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小儿的输尿管、肾的位置偏低，输尿管的肌层发育较差，腹段呈“S”形弯曲，管腔相对宽大，尤以腹段明显。随小儿年龄的增长，其肌层发育日趋健全，弯曲变缓，管形由扁渐变至扁圆，且管腔相对变窄。
小儿输尿管的走行并非垂直性向下，在腹段形成两个弯曲，上方的弯曲较小，弯向内侧，下方的弯曲较大，弯向外侧。经小骨盆上口跨髂血管后转向外下方，沿小骨盆侧壁行至坐骨棘，再转向内，先斜穿膀胱壁肌层（壁内段的上1/3），再行于膀胱壁肌层与黏膜下层之间（壁内段的下2/3），末端以裂隙形开口于膀胱底部。
依据小儿输尿管起点与肾门的内、外关系分为3型，以肾门型多见，且随小儿年龄的增长，输尿管起点的位置稍有下降。
小儿输尿管的总平均长度及其腹段、盆段和壁内段的平均长度随年龄的增大而增长。依据相关文献报道依据百余例小儿尸体解剖得出的数据研究，将小儿出生和身长分为6个年龄组（表1-5-1），小儿输尿管的长度为左侧长于右侧，但无显著性差异。各年龄组间小儿输尿管平均长度的增长以2、3组较快，之后输尿管的增长与身高发育基本等速。对于不同年龄段输尿管狭窄处的内周径比较，分别测小儿输尿管起始部、小骨盆入口处及壁内部的内周径，以小骨盆入口处最宽。除上述三处固定的狭窄外，尚有一些因平滑肌收缩所致的暂时性狭窄，但其数目、位置不恒定，内周径很小。
表1-5-1 小儿输尿管长度及内周径
1.诊断性适应证
（1）上尿路造影检查时充盈缺损或梗阻的评估。
（2）尿脱落细胞学阳性而膀胱镜检查正常者的评估。
（3）未确诊的肉眼血尿的检查。
（4）上尿路移行细胞癌腔内治疗后随访及监测。
2.治疗性适应证
（1）上尿路结石（主要是输尿管结石）的治疗。
（2）输尿管逆行插管。
（3）上尿路异物的探查及取出。
（4）上尿路肿瘤行腔内治疗（活检或切除）。
（5）输尿管狭窄的腔内治疗（扩张或内切开）。
（6）取出移位的输尿管支架管的操作。
1.严重出血性疾病及凝血障碍疾病者。
2.严重心肺疾病不能耐受手术及麻醉者。
3.尿道狭窄者
4.骨盆和髋关节疾病不能摆截石位者。
5.急性泌尿系感染者。
1.充分了解患者的病史（手术治疗史、合并症等）。
2.完善的影像学检查对了解输尿管情况，例如有无狭窄、畸形、迂曲等问题有较重要价值。必要的IVP、CTU、MRU检查等。
3.术前实验室检查，评估患者对于手术的耐受情况，是否存在手术禁忌证。尤其是合并泌尿系感染的患者需要严格控制。
4.相关手术器械的准备。
1.寻找输尿管口
直接在输尿管镜下寻找输尿管口，将膀胱适度充盈，首先在膀胱颈处，大致确定输尿管间嵴的位置，在正中旁1～2cm左右，一般可以找到正常点的输尿管开口。对于膀胱黏膜局部炎症或有息肉及淋巴滤泡增生的患者，存在遮挡或隐埋，可用输尿管镜头端将导丝的软头轻压黏膜上增生组织，充分暴露正常黏膜视野，按照一定的顺序去试探每一个可能的隙孔，一般都能找到。同时可配合加压注水将可疑的部位冲开，利于寻找输尿管开口。异位开口的输尿管在术前通过影像学检查需要提前明确（图1-5-1、图1-5-2）。
图1-5-1 寻找输尿管间嵴
图1-5-2 寻找输尿管开口
2.进入输尿管口
先插入导丝5～10cm，引导输尿管镜靠近输尿管开口，如果输尿管开口大，且开口方向正常，可以在进水加压的帮助下一般可以直接沿导丝进镜。如果输尿管开口偏小，建议更换管径较小的输尿管镜，并通过旋转镜体并轻压镜体前端的方式进镜。先将镜前端的导丝挑起，使输尿管的上唇抬高，显露出输尿管腔，根据输尿管腔的走行方向，压低镜体头端，进一步扩大输尿管口，同时将输尿管镜反转180°，使输尿管镜前端的尖端向下，在加压注水的帮助下沿导丝缓慢进镜，进入壁内段后，将镜体旋转回至正常角度，避免输尿管镜的尖端顶住输尿管的内侧壁，难以继续前进。对于输尿管口严重狭窄的病人切勿勉强进镜，撕裂管壁，应先留置输尿管支架管，二期再行上镜操作（图1-5-3、图1-5-4）。
图1-5-3 导丝探查进入输尿管开口
图1-5-4 输尿管镜沿导丝进入开口
3.上行输尿管
进入壁内段后，调小输尿管镜的进水开关，进水流量保证视野清楚即可，保持整个输尿管腔位于输尿管镜视野中央并缓慢推进镜体。上镜过程中，由于镜体头端会过于贴近黏膜可能造成视野出现一片白色，此时可稍向后退镜，并左右轻晃镜体，沿导丝方向重新将管腔中央位置摆在视野中，避免镜子过多摩擦刺激输尿管壁。进入输尿管盆段后有一段爬坡，此段上行角度较大，可下压镜体上镜，必要时将镜体旋转一定角度调整视野。至跨越髂血管处时，一般可见视野下方的明显搏动。上行进入输尿管腹段后，因输尿管较游离造成迂曲成角，有时无法看清管腔，可将水流开大，在该处输尿管节段蠕动时或呼气末多可找到管腔。或将体位调整至头低脚高位，使输尿管相对伸直便于镜体进入。必要时令助手用手托起肾区，可同样起到拉直输尿管的效果。若输尿管迂曲角度过大，上述方法不能成功，可以留置安全导丝在管腔内，撤出镜体，另外再置入一根导丝重新上镜，利用双导丝的张力将输尿管被动伸直。若出现严重的输尿管管腔狭窄的情况，切勿强行上镜，建议留置输尿管支架管预扩张管腔，二期再行上镜手术（图1-5-5、图1-5-6）。
图1-5-5 将管腔放置视野中央并缓慢推镜
图1-5-6 输尿管镜沿导丝上行过程
4.操作习惯及细节
