第一章
小儿泌尿外科内镜的设备和器械

泌尿外科内镜出现于100余年前。早期内镜以诊断为主，随着科技的进步，泌尿外科内镜技术不断发展，其应用范围已经扩大至整个泌尿系统，上至肾盂、输尿管，下至膀胱、尿道。小儿泌尿外科的内镜应用稍晚于成人泌尿外科，但是由于儿童的解剖结构更加精细，尤其适合内镜系统的应用。目前，几乎所有能应用小儿内镜微创手术的技术均已实现。

一、常用小儿泌尿外科的内镜设备

（一）内镜镜体

1.输尿管镜

输尿管镜分为硬镜和软镜，根据镜体口径的不同可分为各种型号，儿童常用的型号为：F-4.5/F-6.0、F-6.5/F-7.5、F-8.0/F-9.8（导管直径单位：French，简称 F 或 Fr，3F=1mm，即1F≈0.33mm）。硬性输尿管镜特别适合髂血管以下的输尿管检查，其优点是容易操作，可直视下进镜，具有较大的工作通道，便于辅助器械的通过，而且冲洗管腔大，手术视野清晰（图1-1-1）。输尿管软镜更加适用于输尿管上段和肾盂或者肾盏的操作，其优点是可弯曲，操作灵活，能观察的空间更加多。无论是硬镜还是软镜，都有操作通道，可通过各种纤细的辅助器械，如套石篮、活检钳、细胞刷、激光光纤和细的碎石器探头等（图1-1-2）。

20世纪80年代以来，软性输尿管镜的视野和亮度得到很大改善，同时配套治疗器械的发展，使输尿管软镜的应用日益广泛。目前的输尿管软镜包括纤维输尿管软镜、电子输尿管软镜（图1-1-3）、组合式输尿管软镜（图1-1-4）和机器人输尿管软镜（图1-1-5）等。目前输尿管镜和输尿管软镜的生产厂家主要来自国外，如Olympus、Karl Storz、Circon ACMI、Richard Wolf等。镜下直视碎石工具也不断发展，从超声、液电碎石器到气压弹道碎石器、激光碎石器，都使输尿管镜下碎石的效率不断提高。小儿输尿管镜碎石取石术治疗小儿输尿管结石具有安全、有效、损伤小、恢复快、成功率高、并发症少等优点。输尿管镜碎石取石术已逐步成为儿童泌尿系结石的一线治疗方法。

2.尿道膀胱镜

膀胱镜是内镜中的一种，用于膀胱和尿道的检查和操作，外观类似输尿管镜，镜体短而粗（图1-1-6）。

3.经皮肾镜

经皮肾技术是经皮应用穿刺针成功穿刺进入肾脏集合系统内，经过扩张建立经皮肾通道进行微创手术，其中的镜体就是经皮肾镜（图1-1-7），比膀胱镜长，比输尿管镜短，原理结构大致相同。经过不断改进，标准 PCNL 由传统的 30F 通道改良为 14F 或 16F通道的微创经皮肾镜取石术（minimally invasive percutaneous nephrolithotomy，MPCNL），同时使用输尿管硬镜代替肾镜，手术损伤明显减小，更适用于儿童患者。超微经皮肾镜取石术（super-mini-PCNL，SMP）和可视经皮肾镜碎石术（Microperc）是近几年兴起的治疗肾结石的新技术，前者通道减少至12～14F，后者通道为4.8F，两者均可实现无管化，目前定位为ESWL及RIRS的一种有效补充手段（图1-1-8、图1-1-9）。

4.经尿道电切镜

电切镜主要用于医学临床中对人体膀胱尿道疾病的医疗检查，并利用高频电流热效应对病变组织进行切割、凝血等手术。经尿道电切镜主要器械部件包括：镜鞘、闭孔器、窥镜（观察镜）、工作手件（操作支架）、电极等，另外还有一些附属设备如高频电流发生器、冷光源等（见下文内镜附属设备）（图1-1-10、图1-1-11）。

（二）内镜附属设备

无论是输尿管镜、膀胱镜或者经皮肾镜等都需要通过附属设备以及成像系统将内镜的视野清晰地展示给手术人员。附属设备由多种设备组合而成，其中光学系统在下一节中描述，其余的还包括：

1.定位装置

临床上目前建立经皮肾通道常用的方式有超声定位、X线定位、CT定位，其中CT定位费用较高而难以广泛推广（图1-1-12、图1-1-13）。其余两者各有优劣，但由于儿童组织器官对辐射更敏感，无辐射的超声更具优势。超声定位下可显示出肾脏内的血管分布情况，利于避开肾脏内血管密集区域，减少术中与术后出血。此外，B超可反映穿刺路径的结构、肾脏实质厚度、实时观察穿刺针进入的方向和深度，且无须注入造影剂，避免了一些由造影剂吸收引起的并发症。X线具有定位准、成像清晰、能监视术中残余结石的优点。预先放置的扩张器或造瘘管会影响到B超定位，尤其在建立多通道时X线能清楚地看到目标以及已建立的通道，建立新通道更方便准确。对于初学者，X线更加简单直观，单个影像平面可以对整侧肾脏及其集合系统进行显示，可较直观地显示穿刺针的方向，以及斑马导丝、扩张管与肾集合系统的位置关系。需要注意的是儿童泌尿系结石中阴性结石较多，X线图像显示肾脏集合系统和结石之间的位置关系效果欠佳，缺乏空间立体信息，必要时可同时应用两种定位相互补充。

