第二章
小儿泌尿外科内镜基本操作

第一节　小儿泌尿外科内镜手术的入路

一、概述

由于泌尿系统是外界和尿道相连的一类管道系统，从而为泌尿外科窥视设备的快速发展带来了便利。泌尿外科医师可借助各种内镜经过尿道检查、治疗整个泌尿系统。因此，泌尿外科也成为应用微创技术最早的一门学科。

在1912年Young第一次使用9.5F的小儿膀胱镜观察扩张的输尿管，这是第一次所谓的“输尿管镜检”。1964年Marshall使用9F纤维输尿管软镜观察到输尿管中段结石，1988年Ritchey等第一次报道输尿管镜下小儿输尿管结石取出术。随着科学技术的发展，输尿管镜制造技术逐步提高，目前已有小直径（6.9F）而大工作通道（3.4F）的输尿管镜问世，这使得输尿管镜更易进入输尿管。相应配套设备的不断完善，输尿管镜被广泛应用于上尿路疾病的诊断与治疗。

小儿泌尿外科内镜除腹腔镜外主要包括：尿道膀胱镜、输尿管镜（硬性、软性）、经皮肾镜等。手术入路及涉及的病症主要有以下几点：经尿道，以输尿管镜诊断、治疗输尿管以及肾脏疾病；经尿道，以膀胱镜诊断、治疗前列腺、膀胱以及尿道疾病；经皮肤，以肾镜诊断、治疗部分输尿管疾病以及肾脏疾病；经皮肤，以血管穿刺插管术诊断、治疗泌尿生殖系统疾病；经皮肤，以经皮穿刺法对病灶部位进行能量的传递并进行治疗。

二、经尿道手术入路

（一）手术适应证

1.以诊断为目的的适应证

（1）经过一般检查、B超扫描及X线检查等手段仍不能明确诊断的尿道、膀胱和上尿路疾患。

（2）各种检查正常，但尿细胞学检查发现有肿瘤细胞者。

（3）尿路造影检查输尿管狭窄或梗阻，需要进一步明确病因。

（4）上尿路原位癌或表浅肿瘤的活检。

（5）肾盂或输尿管肿瘤局部非根治性切除术后随诊。

（6）确定血尿原因和出血部位，并可冲出膀胱内的血块。

（7）了解泌尿系统以外疾病对泌尿系统的影响。

2.以治疗为目的的适应证

（1）尿道、膀胱、输尿管、肾脏结石。

（2）体外冲击波碎石术后形成输尿管石街的治疗。

（3）尿道、膀胱、输尿管异物或病变组织需要取出。

（4）尿路狭窄行扩张、内切开手术治疗，并放置输尿管内支架管。

（5）膀胱、输尿管、肾盂表浅肿瘤电灼、电切术。

（6）上尿路出血时电灼止血。

（7）尿路周围组织器官如前列腺、精阜等疾患的治疗。

（二）手术禁忌证

1.全身出血性疾病的患者。

2.全身情况差无法耐受手术者。

3.泌尿系感染急性期患者。

4.尿道狭窄、前列腺增生影响膀胱镜或输尿管镜进入者。

5.有盆腔外伤、手术及放疗等病史者。

6.结石远端输尿管狭窄或严重弯曲者。

7.无法摆截石位者如髋关节畸形。

（三）术前准备

1.全身准备

评估手术适应证及禁忌证。术前禁食禁饮的一般原则：术前禁饮2h，禁流质（含母乳）4h，禁配方乳6h，禁固体食物或高脂肪食物8h。同时还要注意饮食清淡，以保持肠道通畅。保持病室安静舒适整洁，适时开窗通风，监测生命体征变化。同时重视术前宣教，有利于缓解患儿及家属的心理压力，减轻术前应激，减少因患儿连续哭吵导致胃肠道胀气而导致的术后并发症。和患儿家长进行良好的沟通，最重要的是安抚患儿的畏惧心理。

2.影像学检查资料

包括泌尿系彩超、泌尿系CT、近期IVU摄片等。术前应全面了解病人的局部和全身情况，根据影像学资料了解泌尿道解剖特点及有无扭曲和狭窄及其部位，从而减少术中并发症，提高手术成功率。

3.控制尿路感染

有尿路感染者应先给予抗生素控制感染。由于泌尿道疾病常合并尿路感染，故在术前应根据尿常规、尿培养的结果或者经验预防性使用抗生素，减少术后感染的风险。同时可结合血常规、C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）及白介素6（IL-6）等选择合适的手术时机。

（四）麻醉及体位

气管插管全身麻醉。手术体位一般取截石位，完全截石位有利于拉直输尿管，必要时可选择头高足低位，如输尿管结石手术，有利于防止术中结石上移至肾内（图1-2-1、图1-2-2）。也可采用 Motola等报道的改良截石位，即健侧下肢抬高，患侧下肢下垂，使远端输尿管前移，有利于输尿管镜操作。该体位可使骨盆向患侧倾斜，使输尿管镜进入输尿管口的角度由锐角变为钝角，使镜体与输尿管成为一条直线而使插入更容易，而且患者健侧髋部充分外展后，术者可在抬高的下肢下方自由操作（图1-2-3～图1-2-6）。但此体位对于有髋关节活动受限疾患的病人禁用。