因输尿管镜只能由一个人独立完成操作，所以要求操作者要注意细节的把握并有良好的习惯。一般左手持镜，左手拇指及食指跨越包绕光源线接口位置并搭靠在进水开关，随时调节进水速度。中指在前、无名指和小指在下辅助把持镜体头端。右手主要负责导丝、激光光纤等的进退，调节各自的深度和角度。在整个操作过程中，术者应将目光集中于监视器上，密切观察进镜深度、角度等，切勿随时低头观看手里的操作而忽视视野，造成意外的损伤。如果需要更换或调整手里操作，则先停止进镜上镜，并关闭进水，完毕后再重新开水上镜。完美的输尿管镜术给人顺畅的感觉。在操作过程中要注意保护好输尿管、镜体及导丝光纤等。由于输尿管管腔内空间狭小，操作幅度有限，而且手术器械等都较为锐利，输尿管易受损伤，因此操作力度和速度要适度，并且在保证低灌注压的前提下有足够的进水，使视野清晰。
小儿输尿管间襞与膀胱的充盈度有关，膀胱空虚或充盈不足时明显，充盈时较明显，极度充盈时消失。小儿输尿管口呈裂隙形。两侧输尿管口间的距离及左、右输尿管口至尿道内口的距离随其年龄增大而增长，输尿管口的长度则与小儿年龄无关。左、右输尿管口至尿道内口的距离相等。输尿管管腔：输尿管镜下可见输尿管黏膜皱襞节律性由近端向远端蠕动，黏膜呈淡红色可见血管网，尿液清亮。
1.输尿管结石（息肉）
小儿尿路结石症的发病率较成人低，在尿路结石患者中，儿童占2%～3%。小儿的尿路结石常与特定的代谢相关性疾病、先天性解剖畸形有关。输尿管结石大多源于肾脏结石，因肾结石移动随尿液落至输尿管内，常常停滞于输尿管五处狭窄位置。若结石体积较小，病史较短，一般仅仅引起轻度的肾脏积水或伴随梗阻以上位置的输尿管轻度扩张。镜下见结石所在的输尿管黏膜少量炎性刺激反应。如果结石体积偏大且梗阻时间较长，往往引发中度以上肾脏积水合并结石以上输尿管不同程度的扩张并迂曲。
结石停留处，输尿管管腔狭小，镜体前端难以通过，黏膜因结石粘连刺激往往呈息肉样增生，局部包裹嵌顿严重，用水流反复冲击后可看到结石主体。单纯输尿管息肉常围绕输尿管壁环行生长，多发、有蒂，分叶状似菊花瓣，白色或粉红色，也可呈桑葚状。
2.输尿管肿瘤
输尿管肿瘤大多数为恶性，约93%为尿路上皮癌，鳞状上皮癌与腺癌少见。原发性输尿管息肉为输尿管非上皮性良性肿瘤，占原发性输尿管肿瘤的20%。相关报道研究对早期低级别肿瘤的预后与手术方式无明显关性，输尿管肿瘤的诊断中输尿管镜检术及术中的活检，是手术术式选择的最重要的依据。近年来随着腹腔镜技术的发展，一些学者开始应用输尿管镜或经皮肾镜下钬激光或电灼治疗上尿路移行上皮肿瘤，并取得了与部分切除相似的疗效。随着内镜和腔内手术设备的发展以及腔内手术水平的提高，腔内手术正逐渐用于输尿管肿瘤的诊断与治疗，由于输尿管壁薄，当肿瘤侵犯输尿管组织时易发生输尿管血管和淋巴转移。镜下可以观察到输尿管开口喷血、肿瘤从输尿管凸出和有无肿瘤种植。输尿管肿瘤可致输尿管梗阻，引起肿瘤以上输尿管扩张积水。但临床上以间歇性无痛性肉眼血尿为主要表现。尿液中肿瘤细胞阳性。IVU及逆行尿路造影显示输尿管管腔狭窄，内有充盈缺损，其下方扩张呈杯口状改变。小儿的输尿管肿瘤极为少见，其中输尿管息肉作为良性输尿管肿瘤在输尿管镜下可行诊断性治疗。
3.输尿管狭窄
输尿管狭窄的原因主要包括管腔内在因素和管腔外在因素两方面。管腔内的因素主要有输尿管先天发育不良、瓣膜、息肉、结石及异物刺激、手术干预及损伤等。管腔外在因素有腹盆腔的血管及神经跨越挤压、腹盆腔占位性压迫、纤维索带的粘连等。对于单纯的环形瓣膜狭窄，镜下可见乳白色的瓣膜环形缩窄，瓣膜的游离缘可随水流方向浮动，基底部略增厚，输尿管管腔连接部及周围黏膜一般无明显改变，上镜通过此狭窄环阻力不大，可用镜体被动扩张开。对于结石或异物造成慢性炎症刺激所致的狭窄，可见输尿管管腔明显变小，部分管壁苍白缺血，进镜阻力逐渐增大。黏膜水肿及肉芽组织增生，管腔缺乏弹性。留置导丝，在导丝指引下缓慢硬性扩张并通过狭窄部位，之后视野即变宽阔，进镜阻力减小，可见正常的输尿管壁及黏膜。部分患者因病史较长，管腔极小、管壁僵硬，且狭窄段较长，输尿管镜难以通过，可行球囊扩张术等腔内治疗或留置输尿管支架管2～4周。
4.输尿管损伤
输尿管损伤几乎均为医源性，以妇产科手术多见，其次为腹部外科手术、泌尿外科手术。近年来随着腔内手术的发展，医源性输尿管损伤有增加的趋势。这里主要探讨内镜治疗手术中电热作用造成的输尿管的损伤。其中绝大部分为钬激光碎石过程中对输尿管组织产生的热损伤，造成输尿管狭窄、闭锁、穿孔等。根据输尿管壁的损伤程度一般可以分为黏膜及黏膜下层损伤、肌层损伤、全层穿透伤。对于小范围局限的黏膜层在热损伤之后一般可见斑片或点状白色苍白区，血管纹理消失，可伴随黏膜层脱落或黏膜下假道出现。当损伤范围深达肌层时，镜下可见肌纤维条索样组织，局部管腔撕裂，黏膜层离断，失去延续性。长期慢性的损伤存在下输尿管会进行自我修复，逐渐形成输尿管壁增厚伴慢性炎症，纤维组织增生，从而造成输尿管的狭窄甚至闭锁，可进一步影响肾脏功能。最为严重的损伤是输尿管壁穿孔。镜下能够在穿孔部位加大水流压力可见银白色网状纤维，损伤部位多表现为水肿，组织杂乱，有时可见输尿管外脂肪，甚至可见呈部分游离悬浮状输尿管壁裂口端。
（李建兴 肖 博）
