二、病例介绍

［患者］

男性，34岁。

［主诉］

间断胸闷5月余，一过性意识丧失2月余。

［现病史］

2018年10月18日患者如厕过程中突发胸闷、憋气，放射至下颌，伴头晕、黑矇、大汗，持续不缓解。1小时后就诊于当地医院，查cTnI 45.2μg/L，CK 1124U/L，CK-MB 78.9μg/L，ECG示V ₇ ～V ₉ 导联ST段抬高（图2-1），考虑为急性ST段抬高型心肌梗死。外院急诊行CAG+PCI，术中示三支病变：LAD中段和远段均狭窄60%～80%，D1开口70%～80%狭窄；LCX远段次全闭塞，RCA远段40%～50%狭窄（图2-2～图2-4）。于LCX（IRA）植入支架2枚。术后患者症状缓解，规律冠心病二级预防治疗。2019年1月后复查超声心动图，示左室侧壁基底段至中段运动略减低，LVEF 72%。

2019年1月患者出现间断轻微胸痛，活动后较明显，休息数分钟自行缓解。日常活动不受限制，可以快步行走5～6km/d。于北京协和医院进行基因检测确诊家族性高胆固醇血症（杂合子），调整原来阿托伐他汀10mg q.n.为瑞舒伐他汀（可定）10mg q.n.，复查LDL-C 2.27mmol/L。

2019年2月，北京协和医院心脏康复训练过程中运动峰值过后静息时出现血压进行性下降至71/50mmHg，随后心率80→60次/min，并出现一过性意识丧失，含糖、平卧休息30秒后意识恢复，过程中记录心电图及心肌酶（-），予以补液对症处理后血压逐步回升至103/71mmHg。后续的康复训练降低运动负荷，2019年3月初自述休息欠佳，于康复训练开始数分钟后再次出现头晕、胸闷及血压一过性下降。后未再进行康复训练。对于运动康复时心功能评价良好，并未观察到由于运动增加导致的冠脉缺血的表现。此后患者自觉反复活动时出现胸闷，表现为心前区紧缩、烧灼感，伴喘憋、乏力，无头晕，持续1小时左右缓解。多次发病时ECG、心肌酶（-）。为进一步诊治收入院。

［既往史］

2016年体检发现血脂偏高，LDL-C _max 6.18mmol/L，不规律口服阿托伐他汀10mg q.n.，LDL-C波动于2.6～3.8mmol/L，2019年1月调整为瑞舒伐他汀（可定）10mg q.n.，复查LDL-C 2.27mmol/L。否认高血压、糖尿病等慢性病史，否认肝炎、结核、伤寒等传染病史。

［家族史］

父亲50岁时诊断糖尿病，空腹血糖8.8mmol/L；母亲50岁诊断冠心病，PCI术后，高血压，糖尿病；妹妹29岁高血压，糖尿病，高脂血症（2015年查TC 6.87mmol/L，LDL-C 5.46mmol/L）（图2-5）；姨妈、外婆均患冠心病。患者母亲、妹妹及母系家庭成员否认既往晕厥史。

［个人史］

吸烟15余年，每日平均4支，已戒烟6个月。已婚，未育。

［入院查体］

HR 68次 /min，BP 132/78mmHg；Wt 80kg，Ht 1.73m，BMI 26.7kg/m ² ；心肺腹查体无特殊。

［入院后相关检查］

心脏相关：入室心肌酶、心电图未见明显异常；超声心动图：LVEF 66%，轻度主动脉瓣增厚；24小时动态心电图：未见明显异常；心肌断层显像（静态）示横断、冠状及矢状面示左室后侧壁基底段见放射性分布减低区。

