻醉禁忌证。

5.全身性其他系统疾病，如出血性疾病。

二、膀胱和尿道的解剖

（一）膀胱的解剖

膀胱的大小、形状、位置及壁的厚度随膀胱的充盈程度、年龄和性别而不同。正常膀胱位于耻骨后，为腹膜间位器官。空虚时膀胱呈锥形体，充盈时则呈卵圆形，容量为300～500ml。膀胱顶端尖细，朝向正前方，截石位时，进入膀胱的气泡常停留在该处。该部位的前后左右在膀胱描述中分别称为膀胱前壁、后壁和左右壁，膀胱出口为膀胱颈部，上述部位之间无明显解剖界线。膀胱后壁下方和膀胱颈6点之间，为膀胱三角区，无黏膜下组织，黏膜与肌层紧密连接，无论在膀胱充盈或空虚时都保持平滑状态。三角区的尖向前下，在膀胱出口处呈一纵行隆起，称为膀胱垂，与尿道嵴相连续。三角区的底向后上，为一横行皱襞，称输尿管间襞或输尿管间嵴，是与膀胱后壁的分界。膀胱镜检时，输尿管间嵴为一条略苍白的隆起带，是找输尿管口的标志。两侧输尿管的开口位于输尿管间嵴的两端，相距2～3cm，输尿管开口多呈裂隙状（图1-3-1）。重复肾输尿管畸形的患儿能见到另外的输尿管口，靠近膀胱颈的开口引流上肾输尿管，后外侧输尿管口引流下肾输尿管。膀胱黏膜在膀胱镜下呈桃红色，可以看到黏膜下细小血管。膀胱空虚时，黏膜由于肌层的收缩而形成很多皱襞；当膀胱充盈时，皱襞消失。

（二）尿道的解剖

1.男性尿道解剖

成年男性尿道长17～20cm。可分为前列腺部、膜部和海绵体部（图1-3-2）。通常海绵体部称为前尿道，前列腺部和膜部合称为后尿道。

前列腺部为尿道穿过前列腺的部分，长2.5～3cm，较宽。后壁中线的纵行隆起称为尿道嵴，向上与三角区的膀胱相连。尿道嵴的中部突成圆丘，形成精阜。精阜的中央有一凹陷，称前列腺小囊。精阜两侧有射精管的开口，一般不可见。

尿道膜部很短，约1cm，在尿生殖膈上、下筋膜之间，是尿道穿过尿生殖膈的部分，被尿道外括约肌环绕，管腔最为狭窄。自然状态下闭合，排尿时开放；膀胱尿道镜检时，灌注液可使其开放。

尿道海绵体部纵贯尿道海绵体。起始部位于尿道球内，称尿道球部。有尿道球腺的排泄开口于此，但尿道镜不易见到。尿道球部延至海绵体部变细，至阴茎头处扩大成舟状窝，开口于尿道外口。舟状窝近侧背部有舟状窝瓣，舟状窝瓣明显时可能阻碍膀胱镜的插入。前尿道黏膜被覆复层柱状上皮，膀胱镜下颜色红润；尿道舟状窝被覆复层鳞状上皮。

2.女性尿道解剖

女性尿道较男性尿道短而直，成年女性的尿道长度为4～5cm。它起于尿道内口，在阴道前方，向前下穿过尿生殖膈，开口于阴道前庭的尿道外口。通过尿生殖膈处，周围有尿道外括约肌环绕（图1-3-3）。

三、膀胱镜检查的操作技术

（一）术前准备

1.了解病史和检查目的

除外膀胱尿道镜检查的禁忌证，了解是否有尿道和膀胱手术史。

2.体位

年长的儿童采取截石体位，年龄小的儿童采取蛙式位。为保持体位稳定性可以加用束缚带，并且要保护束缚带的压迫点。

3.麻醉

膀胱镜检查在儿童全身麻醉下进行。如果需要输尿管造影、放置输尿管导管的时候，要求病人的手术床可以使用C形臂透视机。

4.手术站位

外科医生在床尾，显示器及监护器在医生面前（图1-3-4）。

5.膀胱镜型号

不同品牌的膀胱镜有不同型号可用。其中，Storz小儿膀胱镜型号，分别为 F-7.5、F-10、F-12，工作通道分别为 F-3.5、F-5.5、F-7.5。Wolf的型号从 F-4.5 至 F-14，工作通道从F-2.4至F-5.0。镜头角度包括0°、5°、30°和70°。内镜摄像系统可连接到图像采集系统，通过显示屏显示整个过程并可储存操作录像。膀胱镜可通过灌溉渠道连接灌洗液，可在操作过程中灌洗管腔。外科医生术前必须检查是否正确连接膀胱镜镜头、光源和水流是否正常运转。使用前应润滑镜杆，小心不要碰到前面的镜头。