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输尿管膀胱连接处狭窄（vesicoureteral junction strictures，VUJS）是小儿泌尿外科常见疾病，主要病因包括原发梗阻性巨输尿管症（primary obstructive megaureter，POM；主要病因与远端输尿管的异常蠕动相关），继发梗阻性巨输尿管症（继发于后尿道瓣膜、神经源性膀胱、异位输尿管），此外还有医源性操作（抗反流手术继发、外科损伤）等。临床常表现为胎儿期肾积水及出生后反复泌尿系感染，患侧肾功能随着病程长短不同程度地受到损害。这些巨输尿管疾病中约80%患儿积水自发缓解，针对需要手术干预的这部分患儿既往常选择行经典的输尿管膀胱再植，如腹腔镜气膀胱下的Cohen输尿管移植术等，但存在手术风险高、远期并发症多以及患儿膀胱较小操作空间小等限制性因素。随着腔内设备的演进，腔内操作的成熟，腔内路径下治疗输尿管狭窄逐渐被各个医疗中心所采用，从最初的双J管留置逐渐演变出现球囊扩张。1998年，Angulo教授及其团队首次在输尿管镜下用球囊扩张的方式治疗VUJS，随后多个中心的证实该治疗术式的安全及有效性。球囊扩张并留置双J管凭借操作简易、损伤小、并发症少、恢复快及不影响二期再植等优势逐渐成为治疗VUJS的重要首选治疗手段，近远期随访结果令人满意，1年后成功率接近90%，较单纯双J管置入高，但低于输尿管膀胱再植，对于继发性巨输尿管则需要联合其他治疗手段达到治愈疾病的目的。
该术式适用于良性VUJS导致发热性泌尿系感染反复复发，保守治疗无效，影像学提示上尿路积水进行性加重，同时不合并其他尿路异常的患儿；常见的原发性巨输尿管POM，输尿管膀胱抗反流吻合等医源性损伤导致的VUJS，以及无法耐受或拒绝开放手术治疗的VUJS患儿。
其他疾病导致的VUJS，比如泌尿系肿瘤、泌尿系结核等导致的VUJS；膀胱输尿管反流（vesicoureteral reflux，VUR）导致的输尿管扩张、输尿管闭锁等。
患儿手术时机文献报道不一，最小手术患儿约6周（1.6个月），平均约4月龄。有文献建议保守治疗到患儿1周岁时手术治疗。术前需要完善尿路影像学检查。最常选择的是泌尿系超声检查，膀胱造影（排尿期膀胱尿道造影VCUG），肾动态显像，部分患儿可行MRU等检查。超声检查用于测量肾盂、肾盏及输尿管的扩张积水情况，以及肾皮质厚度，是术前决定手术时机和术后随访治疗效果的最佳检查方式；排尿期膀胱尿道造影用于排除膀胱输尿管反流；肾放射性核素检查明确显示梗阻曲线；另外，保守治疗等待手术的患儿或者以反复泌尿系感染为症状的患儿均建议抗生素预防应用。
其他术前常规化验检查要完善。此外，年龄略大的患儿术前多数会出现紧张、焦虑、恐惧等心理变化，因此术前和家长一起对患儿进行心理护理，对减轻患儿心理压力、积极配合手术治疗有重要意义。
对于儿童患者，术前1d常规皮试、禁食6～8h、禁饮4h，是否术前灌肠依各中心而定。
患儿通常采取全身麻醉。
即使术前预防性应用抗生素，输尿管镜检查后的泌尿系感染率仍达4%～25%。EAU推荐术前给予单剂量抗生素，此外无症状菌尿并非一定会导致临床上的泌尿系感染。
采取仰卧截石位；患侧下肢要较对侧伸直并降低，使术者在操作输尿管硬镜时的空间更大，进镜角度更贴近于输尿管走行的方向。我们认为患侧下肢伸直与降低后，可以拉直患侧的输尿管便于进镜。特殊病例可根据病人情况选择体位，尽可能在病人情况允许的情况下利于术者操作。
输尿管镜选择儿童输尿管镜，镜体润滑后直视下进入膀胱，操作通道置入小儿细导丝（导丝直径0.014～0.025英寸），适度充盈膀胱沿着输尿管间嵴寻找患侧输尿管口，直视下导丝试探性进入管口轻柔越过VUJ（导丝进入管口困难时，可输尿管镜头端靠近管口辅助导丝进入管口），导丝通过VUJ后，镜体略跟进确保导丝顺利推入肾盂。
留置导丝撤出镜体，然后顺沿导丝放置球囊（球囊直径3～7mm；长约2cm），确定球囊体部跨越UVJ，然后用气体、生理盐水或者X线显影剂充盈球囊，使其在安全压力范围内（12～20atm）。扩张时间3min左右。然后抽空球囊，撤去球囊，输尿管镜沿着导丝观察狭窄段扩张情况，扩张满意后留置双J管（3～5F，8～20cm），此操作过程多在X线监视下完成，操作更为直观，成功的球囊扩张在X线下显示为：狭窄压迫球囊形成凹陷逐渐变浅甚至消失（图1-5-7）。根据血尿情况，尿管留置2d左右拔除。双J管建议留置2周以上，建议1～2个月；全麻拔双J管后，观察UVJ口径变化情况或者以输尿管镜是否可顺利通过UVJ评估扩张效果；如果UVJ无法容许镜体通过，则接着行二次球囊扩张。此次扩张后可不留置双J管，或根据术者术中判断亦可再次留置双J管。扩张效果满意的患儿可定期进行术后评估随访，建议每3个月行超声检查评估尿路积水变化情况；每半年行膀胱造影评估是否出现膀胱输尿管反流以及肾动态显像评估分肾功能改善情况。（该步操作必要时双导丝操作，一个作为安全导丝，一个作为球囊扩张操作导丝）
图1-5-7 UVJ在球囊扩张前（A）和扩张后（B）的影像学表现