北京协和医院复查冠脉造影：冠状动脉粥样硬化性心脏病；三支病变（累及LAD、RCA、LCX），狭窄程度较前无明显变化；回旋支近段支架介入治疗术后，无再狭窄。

胸闷方面：胸闷发作时多次行ECG未见明显改变；心理医学科会诊考虑焦虑状态，建议劳拉西泮0.5mg q.n.，盐酸舍曲林50mg q.d.，后患者较排斥服用于2日后停用；自诉胸闷较前好转。晕厥查因方面：卧立位试验：立位血压117/75mmHg、心率68次/min；立位4分钟后头晕，血压90/46mmHg、心率71次/min；卧位后症状缓解，血压118/68mmHg、HR 64次/min。颈动脉超声：左颈总动脉分叉处内中膜稍增厚。

基因检测（表2-1）：对患者基因组DNA进行全外显子组检测和分析，发现 LDLR 基因的NM_000527.4：c.1723C＞T（p.Leu575Phe）变异所致的临床表征与患者临床表型吻合，遗传模式符合，变异评级为临床意义未明偏疑似致病变异。

血脂水平检测：入院后TC 3.26mmol/L、TG 1.16mmol/L、LDL-C 2.14mmol/L，予以瑞舒伐他汀（可定）20mg q.n.降脂治疗。2019年4月3日起，他汀基础上予以PCSK9抑制剂依洛尤单抗（evolocumab，瑞百安）140mg皮下注射强化降脂治疗，皮下注射后第3天出现散在充血样皮疹，以右侧前臂及背部为甚，不突出皮肤表面，触之可褪色（图2-6）。2019年4月8日复测LDL-C 1.17mmol/L。一过性意识丧失方面，不除外体位性低血压，逐渐减停单硝酸异山梨酯片、奥美沙坦酯片等药物。

［目前诊断］

家族性高胆固醇血症（杂合子），冠状动脉粥样硬化性心脏病，陈旧性后壁心肌梗死，三支病变（累及LCX、LAD、RCA），LCX支架植入术后，双侧股总动脉分叉处斑块形成，一过性意识丧失原因待查。 ztiJZGnHGG36n51HgrBMuN/hrC5fzSDsOBvTOHjHes3KS0wfmCPNJGkxiJspMx5q

三、主治医师总结病例特点和主要诊断，提出会诊目的

心内科田庄：

患者中青年男性，慢性病程。临床第一个阶段是以胸闷起病的急性ST段抬高型心肌梗死，介入治疗后好转；第二阶段为康复运动强度较大后出现一过性意识丧失，后间断头晕、胸口不适。既往发现高脂血症3年，他汀控制不理想；家族史中母亲存在早发冠心病、妹妹高脂血症。辅助检查：基因检测符合家族性高胆固醇血症；心肌核素提示心肌梗死部位灌注减低；冠脉造影示支架内无再狭窄；卧立位血压提示存在直立性低血压；康复运动中意识丧失、头晕时ECG无冠脉缺血提示；胸口不适时多次ECG、心肌酶（-）。结合此患者血脂水平、早发冠心病、家族史、基因检测，根据荷兰DLCN标准诊断家族性高胆固醇血症（杂合子）明确。但是后续的一过性意识丧失、胸口不适时无心电图及心肌酶异常，难以FH及冠心病完全解释，我们考虑意识丧失存在直立性低血压、降压药物加重低血压以及剧烈运动骤停血管扩张致使容量不足等多因素的诱因。此外，患者早发冠心病、血脂控制不达标，有加用PCSK9抑制剂的适应证，但出现过敏反应限制了进一步的使用。兼之患者存在情绪、心里的抵触，后续康复问题也需要解决。因此急需提出多学科讨论解决临床问题，下列是提出会诊的具体目的：①康复运动中的一过性意识丧失原因是什么？和冠脉病变有无关联？是否适合继续康复运动？②患者使用依洛尤单抗后出现皮疹，具体原因是什么？是否继续使用PCSK9抑制剂？③基因检测结果解读。 3BORjJF+5SuKMdmzVOjJxPc1iI1ndU60UyHC4veJUfT2bCK3UXudcHp0KlmVxpTA