三、经皮手术入路

（一）经皮手术入路的适应证

1.影像学检查不能明确或输尿管镜无法检查的上段输尿管梗阻性肾积水。

2.上尿路顺行造影。

3.为治疗肾及输尿管上段结石、输尿管上段梗阻和肿瘤等经皮肾镜手术建立通道。

4.肾积脓引流。

5.暂时性尿流改道，如输尿管损伤、输尿管阴道瘘和梗阻性肾功能不全等。

6.永久性尿流改道，如晚期肿瘤压迫或侵犯输尿管、腹膜后纤维化等。

7.需顺行注药治疗的情况，如溶石治疗和严重上尿路真菌感染。

（二）经皮手术的禁忌证

1.未能纠正的全身出血性疾病、重度糖尿病和高血压者，严重心脏疾病和肺功能不全，无法承受手术者。

2.服用阿司匹林、华法林等抗凝药物者需停药2～4周以上，复查凝血功能正常才可进行手术。

3.结石合并同侧肾肿瘤。

4.盆腔肾易游走，穿刺困难，为相对禁忌证。

5.脊柱严重后凸畸形，亦为相对禁忌证，可以侧卧或仰卧斜位。

（三）术前准备（同前述）

（四）麻醉及体位

气管插管全身麻醉，常用手术体位有三种。

1.斜卧位

适用于心肺功能较差的患者，患侧略突出于床沿，暴露出腰部，背部与臀部垫高，使身体与床面成30°～60°角，对肠管包绕肾下极者不宜采取该体位。

2.侧卧位

适用于心肺功能较差的患者，腰部略垫高，有利于处理输尿管上段结石，在该体位下操作术者易疲劳。

3.俯卧位

传统的经皮肾手术体位，尤其适用于多通道碎石，可方便地选择穿刺点，但心肺功能不良的患者不宜采用该体位（图1-2-7）。

（五）入路选择

穿刺径路可因病人和结石位置不同而异，综合考虑解剖因素和治疗目标，选择最合适的入路到达集合系统。

1.经皮肾穿刺（图1-2-8）应该考虑一个通过肾实质最短的径路，使导丝易于到达肾盏。穿刺不能通过肾盏漏斗部，应选择穹窿部穿刺进入，否则可导致严重的出血。

2.直接穿刺下盏建立经皮肾通道是最简单的通道。适合应用于单纯引流集合系统，而采用经皮肾硬镜碎石时，穿刺下盏并非首要选择，因为肾下盏与输尿管肾盂连接部（UPJ）成锐角以及由于患者的臀部妨碍硬镜的充分摆动，很难到达肾上盏。

3.若行经皮肾顺行腔内肾盂切开术，中盏或上盏都可作为最佳通道，采用经皮肾通路切除肾盂移行细胞癌，直接进入肿瘤所在肾盏的经皮肾通道是首选。

4.肾盂结石首选经后组中盏或下盏（下盏漏斗与肾盂夹角大于90°）穿刺进入。

5.结石体积较大，尤其是分支较大较长的鹿角结石，可考虑建立第2条甚至多条经皮肾通道。

6.中上盏结石一般可直接穿刺进入结石肾盏中进行碎石。当几个肾盏有结石或肾盂合并一个肾盏结石时，最适宜的经皮肾通道是上盏，此时可最方便地到达集合系统任何部位。也可防止结石碎片进入上盏，同时也容易清除掉到输尿管上段的结石碎片。

7.对输尿管上段结石需用经皮肾输尿管镜取石时，穿刺路径选择在肾中部后外侧入路，硬性输尿管镜直接进入输尿管。从肾上部路径进入输尿管可能更为直接，但易造成胸膜损伤、气胸等并发症，穿刺及扩张时应紧贴第12肋上缘。

（赵夭望）

参考文献

［1］ 梅骅. 泌尿外科手术学 [M]. 3版. 北京: 人民卫生出版社, 2007.

［2］ 高新. 微创泌尿外科手术与图谱 [M]. 广州: 广东科技出版社, 2007.

［3］ 黄健. 微创泌尿外科学 [M]. 武汉: 湖北科学技术出版社, 2005.

［4］ 高振利, 刘运祥. 泌尿外科微创手术操作与技巧 [M]. 北京: 人民卫生出版社, 2009.

［5］ 刘国礼. 现代微创外科学 [M]. 北京: 科学出版社, 2003.

［6］ 郭应禄. 泌尿外科内镜诊断治疗学 [M]. 北京: 人民卫生出版社, 2004.

［7］ 赵夭望, 刘李, 涂磊, 等. 经输尿管镜钬激光碎石术治疗婴幼儿输尿管结石 [J]. 中华小儿外科杂志,2011, 32 (11): 327-329.

［8］ 曾国华, 钟文, 李逊, 等. 输尿管镜术治疗学龄前儿童输尿管中下段结石 [J]. 中华小儿外科杂志,2007, 28 (005): 240-242.

［9］ MARSHALL V F. Fiberoptics in urology [J]. The Journal of Urology, 1964, 91: 110-114.

［10］ RITCHEY M, PATTERSON D E, KELALIS P P, et al. A Case of Pediatric Ureteroscopic Lasertripsy [J]. The Journal of Urology, 1988, 139 (6): 1272-1274.

［11］ KIM S S, KOLON T F, CANTER D, et al. Pediatric Flexible Ureteroscopic Lithotripsy: The Children′s Hospital of Philadelphia Experience [J]. The Journal of Urology, 2008, 180 (6): 2616-2619.