选用支撑性好但不宜过硬的导丝；手术过程中导丝通过VUJ是难点，遇到较难通过的VUJS，必要时输尿管镜靠近管口辅助导丝插入，或者多种导丝轮替试探性通过，避免使用暴力引起病灶穿孔及严重损伤，出血可导致视野不清晰而影响手术继续进行；扩张过程可留置安全导丝进行双导丝操作；在条件允许下选择较细的输尿管镜（6.7F以下）进行操作。导丝通过狭窄段后，可输尿管镜先试探性通过狭窄查看狭窄情况，置入球囊前，操作导丝尽量越过狭窄上行防止到患侧肾盂高度；解除狭窄的底线应减少破坏输尿管壁内段抗反流机制，否则过犹不及容易导致膀胱输尿管反流引起积水无缓解及感染；有学者认为球囊扩张不会破坏壁内段的抗反流机制而引起膀胱输尿管反流，但后续学者研究表明球囊扩张也能够导致膀胱输尿管反流，发生概率15%～27%。严重的膀胱输尿管反流或者感染可以行输尿管膀胱再植；导丝引导下观察狭窄处扩张情况，有无明显出血，输尿管撕裂以及穿孔，如有及时术中处理。关于抗生素的适用涉及术前和术后，有学者建议术后用到拔出输尿管支架管拔除。其他技巧同成人输尿管镜操作。
术后对症解痉止疼、补液、抗感染治疗；KUB复查明确双J管位置情况；超声或CT/MRU复查明确术后积水改善情况。
输尿管壁内段具有Waldeyer 鞘及Waldeyer 间隙等特殊结构，对末端输尿管尿液的正常输送和抗尿液反流起着极其重要的作用。Waldeyer鞘由于有输尿管及膀胱壁肌束的双重来源，当其松弛时能推进尿液进入膀胱，而收缩时又能阻止尿液的逆流。Waldeyer间隙的缓冲可保持输尿管相对固定和斜行的解剖特点，并使输尿管有一定的活动余地。输尿管的壁内段最为狭窄，不当的医疗操作将会导致输尿管闭塞或输尿管膀胱反流。因此膀胱输尿管连接部狭窄与膀胱输尿管反流在医疗干预过程中存在矫枉过正，互为因果关系。
虽然球囊扩张对组织损伤相对温和自然，但该术式术后需要关注的主要并发症仍然是狭窄复发和出现膀胱输尿管反流，较次要的并发症有感染、出血。针对狭窄复查可以行二次或者三次球囊扩张，一般不建议4次以上球囊扩张。扩张过度导致膀胱输尿管反流，当出现反流情况密切预防感染，拔除双J管后定期随访评估反流情况，一般保守治疗会逐渐改善；对于以上狭窄反复复发或者并发严重的膀胱输尿管反流的患儿建议行输尿管膀胱再植。
术后泌尿系感染：VUJS导致巨输尿管患儿往往存在反复泌尿系感染，在感染纠正前，抗生素的较长时间应用是必要的。
术后疼痛：患儿对疼痛相对敏感，反应也较为强烈，术后疼痛常规首选NSAID药物，一般不推荐使用阿片受体激动药；出血及血尿：术后密切观测尿管颜色改变，对于球囊扩张治疗VUJS一般损伤小，出血较少，若出现持续性尿色深红，先膀胱冲洗，复查血常规明确有无术后创面持续性出血，必要时输血及膀胱镜探查止血。
心理安抚等其他干预：患儿术后由于年龄较小，除药物外，还可采取辅助方式来降低患儿疼痛感，例如讲故事、听音乐等。第一，观察患儿尿色变化情况；第二，关注患儿有无腹痛，腹胀，排尿情况，有无尿痛及血尿等，患儿多饮水，需要监督医嘱执行情况；第三，需要注重与患儿家属进行沟通，做好心理护理，消除患儿及家属负面情绪。避免医患纠纷，促使家属更好配合治疗。
（李建兴 肖 博）
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膀胱输尿管反流（VUR）是常见的小儿泌尿系统疾病，VUR在正常儿童的患病率为0.4%～1.8%。VUR常伴发尿路感染和排尿功能障碍，其中尿路感染（UTI）的患儿膀胱输尿管反流（VUR）的发病率约为30%。尿路感染又可加重反流，反流和反复尿路感染可造成肾实质损害而发展为反流性肾病，严重者进展为终末期肾病。高级别的VUR是儿童发生肾实质损伤的一个重要危险因素。
内镜注射术治疗VUR在1981年开始进行临床试验方法，临床经验发表于1984年。2001年，美国食品和药物管理局（FDA）批准聚糖酐透明质酸共聚物（Dx/HA；DEFLUX ® ）用于治疗儿科Ⅱ～Ⅳ级VUR。2010年，在美国以外的国家开始应用聚丙烯酸酯多元醇共聚体（PPC；Vantris ® ）作为注射物，短期及长期的临床效果好，有广泛推广的前景。
内镜注射术比较其他手术方式，提供了几个优势：手术时间短，术后疼痛小，不需要常规导尿、留置尿管。随着时间的推移，膀胱镜下的注射技术和注射物都有显著的改善和提高，导致注射术的成功率接近或更高于开放输尿管再植术治疗的成功率，并可提供更大的优势。
1.适合级别
原发性膀胱输尿管反流Ⅱ～Ⅳ级。
2.适合年龄
6个月～5岁。
1.反流持续存在 反流无自然消退发生，在5岁前应考虑注射治疗，避免肾瘢痕形成影响肾发育。
2.肾瘢痕 肾静态核素扫描（DMSA）显示肾实质瘢痕，建议注射治疗。
3.伴反复性、发热性泌尿道感染。
4.双侧膀胱输尿管反流。
1.膀胱输尿管反流Ⅰ级
大约80%的低级别反流将自发消退，所以不建议Ⅰ级膀胱输尿管反流行手术治疗。
2.神经源性膀胱或后尿道瓣膜
因神经调节因素或下尿路机械梗阻因素，排尿压力增大导致膀胱壁代偿性增厚，或者膀胱容积过小，两者都会增加注射术难度及影响术后效果。
3.输尿管开口的解剖异常
如重复输尿管伴异位输尿管开口，易导致注射失败。
4.肾盂输尿管交界处狭窄（UPJO）
已确诊合并肾盂输尿管交界处狭窄，单纯注射术不能解决上尿路梗阻。
5.上尿路、膀胱手术史
手术改变输尿管及膀胱解剖结构，无法确定输尿管开口位置导致注射失败。
1.术前对患儿进行整体评估，详细了解泌尿系感染病史，明确有无合并泌尿系统先天性畸形及手术禁忌证。
2.常规影像学检查 包括：肾脏B超、排泄性膀胱输尿管造影（VCUG）和肾静态核素扫描（DMSA），分别评估患儿输尿管、肾盂是否扩张，膀胱输尿管反流级别和是否肾瘢痕。排泄性膀胱输尿管造影（VCUG）是诊断膀胱输尿管反流的金标准。