四、多学科会诊意见

心内科朱文玲：

关于PCSK9抑制剂的应用方面考虑：患者明确患有家族性高胆固醇血症合并冠心病心肌梗死，且强化他汀治疗LDL-C水平仍未达标，具有应用PCSK9抑制剂指征。既往的研究表明，依洛尤单抗联合他汀类药物治疗能使主要不良心血管事件（MACE）降低20%。考虑到患者年纪较轻，这对于患者的远期预后将带来好处。

遗传咨询方萍：

关于基因检测结果的解读： LDLR 基因的致病变异可导致家族性高胆固醇血症。患者所携 LDLR 基因c.1723C＞T（p.Leu575Phe）变异为错义变异，曾在一例高胆固醇血症患者中检测到该变异（PMID：27830735），在gnomAD人群频率数据库中有1例杂合子报道。经Sanger验证，该变异遗传自同样患病的母亲，且在有相似临床表现的妹妹中也检测到该变异，而在无临床表现的父亲中未检测到，因此该变异与疾病在患者家系中符合常染色体显性遗传模式和共分离规律。根据现有证据，该变异定义为临床意义未明偏疑似致病变异（VUS-LP）。建议对母系家庭成员的临床表现及变异携带情况进行检查，以进一步解释该变异。

同时，在患者及其有相同临床表征的妹妹DNA检测到 ABCA1 基因上的 c.2435G＞C（p.Ser812Thr）变异。此变异遗传自患者父亲。 ABCA1 基因与HDL缺乏相关，虽报道为常染色体隐性遗传，但目前未知该变异是否对HDL降低有所影响。建议进一步检查家系成员HDL的水平。

物理康复医学科陈丽霞：

患者在运动恢复过程中出现一过性意识丧失伴血压及心率下降，结合康复训练记录提示心脏功能可，心电监护未见明显ST-T段改变。患者一过性意识丧失发作时无明确胸闷、胸痛表现，此外ECG、心肌酶（-），故暂不倾向于冠脉事件发作所致。根据专家讨论，一过性意识丧失考虑如下：

（1）直立性低血压：

根据卧立位血压结果，考虑存在体位性低血压，嘱患者小心变换体位，若出现站位头晕、黑矇等，立即变为卧位并测量血压，警惕跌倒摔伤。

（2）药物相关：

患者行心脏康复训练期间服用奥美沙坦、硝酸酯类药物，扩张血管导致血容量不足。尽管难以单纯用降压药物来解释症状，但药物因素可能对一过性意识丧失起到一定的作用。

（3）运动相关：

患者运动强负荷后突然减小，导致外周血管扩张，血液难以完全充盈，结合同时使用降压药可能是导致意识丧失的原因。

（4）血管迷走性晕厥（vasovagal syndrome）：

患者发作无典型前驱症状，心率无明显下降，此外明确存在体位性低血压，目前暂时不考虑血管迷走性晕厥。必要时可行直立倾斜试验进行区别。

心内科方理刚：

心脏康复训练方面的指导意见：心脏康复训练方面，考虑康复运动训练方面对患者远期预后有益，故可继续康复治疗，但治疗前应行风险评估，并建议由康复医学科协助评估心脏情况、相应适应证和禁忌证及运动处方合理性；另外警惕运动过程中负荷强度过大以及立即撤销可能会再次出现类似意识丧失并诱发急性心血管事件，可在调整用药后再根据冠脉病变情况重新制订运动方案。

皮肤科王涛：

皮肤科会诊考虑紫癜原因待查：已完善血常规、尿常规、血清蛋白电泳、血清免疫电泳、血沉均（-），皮肤科随诊考虑血管炎可能性小，需警惕药物因素，可再次应用依洛尤单抗观察皮疹变化，若再次出现较前严重的皮疹需停药。 3BORjJF+5SuKMdmzVOjJxPc1iI1ndU60UyHC4veJUfT2bCK3UXudcHp0KlmVxpTA