［12］ RAZA A, SMITH G, MOUSSA S, et al. Ureteroscopy in the management of pediatric urinary tract calculi [J]. Journal of Endourology, 2005, 19 (2): 151-158.

［13］ MINEVICH E, ROUSSEAU M B, WACKSMAN J, et al. Pediatric ureteroscopy: technique and preliminary results [J]. Journal of Pediatric Surgery, 1997, 32 (4): 571-574.

［14］ BREDA A, OGUNYEMI O, LEPPERT J T, et al. Flexible Ureteroscopy and Laser Lithotripsy for Multiple Unilateral Intrarenal Stones [J]. European Urology, 2009, 55 (5): 1190-1197.

［15］ RAZDAN S, SILBERSTEIN IK, BAGLEY DH. Ureteroscopic endoureterotomy [J]. BJU Int, 2005, 95 (suppl 2): 94-101

［16］ 罗远强. 微创内视镜手术在泌尿外科的应用进展 [J]. 医药前沿, 2013,(5): 327-328.

第二节　小儿泌尿外科内镜手术操作技术

一、膀胱镜、输尿管镜操作技术（以输尿管镜为例）

1.输尿管镜置入

对于男性患儿，首先提起阴茎使镜体达精阜后再将阴茎和镜体转为水平，在灌注泵的水压作用下使后尿道冲开，同时将镜体推入膀胱。然后镜体先退至膀胱颈部，找到输尿管间嵴，顺间嵴找到输尿管开口。对于女性患儿，用左手手指分开小阴唇，确定尿道外口后，直视下将输尿管镜插入膀胱内。进镜过程中观察尿道、膀胱、输尿管开口情况（图1-2-9）。

2.导丝置入

向手术侧输尿管内插入导丝，在导丝的引导下，使输尿管镜顺导丝贴近管口，再将镜体旋转180°斜面朝上，镜尖贴近6点处，液压灌注下使输尿管口冲开，轻推镜体使其进入壁间段后，再将镜体转为原位。利用灌注液使输尿管膨胀，慢慢推进镜体，注意保持整个输尿管管腔位于输尿管镜视野中央。输尿管硬镜进入输尿管后，一般采用由下至上的观察方法，沿导丝向上缓慢进镜，观察输尿管管腔（图1-2-10、图1-2-11）。

3.探查和治疗

输尿管硬镜进入壁内段输尿管后，术者常有一定程度紧束感，穿过壁内段后可有突破感，随之可见黏膜光滑、管腔宽敞的输尿管，这是输尿管镜通过壁内段输尿管的重要标志。在输尿管跨过髂血管时，其走行变化最大，呈S形弯曲（界曲），常常向外上方走行，须将镜尾下压、前端向外上方抬高，才可发现管腔；此时应抬高镜端，方可看清输尿管腔，同时也能看到该处输尿管后壁出现脉冲式搏动，这是输尿管镜通过第二生理性狭窄的重要标志。在输尿管镜上行过程中，边行进边探查，应始终保持导丝在视野中央，严禁暴力上行，防止输尿管穿孔或撕脱，发现相关病变后予以相应治疗。手术结束后根据术中情况决定是否留置支架管（图1-2-12）。

4.留置双J管

膀胱镜或输尿管镜寻及目标输尿管开口后，先置入超滑导丝，而后在其引导下置入双开口输尿管支架管，直视下逐步将输尿管支架管推入合适位置，待标记块处完全进入输尿管开口后以推杆抵住双J管尾端，撤除导丝。儿童双J管的留置长度可参考公式：0.175×身高（cm）-1cm（图1-2-13）。

5.术后确认双J管留置的位置

术后再次确认双J管留置的位置，在留置双J管的过程中，导丝可能存在部分滑出，或留置过深，导致导丝穿出肾盏、肾盂的情况。常常需在彩超或是C臂下进行定位，减少并发症的发生（图1-2-14）。

二、输尿管软镜操作技术

（一）一期留置双J管

小儿的输尿管直径较小，输尿管上段结石常常不能使用输尿管硬镜一期碎石取石，可行输尿管软镜手术或经皮肾镜手术。一期置管可行日间手术，输尿管镜在一期先将结石推入肾盂内解除结石嵌顿，并留置双J管2～4周以扩张输尿管为二期行输尿管软镜手术准备（方法同输尿管硬镜留置双J管）。

（二）输尿管硬镜检查拔除一期预先留置的双J管

先将输尿管硬镜置入膀胱内，用输尿管异物钳将双J管完整的拔除。若双J管回缩至输尿管内，使用4.5F的输尿管硬镜在导丝引导下置入输尿管内，用结石网篮钳夹双J管的尾端后拔出。另外，如果双J管的管壁上附着结石，在双J管的拔出过程中阻力明显增大，不能强行将双J管拔出，避免损伤输尿管，应该将4.5F的输尿管硬镜沿双J管逆行置入输尿管内，并用钬激光将双J管管壁的结石击碎后在双J管无张力的情况下拔出（图1-2-15）。