（二）手术过程

1.膀胱镜插入方法

（1）男性：

首先，观察尿道外口。如果尿道外口不能插入内镜镜头，需用金属探子进行扩张，如果扩张困难则停止镜检。

向上拉直阴茎悬垂部，与腹壁成直角，以消除尿道的耻骨前弯，将内镜插入舟状窝后继续轻柔插管。到达尿道球部时可感到阻力，此时牵拉龟头同时将镜头后端向下放至水平，以克服尿道的耻骨下弯，使内镜前端自行滑入后尿道和膀胱。注意在插管经过膜部和膀胱颈时，技巧是将膀胱镜向下压，符合尿道的走向则自然滑入膀胱，而非用力前插，更不可使用暴力。如果方法不得当，容易造成尿道和膀胱颈的损伤，导致出血或膀胱痉挛，都会影响检查效果。

（2）女性：

内镜进入尿道外口后，前端略向下压以绕过耻骨联合，很容易进入膀胱。由于子宫对膀胱后壁的挤压，内镜进入膀胱后很容易划伤膀胱后壁；应尽量将内镜后端放低，使其前端上挑，避免损伤膀胱后壁。

2.尿道的检查

男性尿道在行程中，有三处狭窄、三处膨大和两个弯曲。三处狭窄分别在尿道内口、尿道膜部和尿道外口。三处膨大在尿道前列腺部、尿道球部和尿道舟状窝。两个弯曲，一个耻骨下弯，凹向上，在尿道膜部和海绵体部的起始段，阴茎在任何位置，此弯曲均无变化。另一个弯曲为耻骨前弯，凹向下，在阴茎根部和悬垂部的移行处；将阴茎悬垂部上提，此弯曲可变直。

女性尿道显著短于男性，可以检查通过内镜直视下插入尿道，直接向脐到膀胱颈部。黏膜方面类似于男性后尿道，共享同一血管条纹。

3.膀胱的检查

一旦内镜进入膀胱，应该对整个膀胱腔进行探查，查看膀胱黏膜结构。首先，找三角区和远侧的输尿管间嵴，在输尿管间嵴两侧1～2cm处分别寻找输尿管开口；输尿管收缩时，可观察到清亮尿液喷出。再将膀胱镜后退、整体观察膀胱一遍。观察顺序为：三角区、后壁、右侧壁、前壁和气泡、左侧壁，然后重点观察病变部位及输尿管开口位置。最后，观察膀胱颈。

（三）术后

大多数病人可以在术后当天或术后1d出院。如果病人术中留置导尿管，可在术后第2d撤除导尿管。

（四）随诊

大多数病人通常会在术后1～2d出院，术后随访6～8周。

（五）术后风险

随着现代仪器改良和手术技术的提高，内镜操作直接相关并发症非常罕见。

1.发热或排尿不适

保持良好的液体摄入量，通常几个小时后缓解。

2.感染

术后可常规使用预防性抗生素。术后鼓励所有患儿增加液体摄入量。如术后患儿发热，应该行尿液检查、尿液细菌培养及药敏试验，并予以适当的静脉注射抗生素。抗生素的使用要依据药物敏感性试验，避免滥用抗生素产生耐药性。

3.出血

有些患儿膀胱镜检术后出现血尿，但大多数情况下是自限性。

4.尿道及膀胱损伤

尿道损伤易发生于前列腺部，膀胱损伤很少发生。

四、正常尿道和膀胱所见

（一）正常尿道所见

1.男性尿道所见

正常男性前尿道从尿道外口到膜部是一条简单的管腔，由舟状窝、海绵体部和球部组成。舟状窝是尿道的一处膨大，但由于膀胱尿道镜前端下侧的缺口，在舟状窝处不能将尿管腔充盈，因而舟状窝常观察不到。海绵体部直径为8～9mm，黏膜光滑、镜下颜色为桃红色，可见黏膜下细小血管纹理（图1-3-5）。球部尿道较为宽大，是尿道的第二处膨大（图1-3-6）。从球部可看到尿道向上弯行，接续后尿道的膜部，形成尿道的第二个弯曲。

后尿道由膜部和前列腺部组成。膜部尿道是尿道的第二处狭窄，长约1cm，外为尿道括约肌，一般呈关闭状态，排尿时括约肌松弛而开放。镜检时由于灌洗液的冲入可见其开放状态（图1-3-7）。

前列腺部尿道是尿道管腔最宽处。在此部尿道后壁中线上的纵行隆起为尿道嵴，尿道嵴中部的圆丘为精阜（图1-3-8），精阜表面光滑，其中央的小凹陷称前列腺小囊。前列腺小囊的两侧有射精管开口，一般观察不到。正常情况下，从精阜到膀胱颈的距离为2～3cm，灌注时，将尿道镜置于精阜处，在统一视野中应能看到精阜和膀胱颈的开放（图1-3-9）。前列腺尿道的血管分布较前尿道增加，操作中的出血倾向也增加，如插管操作不正确或用力，可造成前列腺部尿道和膀胱颈黏膜的出血及膀胱痉挛，致使视野不清，影响观察效果。