3.术前尿常规感染者需行尿培养以及药敏试验，并使用敏感抗生素。
4.术前6～8h禁食，术前2h禁饮。
5.术中预防性应用静脉抗生素。
1.麻醉和体位
（1）麻醉：
采用全身麻醉，静脉吸入复合麻醉。
（2）体位：
截石体位。
2.手术站位
术者站立于截石体位患儿两腿之间，方便进行双侧输尿管开口的手术操作（见图1-3-4）。
3.手术过程
（1）膀胱镜检查：
应用小儿膀胱镜（9.5F）检查以确定输尿管开孔的位置。注意事项：膀胱处于半充盈状态，避免膀胱过度充盈。首先，注水冲击输尿管开口处，确定输尿管开口分级，以确定注射方法和剂量。然后，查看膀胱黏膜，主要观察膀胱小梁以及是否存在膀胱结石及肿物。
（2）输尿管末端药物注射：
将注射细针（3.7F）通过膀胱镜进入膀胱。
（3）药物注射：
确定注射部位，黏膜下进针，注射药物。进针深度和注射剂量需要根据不同方法和不同注射物而定。
（4）注射效果：
直到形成火山口外观（图1-5-8）。
图1-5-8 注射后效果图——“火山口”外观
（5）建议：
如为男孩建议同时完成包皮环切术，因为包皮环切术可降低儿童泌尿系感染的发生率，也可以去除可能存在的尿路梗阻因素及纠正下尿路功能障碍（如尿频、尿急、尿失禁）。
4.手术种类
按注射方法和部位不同，可分为以下几种：
（1）STING法：
在输尿管的开口下方6点位进针，进针深度6～8mm，将注射物注入输尿管开口下方膀胱黏膜下层（图1-5-9、图1-5-10）。
图1-5-9 STING注射法示意图（正面）
图1-5-10 侧面示意图
（2）HIT法：
如输尿管开口扩张，膀胱镜可探视输尿管内腔，行HIT法注射。将注射针探入扩张输尿管末端6点位，进针深度4～6mm，将注射物注入输尿管末端黏膜下层（图1-5-11、图1-5-12）。
图1-5-11 HIT注射法示意图（正面）
图1-5-12 侧面示意图
（3）DOUBLE-HIT法：
膀胱镜及穿刺针放置到扩张输尿管口内，即可插入扩张输尿管腔内6点钟位置（而不是STING方法在开口括约肌下方注射）。注射到足够产生隆起。第二个注射点在输尿管内第一次注射点的远端，注射物可使得输尿管腔内和括约肌的膨隆连接，增加注射物在输尿管腔内的长度，确保防反流效果（图1-5-13）。
图1-5-13 DOUBLE-HIT注射法示意图（侧面）
5.注射物种类
（1）Deflux（Dx/HA；DEFLUX ® ）：
是 唯 一的通过美国食品和药物管理局（FDA）批准用于治疗VUR的药物。聚糖酐透明质酸共聚物（Deflux）具有生物相容性材料，无免疫原性，不具致癌性，可生物降解。
（2）Vantris：
聚丙烯酸酯多元醇共聚体（PPC；Vantris ® ），是人工合成、具有生物相容性及不可吸收的填充物，由聚丙烯酸酯多元醇共聚物粒子聚合在载体中。
（3）其他不同类注射制剂，包括：
聚四氟乙烯（Teflon）、聚二甲硅氧烷（Silicon，Macroplastique）、牛胶原蛋白（Zyderm、Zypast）都曾使用，然而，因其疗效和安全性的原因，现已不再使用。
6.手术技巧
（1）手术方式的选择：手术方式可根据HD分级而制定。HD分级是根据输尿管膀胱开孔的膨胀性和对输尿管腔内的注射部位可视化的分级，是在注射操作中进行的评估。具体分级如下：H0：开孔无扩张，H1：输尿管开孔开放但输尿管腔扩张并不明显，H2：输尿管腔扩张，H3：输尿管腔扩张并可通过膀胱镜观察，即镜头可探入管腔内观察。H0、H1级别的VUR输尿管开口扩张不明显，建议使用STING注射法，而H2级别可使用HIT注射法，H3级别使用DOUBLE-HIT注射法。注射术后效果应达到输尿管开孔关闭的程度（即HD分级为H0级）。
（2）手术操作过程：膀胱镜检后，膀胱被充盈扩张后观察膀胱三角区。在膀胱适当充盈状态下，输尿管管道比较容易被注射。选用适当大小的穿刺针，排空针腔内空气。注射前用水压力泵灌溉冲洗注射部位，使输尿管开口打开以便观察注射部位。进针应该在膀胱三角区内，不能超出范围而进入逼尿肌及膀胱外间隙。注射进针深度必须在膀胱或输尿管黏膜上皮下，先注射少量注射物（<0.1ml）来确定注射部位。在注射过程中，输尿管口远端变平，管口逐渐关闭呈裂隙样，输尿管开口逐渐隆起呈“火山口”样外观。在注射过程中，尽量避免反复穿刺膀胱或输尿管黏膜，反复穿刺造成黏膜出血及穿刺点注射物外溢，导致注射术失败的概率增加。
（3）药物剂量的选择：HD级别在确定注入体积中起着重要作用，HD分级较高的VUR不可能自发消退，需要增加注入量。H0至H3级注射量建议分别为0.9、1.0、1.3、1.5ml。同一种注射物、不同注射方法需要的剂量不一样，如注射物为Deflux，STING方法约需1.1ml，HIT方法需1.2ml，而Double-HIT方法需要注入体积约1.5ml。不同注射物所需注射量也不同。例如：Vantris分子量高、直径大，且不可吸收和分解，发生移位可能性小，所以达到同样注射效果的所需注射量较其他注射物小。建议每侧输尿管Deflux使用量是0.6～1.3ml，而Vantris是0.4～1.0ml。McMann报道共986例Deflux注射术，注射剂量范围0.74～1.59ml，没有术后梗阻发生。
