二、病例介绍

［患者］

男性，15岁。

［主诉］

阵发性静息时胸闷、胸痛2个月。

［现病史］

患者2019年1月5日夜间睡眠时无明显诱因出现胸骨后疼痛，闷痛为主，VAS 5～6分，无放射至其他部位，与活动、深呼吸无关，伴胸闷、憋气，无发热、恶心、呕吐、头晕、心悸、黑矇、咳嗽、咯血、肌痛，持续约1小时后可自行缓解，自觉活动耐量无下降，未重视。2019年1月6日静息时再次出现胸痛、胸闷，程度、性质大致同前。外院查：心肌酶：CKMB 48.39U/L，MYO正常；心电图：窦性心律，下壁导联ST段抬高，T波倒置；诊断考虑急性心肌梗死，予阿司匹林0.3g、硫酸氢氯吡格雷300mg、抗凝及输液（具体不详）治疗，症状无缓解。2019年1月8日于北京协和医院急诊抢救室就诊，查血、尿、便常规，肝肾功能、PCT（-）；动态监测心肌酶：cTnI 14.816→20.057（2019年1月8日）→0.396µg/L，CK 1343→839U/L，CKMB 15.5→13.6µg/L，NT-proBNP 220pg/ml；心电图：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高、T波倒置→ST段回落至基线水平、T波倒置→T波恢复；超声心动图：节段性室壁运动异常（左室后壁）；诊断考虑病毒性心肌炎可能，予门冬氨酸钾镁1片t.i.d.治疗，患者未再出现胸闷、胸痛等不适。

2019年1月11日首次入院完善相关检查：心脏评估：心肌酶：CK 611→679U/L，CKMB-mass 7.4→7.9μg/L，cTnI 0.182→0.766→0.462μg/L；超声心动图：LA 29mm，LV 45mm，IVS 7mm，LVPW 7mm，LVEF 68%，左室节段性室壁运动异常（下壁、后壁）；24小时动态心电图（图1-1）：窦性心律，10阵窦性心动过速，8次房性期前收缩，ST-T改变（ST-T弓背抬高，考虑心肌损伤）；冠状动脉CTA（图1-2）：未见明显异常；CMR（图1-3）：左室射血分数正常低限，LVEF=56.8%；左室前侧壁、下壁条片状T2高信号，心肌炎性水肿可能。病因筛查：病毒筛查：布鲁氏菌虎红试验：阳性（+）；TORCH 10项：RV-IgG、CMV-IgG、HSV-1-IgG（+），余（-）；感染4项、甲乙流、CMV DNA、EBV DNA、肺炎军团菌、肺炎支原体、衣原体、柯萨奇病毒A16型（-）；肥达外斐反应试验阴性（-）；免疫方面：ANA抗体谱、ANCA、Coombs试验、APC抵抗+蛋白C+蛋白S+抗凝血酶均阴性，狼疮抗凝物LA 1.02秒；毒物筛查未检测到常见毒物（包括阿片类药物和毒品）；血管方面：颈动脉、椎动脉超声：双侧椎动脉阻力指数增高；上肢动脉、下肢动脉超声未见明显异常。治疗方面：考虑患者存在冠脉痉挛所致心肌缺血，于2019年1月26日予以盐酸地尔硫 缓释胶囊90mg q.n.，患者耐受良好，遂于2019年1月29日加量至90mg q.12h.，监测血压、心率稳定，无头晕等不适，复查Holter未见明显ST段抬高，遂出院随诊。出院后患者规律服药：盐酸地尔硫 缓释胶囊90mg q.12h.，门冬氨酸钾镁1片t.i.d.，未再出现胸闷、胸痛等不适症状。为评估药物治疗效果及调整用药方案入院。

［既往史］

两年前被诊断为“布鲁氏菌病”，SAT滴度1：50，予利福平治疗6个月后滴度1：25，后因肝功能受损停止治疗，未规律复查。9年前阑尾切除，之后体弱易上呼吸道感染。布鲁氏菌病疫区接触史。

［个人史］

母亲孕期规律孕检、无特殊，出生体重及生长发育与同龄人无明显异常。平素运动后双下肢酸痛感明显，反应迟缓。学习成绩稍差，听力稍差。

［家族史］

父母曾患布鲁氏菌病。

［入院查体］

T 36.6℃，P 62次 /min，BP 101/35mmHg，SpO ₂ 99%，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，双肺及腹部查体无特殊，双下肢无水肿，双上肢肌力Ⅴ级，双下肢近端肌力Ⅴ-级。

［入院诊断］

①冠状动脉痉挛可能性大，陈旧性心肌梗死（下壁、后壁）；②布鲁氏菌病；③阑尾切除术后；④鼻窦炎。

［诊治经过］

入院后完善相关检查：血常规：WBC 6.04×10 ⁹ /L，HGB 152g/L，PLT 257×10 ⁹ /L；肝肾功、凝血2（-）；心肌酶：CKMB 9.7→9.4→10.2→6.0（μg/L），cTnI 18.90→16.3→35.7→36（pg/ml），Myo 210→81→72（μg/L），NT-proBNP（-）；超声心动图：心脏结构与功能未见明显异常，LVEF 66%；心肌断层显像（静态+门控）：左室腔稍大，横断、冠状及矢状面，左室下壁（近心尖、中部及基底部）心肌放射性摄取稍低。心肌灌注延迟成像动态MRI与本院以往结果对比：左室射血分数正常低限，LVEF=57.8%，较前变化不大；左室前侧壁、下壁小片状T ₂ W稍高水肿信号，较前显著减轻。布鲁氏菌病方面，感染内科会诊：①进一步完善头颅MRI及骨扫描，如有可能行腰穿除外疫性脑膜炎病。②布鲁氏菌病罕有心肌受累，但间断有偶发病例报道，目前临床布鲁氏菌病活动证据不足，可行进一步检查回报随访。筛查炎症指标：IL-8 80pg/ml、TNF-α13.0pg/ml，hsCRP、ESR、IL-6、IL-10均（-）；腰穿：CSF压力210mmH ₂ O，常规、生化、病原及细胞学均（-）；完善影像学：全身骨扫描均未见明显异常。线粒体肌病方面，神经内科会诊意见：结合患者病史及临床表现，考虑代谢性疾病可能，建议完善肌电图+神经传导速度、头MRI、听力监测、乳酸运动试验。肌电图+神经传导速度未见肌源性或神经源性损害，头MRI（-），乳酸运动试验：运动前1.9mmol/L，运动中3.1mmol/L，运动后2.3mmol/L；听力检测未见明显异常。入院后继续予以盐酸地尔硫 缓释胶囊90mg q.12h.+门冬氨酸钾镁1片 t.i.d.治疗，患者未再出现胸痛、胸闷。 9zUI1uPAbdG5BtxxStZHF5bjEndZmuWwqN5pQhFHnL9C+67lW7ub1CrEtEi14eIo