2.女性尿道所见

成年女性尿道长度4～5cm，短而直，直径常比男性前尿道大，黏膜呈纵行皱襞，弹性良好，外括约肌部位在尿道中部。

（二）正常膀胱所见

正常膀胱颈呈圆形，颜色与膀胱、尿道黏膜相近。正常膀胱颈弹性良好，随冲洗液的灌注速度快慢而开合。正常膀胱颈后唇不高，内缘呈弧形。充盈不足时，膀胱黏膜呈现皱襞样；随着冲洗液的增加，皱襞舒展，黏膜变平。充盈后的膀胱呈球形。正常膀胱黏膜呈桃红色，血管纹理柔和、清晰（图1-3-10）；膀胱侧壁的血管纹理相对较少；三角区的黏膜光滑平整，血管纹理比膀胱壁密集。三角区黏膜血管有时呈网状，颜色比较红润，初学者容易误诊为炎性充血（图1-3-11）。三角区远侧边缘为输尿管间嵴，是两侧输尿管口之间的隆起皱襞，较为光滑苍白，为三角区与后壁的分界，是寻找输尿管口的标志。

输尿管间嵴两侧可见轻度突起，上有输尿管开口（图1-3-12）。输尿管开口常见的形状为裂隙状，有时呈点状开口（图1-3-13）。输尿管口收缩时可见喷尿，喷出的尿液应该清亮，喷尿的间隔大概为30s。随灌注液进入膀胱的气体停留在膀胱顶部，称为气泡（图1-3-14），这在膀胱镜检时是重要的定位标志。

五、尿道和膀胱疾病及内镜所见

（一） 膀胱炎症（图1-3-15、图1-3-16）

（二） 下尿路梗阻及膀胱高压的膀胱改变（图1-3-17～图1-3-19）

（三） 输尿管囊肿

输尿管囊肿（输尿管膨出）是指输尿管末端呈囊性向膀胱内膨出，膨出的外层为膀胱黏膜，内层为输尿管黏膜。Campell报道了根据小儿活检的结果，输尿管囊肿的发病率为1/4 000，而Uson及其同事报道的发病率为1/500。输尿管囊肿在女性的发病率是男性的4～7倍。囊肿小者仅1～2cm，大者几乎充满膀胱腔呈一薄壁透明肿块（图1-3-20）。输尿管囊肿分为原位型和异位型，多系因为输尿管开口异位（图1-3-21）或者狭窄，导致末端梗阻形成输尿管扩张及肾积水，甚至囊肿内可继发结石。

过去囊肿切除术、输尿管口成形术或输尿管膀胱再植术常经开放途径进行，手术创伤大，术后恢复慢。而经尿道行输尿管囊肿切除术或开窗术手术操作简单，创伤小，患者恢复快，并发症少。

经尿道囊肿电切适用于膨出部分不是太大，仍局限于膀胱腔内者，合并结石者需同时进行碎石治疗，合并急性炎症时需先控制炎症再行手术治疗。

经尿道囊肿电切术操作方法简单。首先，观察膀胱内情况，可见输尿管口部位半透明状膨出，多数表面黏膜光滑，其上可见极小的输尿管开口，仔细观察可见极细尿流自小孔喷出。

切割方法分两种：即切除术和切开术。切开术适用于输尿管开口可见的，用钩状电极将膨出部分切开，使输尿管开口敞开。切除法适用于输尿管口不可见者，有两种方法：一种是用环状电极将囊肿自基底部切除，与膀胱黏膜持平。另一种是用环状电极将囊肿部分切除，留部分组织覆盖于输尿管口形成活瓣样结构，以防止反流。如有出血则电凝止血，但注意不要过度烧灼输尿管口周围，以防瘢痕形成，造成输尿管口再次狭窄。

术后处理：需留置尿管1～2d，术后如怀疑反流可行排尿期膀胱造影术。

术后并发症：如手术处理得当，一般无特殊并发症。如切除范围过大，有输尿管反流的危险。

（四） 尿道瓣膜（见本书相应章节详述）

（五） 膀胱输尿管反流（见本书相应章节详述）

（杨　振）

参考文献

［1］ CAMPBELL M F. Ureterocele: a study of 94 instances in 80 infants and children [J]. Surg. Gynecol.Obstet, 1951, 93: 705-718.

［2］ USON A C, LATTIMER J K, MELICOW M M. Ureteroceles in infants and children: a report based on 44 cases [J]. Pediatrics, 1961, 27 (6): 971-983.

［3］ EKLÖF O, LÖHR G, RINGERTZ H, et al. Ectopic ureterocele in the male infant [J]. Acta Radiologica. Diagnosis, 1978, 19 (1B): 145-153. tYjXKUbMgmg6MxYCURtSbpfvOqO5Hi7im7Fy3XFifNfTLIn1gnkdrcF48kUMnPzP