（4）注射手术可在同一患儿多次执行，注射失败后也可执行输尿管再植术，并不增加手术难度及影响手术效果。Puri回顾149例Deflux注射术中19例完成三次注射，没有梗阻发生。香港大学玛丽医院的临床经验表明，膀胱镜下Deflux注射术一次注射治疗Ⅱ～Ⅳ级反流的成功率分别为100%、64.5%、80%。虽然Ⅴ级的反流的成功率是14.3%，但是经过二次注射的成功率提高至66.7%。所以，内镜下注射的方法可作为首选方案治疗原发性膀胱输尿管反流。
7.术后处理
（1）术后麻醉清醒后回病房，心电监护，密切观察生命体征、尿量及尿色。
（2）术后口服预防用量抗生素3个月。如发热提示有尿路感染时，可根据尿培养药敏试验及时更换敏感抗生素及治疗用量抗生素。
（3）术后随访：术后4～6周肾超声评估无症状的肾盂积水情况；术后3个月，行排尿膀胱尿道照片。在此期间口服预防用量抗生素，一直持续直到证实反流解决。如果术前确诊肾瘢痕存在，术后3个月时查肾静态核素扫描（DMSA）评估肾瘢痕是否进展。如恢复顺利，保持每年随访复查，随访内容包括尿检，膀胱及输尿管超声检查。
8.并发症及其防治
（1）膀胱镜相关并发症
1）肾绞痛：发生在术后最初几天内的早期并发症，只有不到4%的接受内镜VUR治疗儿童报告短暂性肾绞痛症状，比如腰痛和/或恶心，大多数可自行解决或应用止痛剂。
2）发热性尿路感染：最常见的内镜治疗后并发症，内镜治疗后的泌尿系感染率为0.75%～27%。尿常规检查示泌尿系感染，需口服抗生素治疗。如合并其他症状，如发热、尿痛、尿急，可考虑静脉抗感染。并且结合尿培养结果，应用敏感抗生素。患儿症状缓解后，口服预防用量抗生素。
3）血尿、膀胱痉挛：内镜治疗后这些并发症非常罕见，但是输尿管再植术后常见。
（2）膀胱输尿管反流相关并发症
1）梗阻：术后梗阻以2种形式表现：初发型：在术后3～4d发生；晚发型：在术后3个月～1年发生。术后梗阻的发生往往与手术方式、注射物种类、注射物剂量及医师经验相关。Vandersteen报道膀胱镜Deflux注射术后梗阻发病率为0.7%。Alizadeh F报道膀胱镜Vantris注射术，术后梗阻发生率为1.2%，完成809例注射出现10例术后梗阻。
如果无尿或少尿持续超过24h，需行肾膀胱超声和血清肌酐检查以排除梗阻发生。持久的严重的梗阻，需要肾造口术或输尿管支架术。后者可能更可取，因为梗阻可能是暂时的，注射物在术后2周内有分散、吸收的趋势而梗阻自行解决。
2）注射失败或反流复发：反流复发依赖于注射技术，注射材料，VUR级别和外科医生的经验等因素。
膀胱镜Deflux注射术治疗小儿VUR的总体成功率在68%和92%之间，这主要取决于反流的级别，而多次完成注射术可提高整体成功率。经过长期随访，膀胱镜Deflux注射术后发现复发率波动于13%～21%。
不同注射材料有不同的成功率。Vantris属于合成物质，其分子量高，且不可吸收和分解，所以成功率较Deflux高。2010年，Ormaechea M完成多中心前瞻性研究，其中膀胱镜Vantris注射术的总体成功率为83.6%。
而应用DOUBLE-HIT方法在临床和影像学方面成功率不断提升，接近输尿管再植术，利用DOUBLE-HIT方法注射的成功率高达94%。
（3）注射物相关并发症
1） 移位：如填充物：Teflon、Silicon，可能会发生注射物的移位，从而导致VUR复发。
2） 吸收：生物制剂填充物胶原蛋白（Zyderm，Zypast），可产生最小的局部组织反应，但其随着时间延续而吸收消失，可导致VUR复发。
3） 钙化、纤维化：不同的注射物在局部可产生反应，尤其聚二甲硅氧烷（Silicon），可导致肉芽肿形成，甚至钙化。
（杨 振）
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输尿管硬镜取石术（URL）已广泛应用于多种上尿路疾病的诊断与治疗，成为泌尿外科一项常规操作技术。输尿管硬镜治疗儿童输尿管结石是切实可行、安全和有效的，同SWL一样成为尿路结石患儿一线治疗方式，尤其是对于输尿管远端结石。
1912年由Hugh Hampton Young将硬性膀胱镜插入一位因后尿道瓣膜症所致扩张的输尿管中，完成了人类历史上第一例“输尿管镜”检查。输尿管硬镜末端通常为锥型，沿镜体纵轴向上至目镜外径逐渐增大。随着技术的进步，包括输尿管镜的小型化，管径越来越细的输尿管硬镜可以经常规的输尿管逆行路径进入儿童输尿管，甚至是肾盂。与各种碎石能量平台联合应用，可以为上尿路结石的治疗提供一种更为安全有效的腔内碎石方法。硬镜碎石与其他方法相比，具有创伤小、无手术切口、手术及住院时间短、费用较低等优点。
儿童输尿管镜在治疗中下段输尿管结石时结石清除率优异，尤其下段结石清除率大于89%，与成人患儿类似。更为小巧的内镜不需要扩张就可以直接插入输尿管。对于儿童患儿，输尿管硬镜碎石常用能量平台有钬激光、气压弹，术中可结合套石篮取石。钬激光是腔内碎石的最佳选择，因为它对所有成分的结石均有效，且安全范围比较大。其并发症的概率与成人报道中的类似。
1.体外冲击波术后形成的长石街。
2.0.7cm左右形状不规则的输尿管结石。
3.输尿管嵌顿性结石，周围被输尿管息肉包裹。
4.皮下脂肪较厚、因脊柱畸形致建立经皮肾通道困难者。
5.ESWL定位困难的X线阴性输尿管结石。