（三）输尿管鞘的置入（软镜）

先在导丝的引导下将输尿管硬镜置入肾盂内，预先评估输尿管的宽度及长度，选用合适的输尿管导引鞘。方法是通过膀胱镜或者输尿管镜插入导丝至患侧输尿管，然后在C臂或彩超的指引下将带鞘管的输尿管导引鞘沿导丝插入输尿管腔内，然后留下Teflon鞘管，输尿管软镜通过此鞘管可顺利进入输尿管腔内。在直视下沿着导丝逐步进入输尿管各段和肾盂肾盏内进行观察（图1-2-16、图1-2-17）。

（四）探查和治疗

输尿管软镜置入肾盂后，在直视下将输尿管鞘后退至肾盂输尿管交界处，避免输尿管鞘限制输尿管软镜在肾盂肾盏内的弯曲，同时观察输尿管鞘的出水情况，保持进出水量的平衡，避免肾盂内高压。入镜后将输尿管软镜从肾盂内由上至下，由前至后顺序寻找病灶。先上盏前后组、后中盏前后组、再下盏前后组，避免遗漏。建议使用注射器人工从输尿管硬软镜侧孔注水，以便感知肾盂压力，避免压力太大造成肾盂破裂，也可以减少结石、击落的息肉等被冲至下盏的机会，避免增加手术难度（图1-2-18～图1-2-20）。

（五）退鞘并留置双J管

将超滑导丝置入至肾盂内，在输尿管软镜的直视下轻柔的退鞘，观察输尿管内有无结石的残留及损伤程度，留置长度及大小合适的双J管（同前述）。

（六）术后确认双J管留置的位置

手术完成后，在X线或是彩超下观察双J管的位置，若留置过深，导致导丝穿出肾盏、肾盂，则拔出后再次留置（同前述）。

（七）并发症

随着器械的改进、技术的进步和术者经验的积累，输尿管镜手术的并发症已大大降低，但仍存在一定的并发症。该并发症发生率因病人的情况、使用的输尿管镜、术者临床经验等因素，而存在明显的差异。

1.术中并发症

（1）输尿管黏膜下损伤并假道形成：

最常见的而又容易被术者忽视的术中并发症。采用以下几种手段可有效预防：

1）逆行插管时，动作要轻巧，最好先行输尿管逆行造影，然后再插上导管和导丝，要随时体会自己手的感觉，一旦遇到阻力就应停止，不要强行上插。

2）遇到输尿管口和输尿管行程成角而逆行插管不成功时，不要勉强用膀胱镜反复试插，应改用输尿管镜直视下插管，在清楚地见到正确的输尿管腔后再插上导丝。

3）输尿管镜沿导丝上镜时，要密切注意是否导丝造成黏膜下损伤，如发现导丝不在腔内而在黏膜下，应及时拔出，并将导丝放回正确的腔内。

（2）输尿管穿孔：

其常见原因有：

1）操作者缺乏经验。

2）输尿管有明显炎症、水肿，局部管壁脆性高，或输尿管扩张迂曲，扭曲成角、狭窄或结石有息肉包裹，视野不清，强行进镜而发生穿孔。

3）盲目、暴力碎石，或用取石钳、套石篮取石不当，造成管壁损伤，穿孔。

在操作中若出现突破感，见到管腔外淡黄色脂肪和灰白色网状疏松组织即为穿孔表现。术中请助手或麻醉师观察腹部情况，早期症状是局部外渗和腹胀。出现穿孔后，也应先用输尿管镜设法放入导丝（以亲水超滑导丝为佳），然后放置双J管4～6周。如若不能放入导丝而病人症状明显，估计穿孔较大时，应放导丝于穿孔部后立即行开放手术处理。

（3）输尿管撕裂或黏膜撕脱：

输尿管黏膜撕脱主要原因是输尿管狭窄，同时还与操作不熟练、操作时间过长、镜体抱紧感时强行进退镜等操作有关。当用套石篮套取过大的结石时，套石篮易嵌顿，这时既不能取出结石又无法张开套石篮，强行拉出易引起输尿管撕脱。如剥离的黏膜太长，术中放置内支架管引流，4～8周后拔管，黏膜多能自行愈合，术后注意随访有无输尿管狭窄的发生。

（4）输尿管离断或脱出：

术中最严重的并发症，发生率很低。常见于输尿管腔细小而用较粗的输尿管硬镜强行挤入，在拔出输尿管镜时，造成输尿管离断或全长拖出。一旦发现输尿管撕脱断裂，应立即改开放手术探查。处理方法如下。

1）输尿管离断后，如仍保留有血运，可考虑手术修补行输尿管再吻合术，留置双J管做内支架引流，术中根据需要是否行肾造瘘术。若为下段输尿管撕脱，可行输尿管膀胱吻合术，如缺损长，不能直接吻合，可行输尿管膀胱角吻合。

2）对于中段输尿管撕脱，可行输尿管膀胱角或膀胱瓣吻合，或患侧输尿管与对侧输尿管吻合。

3）如输尿管离断位置高，如上段近肾盂部位的输尿管损伤或输尿管肾盂连接部撕脱损伤，可行输尿管肾盂吻合术；输尿管离断远端血运较差，单纯做输尿管吻合术后输尿管坏死可能性极大者，可考虑采用肠代输尿管术。

