四、多学科会诊意见

心内科吴炜：

冠脉造影可见三支血管弥散性病变。左前降支弥散性扩张，根据造影管直径（1.8mm）对比，近段扩张管径至少超过8mm，符合三支冠状动脉瘤。冠脉扩张可造成慢血流，患者LAD造影可见远端淡，外院曾提示LAD闭塞，其实是造影时采集图像时间不够，并未让LAD充分显影。左回旋支可见血管弥散性扩张。右冠状动脉S形迂曲走行，可见血流缓慢，管腔内壁不光滑，远端无血流通过。根据患者心电图及超声心动图结果，缺血梗死部位为下后壁。综上，考虑犯罪血管为RCA。

放射科林路：

患者心肌MRI显像提示右冠供血区梗死，梗死为透壁性，心内膜下似有少量高密度影，不排除为残存活性心肌。前侧壁显像未见异常，目前不存在心肌缺血坏死性病变。患者冠脉CTA提示冠脉三支血管弥漫瘤样扩张，LAD最宽处达10.6mm，右冠中段可见附壁低密度影，考虑血栓形成可能。

核医学陈黎波：

患者心肌核素显像提示左室下壁及后壁灌注缺损，相应部位核素代谢显像同样提示无活性心肌，与患者临床下后壁心肌梗死结果一致。核素显像提示前侧壁血流灌注无受阻，但代谢显像可见高摄取浓聚区，提示存在心肌缺血，需警惕未来缺血事件发生，同时，高浓度示踪剂浓聚存在容积效应，可造成下壁及后壁的心肌存活伪影，需结合临床情况进行鉴别。

超声科王红燕：

患者肾动脉、上肢动脉、颈动脉及椎动脉彩超均未见明显扩张样病变或血管炎性改变，双上肢动脉流速减低，为正常值1/2，需结合临床情况。受肠气遮挡影响，腹部血管及中小血管评估不充分，必要时可行CTA或血管造影明确。

心内科朱文玲：

患者存在高血压、代谢综合征等高危因素，首先需考虑冠状动脉粥样硬化，对于冠状动脉粥样斑块的评估可采用IVUS等手段，根据目前冠脉造影结果暂无动脉粥样硬化斑块证据。

儿科王艳：

川崎病患儿冠脉病变以瘤样扩张为主，患者冠脉造影结果提示三支血管迂曲和弥漫性扩张，与典型川崎病病变不符，值得注意的是，患者2010年行冠脉CTA，提示冠脉正常，这与川崎病儿童期发病不符，因此本患者病变与川崎病后遗症相关可能性小。

免疫科沈敏：

血管炎可导致冠脉扩张，可重点排查结节性多动脉炎（PAN），PAN可以伴发单神经炎和多发单神经炎，结合患者神经肌肉系统症状，可考虑行肌电图以明确肌肉神经病变。另外，乙肝病毒感染与PAN发病关系密切，需筛查乙肝五项以明确。患者炎症指标升高，考虑原发病与炎症相关，很难用冠心病解释。另外， ADA2 基因突变引起的DADA2综合征也需要进行排查，该病临床表现与PAN高度相似，但发病年龄较早，多为儿童起病，确诊有赖于基因检测，患者发病年龄较晚，不排除为嵌合体可能，可进一步分析基因检测结果。

感染科周宝桐：

既往曾有病例报道可见梅毒、链球菌及真菌等可继发冠脉扩张。患者患病前长期低热病史，炎症指标显著升高，考虑存在慢性炎症，但无明确感染灶及病原学证据，患者临床上冠脉血管壁直接感染表现与三支弥漫性病变不符，直接感染证据不足，但不排除感染导致的长期炎症状态与冠脉扩张相关。患者既往扁桃体切除术和ASO持续升高，考虑可能与链球菌感染相关，同时神经肌肉症状或可用免疫解释，可考虑使用长效青霉素经验性抗感染治疗。

内分泌科王鸥：

患者自幼肥胖，有早发高血压及痛风病史，考虑存在代谢综合征。另外，患者四肢肌肉萎缩，似有向心性肥胖，需警惕是否存在库欣综合征等内分泌疾病，同时也可解释早发高血压病因，建议完善内分泌方面筛查。患者高血压发病年龄较早，且血压控制不佳，需联合用药控制，建议完善内分泌方面筛查排除继发性因素，患者无皮肤菲薄、满月脸、水牛背等典型库欣体征，可检测血ACTH，以及血、尿皮质醇以排查，目前患者已加用ACEI或ARB类药物，原发性醛固酮增多检查发现阳性结果可能性较小，必要时可检测随机肾素、血管紧张素、醛固酮等以筛查。

神经内科顾卫红：

患者存在多系统受累，受累部位包括眼肌、血管壁平滑肌、肢端末梢肌肉等，需警惕线粒体肌病，建议进一步完善肌电图、肌活检及基因检测以明确。

心外科苗齐：

冠状动脉扩张可导致巨大冠脉瘤形成，破裂出血和局部血栓风险较高，需积极手术干预。但患者目前冠脉扩张尚不满足巨大冠脉瘤定义，急性心肌梗死后无室壁瘤形成，目前无外科干预指征。

物理康复医学科刘淑芬：

患者就诊时基础康复心肺评估CPET结果很差，运动峰值约为正常人30%，肺脏功能经检测没有受限，但运动潮气量监测提示可能存在心肺协调问题或氧利用障碍，不排除神经肌肉系统问题。物理医学科为患者制订有氧运动及抗阻运动康复方案，目前已持续3个月，患者静息时心率及运动时血压改善明显，运动负荷从30W增长到80W，明显改善。

心内科朱文玲：

冠脉扩张患者冠脉慢血流及血栓形成风险升高，加强抗凝，根据INR调整华法林剂量，同时加强抗血小板治疗。合并症方面，加强降尿酸治疗，控制尿酸沉积引起的炎症反应。同时控制血压及血脂水平，改善代谢综合征。