6.输尿管结石坚硬（草酸钙结石等）不利于ESWL。
7.对儿童患者来说，进行输尿管镜取石是个复杂问题，应在单次干预治疗的需要（与可能需要多次ESWL治疗对比）和结石的部位与大小之间均衡考虑。在儿童，小于5mm的结石有60%的可能会自行排出。与成人相比，儿童看起来必须进行干预治疗的结石，实际上却可能会自行排出。成人的紧急干预适应证对儿童也适用，包括感染、顽固性疼痛或恶心以及肾损伤。在选择治疗方案时应将可能存在伴随的或作为结石发病原因的先天性尿流功能缺损考虑在内。解剖情况同样可能会影响到输尿管镜的应用。
8.输尿管中下段对于输尿管硬镜碎石来说相对安全有效，上段结石有可能需要借助输尿管软镜配合钬激光联合碎石，随着阻石网篮和套石网篮应用，一些上段结石硬镜亦有了用武之地。但必须做好软镜及肾镜碎石的准备或者二期可能性。
1.未能控制的泌尿道感染。
2.不能控制的全身出血性疾病。
3.膀胱挛缩。
4.尿道狭窄。
5.结石远端的输尿管狭窄或梗阻。
6.有盆腔外伤手术、放疗史者等。
7.严重的髋关节畸形，截石位困难。
全面了解患儿的病史，重点了解与结石形成或复发相关的流行病学因素，既往结石手术史（包括开放手术取石术、体外震波碎石术、输尿管镜取石术或经皮肾镜取石术等），既往尿路结石成分，了解患儿既往的基础疾病及药物使用情况等。熟悉患儿的各项检查结果，包括以下内容：①查血钙、磷、尿酸及24h尿液分析以了解结石成因；②B超检查：了解肾、输尿管、膀胱情况，以发现其他伴发泌尿系疾患；③查血、尿常规及出、凝血时间、肝、肾功能心电图、胸透等了解全身情况；④尿培养加药物敏感试验；⑤麻醉前再次拍X线腹部平片确定结石是否排出或移位；⑥做X线腹部平片及静脉肾盂造影了解结石大小、部位及有无伴发尿路梗阻；⑦术前6h内禁食、4h禁水。患儿术前多数会出现紧张、焦虑、恐惧等心理变化，因此术前对患儿进行心理护理，对减轻患儿心理压力，积极配合手术治疗有重要意义。还要向患儿家属交代可能出现的并发症及术后留置输尿管导管的可能性。
对于儿童患者，术前1d常规皮试、禁食6～8h、禁饮4h，术前不宜进食易产气的奶类、含糖丰富的食物，减少肠胀气，是否术前灌肠依各中心而定。患儿年龄小，毛发少，常不需备皮，手术前夜应洗澡清洁皮肤。
患儿通常采取全身麻醉。
即使术前预防性应用抗生素，输尿管镜检查后的泌尿系感染率仍达4%～25%。EAU推荐术前给予单剂量抗生素，此外无症状菌尿并非一定会导致临床上的泌尿系感染。
输尿管镜操作中患儿可以采取仰卧截石位；患侧下肢要较对侧伸直并降低，使术者在操作输尿管硬镜时的空间更大，进镜角度更贴近于输尿管走行的方向。我们认为患侧下肢伸直与降低后，可以拉直患侧的输尿管便于进镜。特殊病例可根据病人情况选择体位，尽可能在病人情况允许的情况下利于术者操作，最方便术者操作的地方为患者双腿之间。
输尿管镜下找不到输尿管口，可以采取以下方法协助寻找：①找到对侧输尿管口，沿输尿管间嵴寻找。②如果膀胱充盈，排空膀胱。③如果膀胱空虚，充盈膀胱。
沿导丝引导下进镜，在进镜过程中一定要将导丝一直保持在视野中，防止形成假道。只有在进镜感觉顺畅且视野清晰的情况下才能推进镜体。如果输尿管狭窄进镜失败，最后的办法是留置输尿管导管，推迟内镜检查，等待7～14d，待输尿管被导管扩张后进行。
恰当的碎石方法选择对任何儿科结石治疗都至关重要，应结合可用的输尿管镜设备考虑。除了气压弹道外，钬激光的应用使小儿逆行上尿路结石治疗更为便捷。使用钬激光的主要优点在于结石碎片不必取出，因为它们已经小到足以自行排出。
输尿管镜取石术得以顺利完成，需要克服的第一个困难就是输尿管口的成功插入。输尿管壁内段与尿道夹角度越小，输尿管镜插入越困难。一些病人输尿管壁走行方向较平，与尿道所成角度变小，造成输尿管导管或斑马导丝插入困难。输尿管镜进镜时，如输尿管口张口较好，则可直接进镜。而一部分患儿由于输尿管尿道角较小或输尿管口开口异常导致输尿管导管或导丝插入比较困难，如发生此类情况，在术者试图将输尿管镜插入时，可能因输尿管与输尿管镜成角，指向外上后方的输尿管镜而把输尿管口外的导管或导丝推向输尿管口内下方紧贴输尿管口游离缘的膀胱壁上，造成导丝或导管弯曲，继续用力时容易造成输尿管口内侧假道。所以小心谨慎是手术安全的关键。一旦出现输尿管损伤，应及时处理。处理原则不仅要使尿路通畅，还要保护肾脏功能。术中应根据输尿管损伤的程度、部位以及对肾脏功能的情况综合考虑治疗情况。一般来说损伤范围不超过者，可做切除后行直接吻合术近膀胱段切除后可行输尿管膀胱吻合术，如果广泛损伤输尿管，也可考虑自体肾移植术。
输尿管镜操作后，通常将留置输尿管导管或双J管作为术后的标准程序。留置输尿管导管的主要优点在于可以预防结石碎片梗阻或气囊扩张后输尿管水肿等引起的肾绞痛，此外，能够被动扩张输尿管，有助于拔管后结石碎片的排出。也可以防止术后输尿管狭窄，有助于输尿管的修复。留置输尿管导管的缺点包括可能继发感染、排尿困难、腰痛、血尿或导管移位等。双J管留置期间出现疼痛不适，可以通过口服镇痛药物缓解。
此外如果结石体积较小，输尿管没有经过气囊扩张，钬激光在使用过程中没有损伤输尿管，则推荐不必常规留置输尿管导管，达到“无管化”。但是输尿管镜与碎石术后出现以下指征后需要留置输尿管导管：①内镜术中发生穿孔；②使用超过10F的输尿管扩张器（包括同轴及气囊扩张器）；③结石造成明显的输尿管损伤（如结石嵌顿）；④由于输尿管或输尿管口狭窄，内镜不能推进，7d后再次进行输尿管手术的；⑤泌尿系感染合并输尿管梗阻结石较大，有许多结石碎片需要排出；⑥孤立肾。