4）如病人条件较差，不能承受大的手术操作，或技术条件有限不能进行其他手术者，可采用永久肾造瘘。

5）较长段输尿管损伤用一般修补方法困难时，可考虑肠代输尿管或肾脏自体移植。

6）输尿管严重损伤不能用修补、替代手术者，可选择肾切除术。

（5）输尿管内支架放置错误：

非常少见，导管部分在泌尿道管腔外，可再次行输尿管镜检查手术，取出内支架，重新留置内支架管于泌尿道管腔内。

留置内支架时，看清肾盂、输尿管腔，当导丝尖端露出输尿管镜时，固定导丝，后退出输尿管镜2～3cm.然后再推进导丝，常可避免输尿管内支架放置的错误。

（6）肾脏破裂或肾周血肿：

肾脏破裂或肾周血肿极罕见。主要是肾脏自身存在病变或脆性增加，再加上手术时短时间内经输尿管镜灌注的液体量较大，导致肾脏裂伤、破裂或肾周血肿。一般留置好内支架后，保守治疗有效。切记术中不可为了看清视野，“拼命”灌注液体，牢记量出为入，时时排水等原则。

2.术后并发症

（1）出血：

术后血尿多由于黏膜损伤，多数患者尿液呈淡红色，活动后尿的颜色加重，一般不需要任何特殊处理，1～3d后自行止住，尿液转清。嘱患者多饮水，无须其他特殊处理。出血较多时可应用止血药，多补充液体。除非有严重的绞痛、血凝块等经内科治疗无效，才需要处理。

（2）术后发热和泌尿系感染：

不常见，一般是在原有泌尿系感染的基础上，在输尿管镜灌流作用下，细菌逆行进入血液或淋巴引起。术前如有泌尿系感染应首先控制感染，术中严格无菌操作，控制灌注压。术后必须留置的引流管最好使用内径较粗的导管，以增强引流效果，并加强抗感染治疗。

（3）肾绞痛：

给予解痉、止痛和镇静处理，疼痛可在短期内缓解。如无法缓解，则应注意有无尿路梗阻。加强生活护理，减少引起腹压增高的因素，如安抚患儿，预防便秘，防止受凉感冒，及时排尿不憋尿等

（4）术后尿外渗：

常见于术中输尿管管壁的损伤、术中灌注的液体量大、术后血凝块或脓苔阻塞输尿管管腔所致。一般留置好内支架，充分引流即可。

（5）膀胱输尿管反流：

输尿管镜手术后，会出现暂时的膀胱输尿管反流现象。留置导尿管并适当延长拔管时间即可缓解。

（6）输尿管狭窄或闭锁：

输尿管狭窄或闭锁与下列因素有关：①碎石嵌顿于炎性息肉内未被清除干净，术后形成炎性肉芽梗阻，术中灼切炎性息肉过度致术后输尿管纤维化；②术中输尿管损伤；③尿外渗导致的输尿管周围纤维化；④腔内治疗设备如钬激光等所致热损伤；⑤内支架管压迫输尿管壁造成局部缺血。因此，输尿管镜手术的患者，必须建立严格的随访制度，一般来说，对输尿管镜引起的输尿管狭窄病人，可以采用直视下输尿管气囊扩张的方法来解决。如狭窄段较长或腔内手术失败，则考虑开放或腹腔镜手术治疗。输尿管狭窄段较短（< 3cm）可行狭窄段切除输尿管端端吻合术，估计吻合口血运不好或有再次狭窄可能，可用大网膜包裹吻合口输尿管。下段输尿管长段狭窄行输尿管膀胱角吻合或膀胱瓣输尿管下段成形术。中上段长段狭窄行回肠代输尿管术或自体肾移植术。预防措施：行输尿管镜操作时，要小心谨慎，避免过多损伤输尿管黏膜；另外，留置导管，特别要根据术中实际损伤的程度，选择不同类型导管及决定导管留置时间，对预防术后发生输尿管狭窄是非常重要的。

（7）输尿管支架存留、内缩或断裂：

输尿管内支架存留、内缩、断裂可通过超声检查，泌尿系平片或尿路造影发现。输尿管支架内缩，经尿道用输尿管镜多可取出：较复杂的输尿管支架存留或断裂，也可以用腔内技术取出或是开放手术取出。

（8）输尿管支架结石形成：

输尿管支架留置的时间过久或患者成石体质较强，常在支架上形成结石，往往导致支架取出困难。此时，切不可强行拔出，否则有可能拔断内支架或输尿管。在内镜下沿支架管将结石击碎取出，再取出支架管；内科溶石治疗或ESWL（体外冲击波碎石术）排石后，再经尿道取出。

三、经皮肾镜操作技术

（一）手术步骤

1.逆行置入输尿管导管

患者取截石位，于输尿管镜下向患侧输尿管内置入0.035英寸（1英寸=2.54cm）导丝。留置导丝，退出输尿管镜，沿导丝向患侧输尿管内置入相应大小的输尿管导管（儿童目前一般从5F起），退出导丝，留置导尿管（儿童最小可留置6F导尿管）。改经皮肾镜手术体位。

2.穿刺点的选择

穿刺位置通常在第12肋下、第11肋间或第10肋间，斜卧位可在腋中线至腋后线范围选择穿刺点。侧卧位穿刺点通常选择在腋前线至腋后线之间区域。俯卧位：选择穿刺点的范围较大，一般位于腋中线至肩胛下角线之间。具体可参考第一节手术入路选择。