2.碎石器

较大的输尿管结石，无法单用取石钳及网篮取出，还需要碎石器。通过输尿管镜的工作腔道，在直视下，将结石击碎后取出。目前使用的体内碎石器有多种：①超声碎石器；②液电碎石器；③激光碎石器；④气压或电子弹道碎石器等。各有优缺点，超声碎石器效果较慢，且在探头上产生热效应，对输尿管黏膜有损害，只能用于输尿管硬镜；液电碎石器碎石能量较强，可用于软镜，但液电产生的冲击波容易损害输尿管壁；激光碎石器，特别是钬激光（图1-1-14、图1-1-15），能量最强，碎石效果好，碎石块较小呈粉末状，对输尿管又无损伤，是较理想的碎石器，可用于输尿管软硬镜上，但价格较高；气压弹道碎石器是目前用于输尿管硬镜中理想的碎石器（图1-1-16），其碎石效果好，且不产生热效应，耐用，对输尿管壁无损伤。近年EMS还生产了一种将弹道和超声结合的第三代碎石机系统。

3.高频电流发生器及附属装置

高频电流发生器有很多种，价格和性能差别较大，附属装置包括脚踏开关、电缆线和负极板。它通过有效电极尖端产生的高频高压电流与肌体接触时对组织进行加热，实现对肌体组织的分离和凝固，从而起到切割和止血的目的。配合经尿道电切镜使用，可应用于前列腺增生、膀胱肿瘤、尿道瓣膜、膀胱颈梗阻等（图1-1-17）。

4.液压灌注泵

液压脉冲式冲水装置，它的应用大大提高了输尿管镜手术成功率。它不仅可扩张输尿管口和壁内段输尿管，有利于输尿管镜的插入和通过，而且还可以一定的压力保持持续灌注，使输尿管镜手术视野清晰。其灌注压力可在0～200mmHg范围内任意调节（图1-1-18）。

二、光学系统

（一）监视器

用于接收摄像系统传输的图像，并展示在显示屏上，目前屏幕越来越大，且显示越来越清晰。

（二）摄像系统

目前主流的手术摄像系统为高清摄像系统，使用三晶片高清摄像头和高清显示器，能输出1 080p的高清图像，16∶9模式，分辨率可达到1 920像素×1 080像素，是普通摄像头的6倍，能为术者带来更多的图像细节。其摄像主机内置有高清图片抓取系统和影像刻录系统，并能连接各种移动存储设备和打印机。3D腹腔镜是近年来在高清摄像系统基础上新发展的腹腔镜摄像系统，利用类似人体双眼的左右两个晶片分别成像，经过3D摄像主机将两个图像组合在一起产生3D图像，将1 080p信号输出至32寸偏振监视器上，术者及助手需佩戴偏振式3D眼镜观看。对于纵深较大的手术，3D腹腔镜可再现真实的三维立体视觉，呈现手术视野的立体感，有助于提高手术操作的精确度和手眼协调程度。

（三）光源

目前内镜所用的光源系统是将隔热玻璃插在光源与灯泡之间，虽然进入光缆的光线亮度很强，但产热少，习惯上称之为“冷光源”。需要注意的是，导光束的镜端较长时间接触布类可引起燃烧，在使用中应注意安全，最好是将导光束与腹腔镜连接后再打开冷光源。

常用的冷光源有四种：氙气灯、金属卤灯、卤素灯及低温弧光冷光源。氙气灯光源为300W全自动光源，色温6 000K，亮度强，而且能自动调节腹腔镜亮度，是目前常用的最亮、最可靠的光源，灯泡使用寿命可达2 000h。该类光源可为获得腹腔内解剖结构的最佳成像质量和精确的图像色彩提供最佳的照明。光源具有待机模式，且可以由处于无菌区的摄像头来控制，可以保护患者和手术医师（图1-1-19）。

三、内镜常用器械

（一）导丝

导丝可拉直输尿管，引导控制器或输尿管镜安全进入输尿管腔内，尤其是软镜操作，导丝更是必不可少。一般情况下输尿管镜操作前应留置导丝。根据导丝表面的制作材料的工艺又可以分为斑马导丝和镍钛导丝，按导丝杆尺寸不同分为若干规格（图1-1-20）。

（二）支架管

分为内支架和外支架管，前者包括3～8F不同直径的单J管和双J管，后者如直径3～6F的输尿管导管（图1-1-21）。

（三）取石器

输尿管镜直视下取石的主要工具有两种：①套石网篮；②取石钳。原则上稍大的结石用套石网篮，较小的结石用取石钳。取石钳包括硬性和软性可曲性取石钳，前者如鳄鱼口状钳、三爪钳等（图1-1-22）。

（四）输尿管软镜鞘

输尿管软镜鞘由导引鞘和扩张器组成。导引鞘和扩张器外表面有亲水润滑涂层。主要用于泌尿外科内镜手术建立手术通路，以辅助内镜与其他器械进入泌尿腔道，并其提供连续性操作通道，可在器械反复交换时保护输尿管，减少造成创伤的可能性，同时保护精密器械及软镜免受损坏（图1-1-23）。

（五）扩张器

常用于筋膜扩张器，由不透X线的聚乙烯制成，从8～16F，以2F递增。12F以上配有Peel-away薄鞘（图1-1-24）。

（六）操作钳

通过各种镜体的操作通道进入腔道内，包括抓钳、活检钳等（图1-1-25）。

（赵夭望）

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