如果留置了输尿管导管，通常在术后3～10d将其拔除，并在1～2周内进行影像学检查以评价手术是否成功。小的结石碎片（<4mm）通常可以在输尿管导管拔除后自行排出，这是因为留置输尿管导管可使输尿管被动扩张。如果在手术过程中没有获得结石标本，应要求患儿在术后过滤尿液，收集结石碎片用于结石分析。
对于术后是否必须常规进行影像学检查以排除梗阻，目前尚存在争议。过去常建议将术后的影像学检查作为常规检查，用以明确是否有结石残留。无症状的梗阻可能继发于输尿管的水肿、损伤或狭窄，如果梗阻始终没被发现，会导致肾衰竭。无症状患儿的术后影像检查往往是正常的。只有在出现腰痛或合并明确危险因素的患儿，如术前存在输尿管狭窄或术中发生明显的输尿管损伤，才存在梗阻的可能。
在儿童，撤除支架通常需要用全麻下输尿管镜进行操作，但短期放置的支架不用，此时可利用与支架相连的线将支架撤出。取出支架后应行超声检查以确认是否存在上泌尿道扩张（发生于输尿管阻塞时）。随访时间安排依病例复杂程度而定，但不应延迟到支架取出6周之后。如果存在显著扩张，或患儿表现出梗阻症状，应使用计算机断层扫描（CT）确定输尿管的功能解剖并除外结石残留。理论上，膀胱输尿管反流是输尿管扩张及术后的并发症，但尚无报告证实它是一个有明显临床意义的问题。不推荐行常规膀胱造影。
综上所述，对于术后没有症状的患儿是否需要常规行影像学检查以排除输尿管梗阻与狭窄，仍然存在争议。
硬性输尿管镜由于耐用、操作简便，在处理输尿管结石尤其是中下段结石时，已被认为是首选的治疗手段。但由于输尿管的解剖和生理特点以及疾病造成的病理改变、操作者的熟练度不够、粗暴操作，极易引起输尿管损伤，如黏膜撕裂、假道形成和穿孔，甚至造成黏膜撕脱和套叠等严重并发症。
正常输尿管下段斜行传入膀胱，致使输尿管膀胱壁间段与下段输尿管形成一定角度，逆行插管时用力过度可使导管或导丝插入输尿管黏膜下形成假道。术前应仔细了解输尿管行走方向及结石是否存在嵌顿情况。逆行插管时动作应该轻柔，遇到阻力时切忌盲目用力，应抽回导管或导丝少许，适当变动角度后再次试插。可以最大限度地减少输尿管膀胱壁段假道及穿孔发生。由于输尿管口处假道发生多位于偏外侧，输尿管口内侧黏膜连续性仍然存在，沿输尿管口内侧有黏膜连续处寻找，可成功找到输尿管口正道。
输尿管穿孔是输尿管操作中最常见的并发症，常发生于输尿管扭曲成角、狭窄或结石嵌顿处受阻者，留置双J管时过分用力向上置管，或导丝过硬造成肾盂或输尿管穿孔。入镜时尽可能在直视下进行，用导丝引导或托起患肾有可能将扭曲拉直，出现穿孔时应留置双J管，支架管无法超越穿孔位置或穿孔较大时，应立即手术修补及置管，避免术后出现尿外渗、肾周或腹膜后感染。
输尿管断裂、剥脱是输尿管镜碎石中最严重的并发症，近年采用的输尿管镜为光导纤维镜，管径细小，易于入镜，但镜体呈拉杆天线状，头端至镜体呈阶梯状，入镜至中段时易出现阻力，发生嵌顿，尤其是狭窄的管腔在输尿管壁弹性降低或局部炎症状态下，易造成黏膜或全层损伤。一旦发现，应在减少创伤、保留肾脏及其功能的基础上，尽快恢复输尿管的连续性。输尿管断裂时，应及早行输尿管断端吻合，缺损较长者可考虑游离肾脏，下移吻合或膀胱瓣管吻合，内支架引流6～8周，必要时行自体肾移植甚至切除肾脏。预防措施：出入镜切忌暴力或动作幅度过大，尤其是在输尿管跨髂血管段，遇到阻力应退镜观察片刻，麻醉充分后再进镜。入镜时感到管壁同向推动皱褶时，不能强行进镜。退镜时阻力大，难以拔出时应注意插入导管引流肾内液体，减少肾内压力。充分麻醉和镇痛，输尿管内可注入液状石蜡或局麻药物，待嵌顿完全松解再旋转缓慢拔出镜体。难以退镜者应果断中转开放手术。
肾周积液并肾周感染较少出现，使用输尿管镜碎石冲水时，当肾盂内压力明显升高时，易在最薄弱的肾盏穹窿部发生破裂，尿液经肾间质渗出，压力上升速度越快，外渗越明显。外渗液积聚于肾周，易于感染形成脓肿。预防措施：尽量减慢碎石过程中冲洗液的流速和压力，缩短手术操作时间，联合碎石真空吸引装置，可降低灌注液压力，减少输尿管结石上移及肾实质的反流。
肾绞痛多见于在拔除输尿管支架管后，由于输尿管内残留小血块或碎石所致。一般予以解痉、止痛处理后症状很快缓解，较少反复发作。肾绞痛较少出现在钬激光碎石后，而在气压弹道碎石中出现较多，因钬激光碎石粉碎结石颗粒较小有关。预防主要通过充分击碎结石。
留置双J 管回缩与结石上移、结石近端扩张明显、远端狭窄有关，可能是术后结石又回到结石床位置，因输尿管的自身蠕动，结石不能再下移，起到齿轮作用，将双J 管卷入肾盂所致。预防主要通过术中留置双J 管时膀胱内至少需要围绕一周；术后及时复查，末端回缩入输尿管时及时行输尿管镜调整。
总之，如何处理输尿管镜操作中的并发症，关键在于手术者的操作技巧与经验判断，对于存在低蛋白血症、输尿管多处扭曲、输尿管嵌顿合并息肉形成影响视野时尤其要谨慎操作，不可强行继续行输尿管镜操作，以免出现严重并发症。手术者经验不足与术后早期并发症增加明显相关。充分的术前准备和妥善的术后处理对并发症防范和治疗有肯定作用。
（李建兴 肖 博 刘宇保）
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