3.B超或X线定位下穿刺

超声能清晰地监视穿刺的进针过程，穿刺引导定位选用3.5kHz或5.0kHz线阵型、凸阵型或扇型超声探头均可（图1-2-21）。一般超声仪均配有穿刺引导架，以保持穿刺针总是位于超声扫查切面内。如无穿刺引导架，穿刺针可置于探头的周边任何位置，但置于探头两极中部更利于监视穿刺过程。注意在屏幕上显示的只是在扫查切面内的针体，可能有相当长度的针体未能在图像上显示，在穿刺过程中必须随时确认实际针尖的位置。来回抽动穿刺针并摆动探头可明确针尖的实际位置。穿刺过程中可感觉到3次突破感，第1次是腰背筋膜，第2、3次分别是肾包膜和肾盏黏膜，后两者有时不明显。但严重肾积水肾实质变薄时可感觉到较明显的突破感，当穿刺针穿入肾包膜后，可见穿刺针尾部随呼吸运动而上下移动。如穿刺成功后拔出针芯，可见尿液流出，逆行经输尿管导管注水有利于穿刺。如果拔出针芯无尿液流出，安上一个注射器，一边抽吸一边退针，以免最初穿刺时穿刺针已穿过肾盂。

C臂X线机引导穿刺应首先透视结石所在位置，逆行注入稀释的造影剂显示肾脏集合系统，并用钳尖标定穿刺目标的体表投影位置（图1-2-22）。俯卧位时根据患者背部肌肉的情况，穿刺方向通常与水平面成30°～60°角，透视下对准目标穿刺，注意避免穿刺过深。穿刺到位后拔出针芯，观察有无尿液滴出（图1-2-23、图1-2-24）。若无尿液滴出可通过以下方法验证：①通过穿刺针注入少量造影剂，集合系统是否显影或造影剂是否外溢形成一片模糊影像；②经逆行输尿管插入导管注入造影剂或生理盐水，能否从穿刺鞘内流出。

4.经皮肾通道的扩张

穿刺成功后置入导丝，根据所需扩张通道的大小，于穿刺针处用尖刀切开皮肤及皮下组织0.5～1cm，并用血管钳顺穿刺针撑开扩张至腰背筋膜，然后拔出穿刺针鞘，用筋膜扩张器从每隔2F逐级扩张到所需的14～18F（图1-2-25、图1-2-26）。拔出鞘芯，然后插入肾镜或输尿肾镜，一边冲水，一边顺导丝缓慢进入肾盏或肾盂，若鞘的远端位于肾盏或肾盂内，说明通道建立成功。

扩张要领：宁浅勿深，避免不必要的出血和损伤。术者一手保持导丝位置不变（也可由助手协助固定导丝），另一手来回旋转扩张器，同时沿着穿刺方向将扩张器向深部推进，到达预计深度后停止扩张，观察有无尿液流出。重度积水的肾脏实质较薄，在扩张器的压力下容易塌陷，扩张时应比预计深度适当加深，此时应仔细体会扩张器通过肾实质进入集合系统的“突破感”。每次更换扩张器时，助手应在靠近皮肤处扶持住导丝，以防滑脱。在最终的带鞘的扩张器扩张到位后，助手固定导丝，术者拔出鞘芯，从鞘内置入引流管，完成肾造瘘操作，也可从鞘内置入输尿管镜观察进行下一步手术治疗，若发现通道不在肾脏集合系统内，应在输尿管镜监视下缓慢旋转退鞘，观察是否扩张过深，若确认因扩张稍浅未进入肾集合系统，则沿导丝将输尿管镜首先置入肾集合系统，然后沿输尿管镜将鞘旋转进入肾集合系统。

5.自外鞘置入肾镜或输尿管镜进行观察操作（以结石为例）（图1-2-27）

碎石方式目前以气压弹道、超声或激光为主。气压弹道或超声碎石时，常需用探针抵住结石并将其固定于肾盂肾盏壁上击打，应避免过分用力，以防损伤黏膜（图1-2-28）。碎石时尽量使结石光滑面朝向肾盂、肾盏些，而击打其粗糙面，避免碎石棱角损伤黏膜，注意避免长时间固定在一处碎石，减少局部黏膜的损伤。激光碎石时应尽量由结石表面逐渐蚕食，避免先将较大的结石碎成数块后再逐步粉碎，因结石碎块在水流冲洗下相对不易固定，额外延长手术时间。注意避免激光直接损伤黏膜，引起不必要的出血。另外，在光纤头端位于输尿管肾镜操作腔内时不要激发，以免损坏内镜。不同类型的结石如何处理可参考第一节手术入路内容。但需要注意的是有些结石常被增生的息肉覆盖。注意仔细寻找，避免遗漏。操作时应轻柔，耐心操作，避免暴力，必要时可建立多通道碎石。肾盂肾盏内结石清除完毕后，将输尿管导管退至输尿管上段，边退边冲水，将落入输尿管上段的结石碎屑冲至肾盂进一步清除（图1-2-29）。

6.顺行置入双J管和留置肾造瘘管

镜下将导丝插入输尿管达膀胱，沿导丝顺行置入双J管，上至肾盂下达膀胱（图1-2-30）。留置肾造瘘管。如导丝无法顺行置入膀胱，先留置肾造瘘管，改截石位，行输尿管镜检查，如有碎石块梗阻，给予碎石或取石处理，逆行置入双 J管（图1-2-31）。

7.超微通道经皮肾镜（super-mini percutaneous nephrolithotomy，SMP）与可视经皮肾镜（micro percutaneous nephrolithotomy，Microperc）的应用

