北京协和医院罕见病多学科合作诊疗病例集（2021年版）最新章节_张抒扬著

二、病例介绍

［患者］

男性，34岁。

［主诉］

间断胸闷5月余，一过性意识丧失2月余。

［现病史］

2018年10月18日患者如厕过程中突发胸闷、憋气，放射至下颌，伴头晕、黑矇、大汗，持续不缓解。1小时后就诊于当地医院，查cTnI 45.2μg/L，CK 1124U/L，CK-MB 78.9μg/L，ECG示V ₇ ～V ₉ 导联ST段抬高（图2-1），考虑为急性ST段抬高型心肌梗死。外院急诊行CAG+PCI，术中示三支病变：LAD中段和远段均狭窄60%～80%，D1开口70%～80%狭窄；LCX远段次全闭塞，RCA远段40%～50%狭窄（图2-2～图2-4）。于LCX（IRA）植入支架2枚。术后患者症状缓解，规律冠心病二级预防治疗。2019年1月后复查超声心动图，示左室侧壁基底段至中段运动略减低，LVEF 72%。

图2-1 发作时心电图，后壁导联（V ₇ ～V ₉ ）ST段抬高

图2-2 左冠状动脉造影结果（头位）

图2-3 左冠状动脉造影结果（蜘蛛位）

图2-4 右冠状动脉造影结果（左前斜位）

2019年1月患者出现间断轻微胸痛，活动后较明显，休息数分钟自行缓解。日常活动不受限制，可以快步行走5～6km/d。于北京协和医院进行基因检测确诊家族性高胆固醇血症（杂合子），调整原来阿托伐他汀10mg q.n.为瑞舒伐他汀（可定）10mg q.n.，复查LDL-C 2.27mmol/L。

2019年2月，北京协和医院心脏康复训练过程中运动峰值过后静息时出现血压进行性下降至71/50mmHg，随后心率80→60次/min，并出现一过性意识丧失，含糖、平卧休息30秒后意识恢复，过程中记录心电图及心肌酶（-），予以补液对症处理后血压逐步回升至103/71mmHg。后续的康复训练降低运动负荷，2019年3月初自述休息欠佳，于康复训练开始数分钟后再次出现头晕、胸闷及血压一过性下降。后未再进行康复训练。对于运动康复时心功能评价良好，并未观察到由于运动增加导致的冠脉缺血的表现。此后患者自觉反复活动时出现胸闷，表现为心前区紧缩、烧灼感，伴喘憋、乏力，无头晕，持续1小时左右缓解。多次发病时ECG、心肌酶（-）。为进一步诊治收入院。

［既往史］

2016年体检发现血脂偏高，LDL-C _max 6.18mmol/L，不规律口服阿托伐他汀10mg q.n.，LDL-C波动于2.6～3.8mmol/L，2019年1月调整为瑞舒伐他汀（可定）10mg q.n.，复查LDL-C 2.27mmol/L。否认高血压、糖尿病等慢性病史，否认肝炎、结核、伤寒等传染病史。

［家族史］

父亲50岁时诊断糖尿病，空腹血糖8.8mmol/L；母亲50岁诊断冠心病，PCI术后，高血压，糖尿病；妹妹29岁高血压，糖尿病，高脂血症（2015年查TC 6.87mmol/L，LDL-C 5.46mmol/L）（图2-5）；姨妈、外婆均患冠心病。患者母亲、妹妹及母系家庭成员否认既往晕厥史。

图2-5 患者家系Sanger验证

［个人史］

吸烟15余年，每日平均4支，已戒烟6个月。已婚，未育。

［入院查体］

HR 68次 /min，BP 132/78mmHg；Wt 80kg，Ht 1.73m，BMI 26.7kg/m ² ；心肺腹查体无特殊。

［入院后相关检查］

心脏相关：入室心肌酶、心电图未见明显异常；超声心动图：LVEF 66%，轻度主动脉瓣增厚；24小时动态心电图：未见明显异常；心肌断层显像（静态）示横断、冠状及矢状面示左室后侧壁基底段见放射性分布减低区。

北京协和医院复查冠脉造影：冠状动脉粥样硬化性心脏病；三支病变（累及LAD、RCA、LCX），狭窄程度较前无明显变化；回旋支近段支架介入治疗术后，无再狭窄。

胸闷方面：胸闷发作时多次行ECG未见明显改变；心理医学科会诊考虑焦虑状态，建议劳拉西泮0.5mg q.n.，盐酸舍曲林50mg q.d.，后患者较排斥服用于2日后停用；自诉胸闷较前好转。晕厥查因方面：卧立位试验：立位血压117/75mmHg、心率68次/min；立位4分钟后头晕，血压90/46mmHg、心率71次/min；卧位后症状缓解，血压118/68mmHg、HR 64次/min。颈动脉超声：左颈总动脉分叉处内中膜稍增厚。

基因检测（表2-1）：对患者基因组DNA进行全外显子组检测和分析，发现 LDLR 基因的NM_000527.4：c.1723C＞T（p.Leu575Phe）变异所致的临床表征与患者临床表型吻合，遗传模式符合，变异评级为临床意义未明偏疑似致病变异。

表2-1 全外显子组检测结果

血脂水平检测：入院后TC 3.26mmol/L、TG 1.16mmol/L、LDL-C 2.14mmol/L，予以瑞舒伐他汀（可定）20mg q.n.降脂治疗。2019年4月3日起，他汀基础上予以PCSK9抑制剂依洛尤单抗（evolocumab，瑞百安）140mg皮下注射强化降脂治疗，皮下注射后第3天出现散在充血样皮疹，以右侧前臂及背部为甚，不突出皮肤表面，触之可褪色（图2-6）。2019年4月8日复测LDL-C 1.17mmol/L。一过性意识丧失方面，不除外体位性低血压，逐渐减停单硝酸异山梨酯片、奥美沙坦酯片等药物。

图2-6 依洛尤单抗第一针之后出现局部皮疹

［目前诊断］

家族性高胆固醇血症（杂合子），冠状动脉粥样硬化性心脏病，陈旧性后壁心肌梗死，三支病变（累及LCX、LAD、RCA），LCX支架植入术后，双侧股总动脉分叉处斑块形成，一过性意识丧失原因待查。