（1）超微通道经皮肾镜碎石（SMP）（图1-2-32、图1-2-33）：

SMP 技术利用外径为 7F工作通道为3.3F的超细肾镜，通过10～12F带吸引功能的peel-away鞘，采用钬激光或气压弹道碎石机击碎结石，并借助负压吸引器将碎石屑经带吸引功能的peel-away鞘吸到碎石收集瓶。操作与经皮肾镜有类似之处，但细节方面有所区别。输尿管镜下逆行留置输尿管导管，留置导尿管与输尿管导管一并固定。改俯卧位，B超引导下用18G穿刺针穿刺目标肾盏穹窿部，穿刺成功后，置入导丝，沿导丝将穿刺通道用筋膜扩张器逐渐扩张至12F～14F，置入相同大小的负压吸引“卜”形鞘，然后连接标本收集瓶，收集瓶再连接负压吸引器。沿鞘插入超细肾镜观察肾盂、肾盏及结石情况，选择200～365μm钬激光或0.8mm气压弹道碎石，碎石同时，石屑经“卜”形鞘吸引至碎石收集瓶。如果要吸引2～3mm碎石，术者将肾镜退回至“卜”形鞘的长、短臂连接处以上，同时可以通过闭合“卜”形鞘的短臂调压孔增加负压，加速碎石的排出。术中查X线片（或B超），结石取净后退出鞘。视手术具体情况决定是否留置肾造瘘管和双J管。

（2）可视经皮肾镜碎石（Microperc）：

患儿全身麻醉后取截石位，逆行留置输尿管导管，留置气囊导尿管并将输尿管导管固定。然后俯卧位，腰部垫高，B超观察肾脏，选取合适肾盏，使用4.8F可视穿刺鞘穿刺目标肾盏，穿刺过程中使用注射器推注等渗液，以保证镜头持续清晰。通过显示器可见穿刺针进入皮肤后依次经皮下筋膜、肌层、肾周脂肪、肾实质进入肾盏。进入目标肾盏后，如结石较小，直接使用4.8F外鞘置入200μm钬激光光纤，将结石粉末化处理。术后无须留置双J管和肾造瘘管。结石负荷较大者可在穿刺成功后将通道扩张至10～12F再进行钬激光碎石取石，术后留置肾造瘘管及双J管（图1-2-34）。

（二）并发症

1.术中出血

术中出血严重者需马上终止手术，留置相应口径的肾造瘘管，夹闭30～60min，出血一般可自行停止。可待3～5d后二期取石。若出血难以停止，保守治疗无效，可行肾动脉栓塞止血或开放手术。

2.术后感染

术前检查仔细评估尿路感染情况，留取尿培养及药敏，以备术后参考用药，积极治疗术前已存在的上尿路感染，术中严格控制灌注压，尽量减少细菌及其毒素逆行入血。术后应用补足液体，使肾脏大量产尿。

3.术中寒战、发抖

除了麻醉药反应外，要考虑到菌血症或毒血症的可能。术前预防性使用抗生素，术中注意灌注液流出顺畅。天气寒冷或冬季，注意将灌注液加温及手术间保暖。

4.邻近脏器的损伤

主要指胸膜、肠、肝、脾、肺等损伤，后果往往比较严重。第10肋间径路应注意气胸的可能，术后常规摄胸部X线片。如出现气胸可放置闭式引流。术中穿刺定位要准确，入针和扩张宁浅勿深。尽量在腋后线后背侧入针，以避免腹腔脏器损伤。在穿刺中、上组肾盏时，应在呼气末闭气后入针，以减少胸膜损伤的机会。术中注意观察病人全身情况、腹部和呼吸情况，及早发现和处理并发症，有条件的医院，请多学科会诊协助诊治。

5.通道丢失

最好的预防方法是术中留置一安全导丝于通道鞘外，如术中通道鞘滑出，可先试着镜下寻找通道。不能找到时，最好重新造瘘或输尿管内置管5～7d后再做二期手术。

6.尿外渗

多为尿液经穿刺扩张的皮肾通道渗至肾周，也可因术中鞘管脱出，冲洗液直接冲至肾周。少量尿外渗一般不用处理，可自行吸收。大量须做肾周引流。术后输尿管内常规放置双J管，可明显减少尿外渗发生。肾积水严重的病例，术后拔除造瘘管时间太早，可因肾皮质较薄失去收缩功能，瘘口不易闭合而致尿外渗，一般在7～10d后拔管。术后B超检查，如发现肾周液性暗区，可穿刺抽液或置引流管。

7.术后出血

轻微的出血保守治疗多可奏效，如术后持续引流新鲜血性尿液，应暂时夹闭造瘘管，如反复夹闭肾造瘘管不奏效，可考虑行肾动脉造影进一步明确出血原因。造瘘管出血时应考虑到造瘘管脱出肾脏的可能，可在X线透视下向造瘘管内注入造影剂进一步明确其位置。如造瘘管脱出肾周，伴出血不止，可行肾动脉造影及栓塞止血。

8.输尿管肾盂连接部狭窄（UPJO）、闭锁

多为严重损伤输尿管肾盂连接部的远期后果，若术中发现输尿管肾盂连接部有损伤，应放置双J管8～10周。拔管后定期复查，必要时行离断性肾盂输尿管成形术。

9.肾集合系统穿孔和撕裂伤

操作轻柔，切忌粗暴。术后放置双J管和肾造瘘管引流。如果损伤较大，出血明显，也应及时终止手术。盏颈狭窄或因角度关系不易进镜者，不可强行置镜，必要时建立多通道碎石。处理输尿管上段的碎石，不能强行暴力将肾镜拐入输尿管上段，以免撕裂肾盂输尿管交界处导致出血。

（赵夭望）

参考文献

［1］ 梅骅. 泌尿外科手术学 [M]. 3版. 北京: 人民卫生出版社, 2007.

［2］ 高新. 微创泌尿外科手术与图谱 [M]. 广州: 广东科技出版社, 2007.

［3］ 黄健. 微创泌尿外科学 [M]. 武汉: 湖北科学技术出版社, 2005.

［4］ 叶章群. 泌尿系结石. 2版 [M]. 北京: 人民卫生出版社, 2003.

［5］ 高振利, 刘运祥. 泌尿外科微创手术操作与技巧 [M]. 北京: 人民卫生出版社, 2009.

［6］ 李创业, 赵夭望, 刘李, 等. 输尿管软镜与微创经皮肾镜治疗儿童 ≥ 1. 5cm肾结石的对比研究 [J]. 中华泌尿外科杂志, 2018, 39 (5): 372-376.

［7］ SABNIS R B, CHHABRA J S, GANPULE A P, et al. Current Role of PCNL in Pediatric Urolithiasis [J]. Current Urology Reports, 2014, 15 (7): 423-533.

［8］ ÖNAL B, DOGAN H S, SATAR N, et al. Factors affecting complication rates of percutaneous nephrolithotomy in children: results of a multi-institutional retrospective analysis by the Turkish pediatric urology society [J]. The Journal of urology, 2014, 191 (3): 777-782.

［9］ NEGRETE-PULIDO O, GUTIERREZ-ACEVES J. Management of infectious complications in percutaneous nephrolithotomy [J]. Journal of endourology, 2009, 23 (10): 1757-1762.

［10］ WAH T M, KIDGER L, KENNISH S, et al. MINI PCNL in a Pediatric Population [J]. CardioVascular and Interventional Radiology, 2013, 36 (1): 249-254.

［11］ ELDERWY A A, GADELMOULA M, ELGAMMAL M A, et al. Percutaneous nephrolithotomy in children: A preliminary report [J]. Urology Annals, 2014, 6 (3): 187-191.

［12］ OZDEN E. Percutaneous nephrolithotomy in pediatric age group: Assessment of effectiveness and complications [J]. World Journal of Nephrology, 2016, 5 (1): 84.

［13］ PURKAIT B, KUMAR M, SOKHAL A K, et al. Percutaneous nephrolithotomy of bilateral staghorn renal calculi in pediatric patients: 12 years experience in a tertiary care centre [J]. Urolithiasis, 2017, 45 (4): 393-399.

［14］ KUMAR R, ANAND A, SAXENA V, et al. Safety and efficacy of PCNL for management of staghorn calculi in pediatric patients [J]. Journal of Pediatric Urology, 2011, 7 (3): 0-251.

［15］ 吴开俊, 陆伟. 微创经皮肾取石治疗小儿复杂肾结石 [J]. 中华小儿外科杂志, 2006, 27 (9): 472-474.

［16］ 何永忠, 刘建河, 曾国华, 等. 微创经皮肾镜取石术后迟发出血原因及介入治疗 [J]. 中华泌尿外科杂志, 2006, 27 (6): 371-373.

［17］ 吴荣佩, 郑克立, 丘少鹏, 等. B超引导经皮肾镜工作通道建立的临床应用 [J]. 中国内镜杂志, 2004,10 (2): 97-97.

［18］ 刘忠泽, 李世俊, 张福庆, 等. 微创经皮肾镜取石术手术并发症分析 [J]. 中华泌尿外科杂志, 2006 (7):447-449.

［19］ Zeng G, Wan S P, Zhao Z, et al. Super-mini percutaneous nephrolithotomy (SMP): a new concept in technique and instrumentation [J]. Bju International, 2016, 117 (4): 655-661.

［20］ 阿不力孜·司马义, 阿卜力孜阿塔吾拉, 艾尼瓦尔·玉苏甫, 等. B超引导下超微通道经皮肾镜取石术在治疗上尿路结石的应用 [J]. 国际泌尿系统杂志, 2018, 38 (1): 80-83.

［21］ KARATAG T, TEPELER A, SILAY M S, et al. A Comparison of 2 Percutaneous Nephrolithotomy Techniques for the Treatment of Pediatric Kidney Stones of Sizes 10-20?mm: Microperc vs Miniperc [J]. Urology, 2015, 85 (5): 1015-1018.

［22］ DUNDAR G, GOKCE G, GOKCEN K, et al. Microperc Versus Miniperc for Treatment of Renal Stones Smaller Than 2 cm in Pediatric Patients.[J]. Urology Journal, 2016, 13 (5): 2829.

［23］ 占雄, 汪丹, 朱建国, 等. 可视穿刺经皮肾镜碎石技术治疗小儿上尿路结石的临床疗效 [J]. 中华实用儿科临床杂志, 2019, 34 (20): 1576-1578. edMqqo7wxu2hYuKmo7UkZElawUTAXwIRABr9Q1GhU4fWEK4L4P5ae/n3L7q2cd1p