前言

每一个成功者都有一个开始，勇于开始，才能找到成功的路。

近年，由于人口迁移、人类免疫缺陷病毒感染患者增多、耐药菌增加等原因，全球结核病发病率并未得到有效控制。我国是全球22个结核病高负担国家之一，居世界第三位，仅次于印度和印度尼西亚，其中骨关节结核占结核病的13%，脊柱结核占骨关节结核的50%。

由于脊柱结核起病隐匿，就诊时，往往伴有明显的骨质破坏、脓肿形成以及脊髓受压导致瘫痪等。在抗结核治疗的前提下，外科手术的介入是确保疗效和救治瘫痪不可或缺的手段。

随着外科技术的不断进步，虽然脊柱结核患者有所增多，但治疗经验也在不断增加，因此，脊柱结核的治疗手段取得了不少进展。目前，治疗脊柱结核的手术入路大致分为三类：前入路、前后联合入路及后入路。对于前方有骨质破坏、流注脓肿的情况一般采用前入路；如伴有严重后凸畸形、前方骨质破坏缺损范围大，前入路矫形固定困难，一般采用前后联合入路。但单纯前入路（经胸入路、经胸膜外入路、经腹入路、经腹膜外入路）手术创伤大，而且椎体受结核病灶的侵蚀，往往伴有骨质疏松，导致椎体质量差，极易造成内固定松动、矫形效果差，或发生大血管、内脏损伤等严重并发症，经一期或分期前入路病灶清除、椎体间植骨融合、后入路内固定术，手术创伤更大。若先行后入路矫形固定，再行前入路病灶清除，在脓肿尚未清除的情况下，行矫形可能会使前方病灶对脊髓的压迫进一步加重，从而导致瘫痪加重；若先行前方病灶清除、植骨，再行后入路矫形固定、植骨融合，则前方的植骨块可能移位，压迫脊髓而造成植骨失败或瘫痪。

中南大学湘雅医院在20世纪50年代就已经开展了经胸腔结核病灶清除及脊椎前融合术，是国内最早开展前入路手术治疗脊柱结核的医院。经过几十年的经验积累和沉淀，我体会到传统的前入路、前后联合入路治疗脊柱结核，虽然手术疗效确切，但同时存在创伤大、手术并发症多等问题。

“其实世上本没有路，走的人多了，也便成了路。”自2004年开始，本人在国内外率先尝试并开展单纯经后入路病灶清除椎体间植骨融合术治疗脊柱结核。最早应用在胸椎结核，通过治疗发现该术式具有创伤小、并发症少、瘫痪恢复快等优点，并陆续应用到腰椎和骶椎结核，治疗效果令人振奋。近些年来，单纯经后入路病灶清除椎体间植骨融合术治疗脊柱结核已获得广泛认可，全国多家医院亦效仿并陆续开展此类手术。然而由于各家医院临床水平及认识存在较大差异，导致手术指征把握不准、操作规范性不强，以致于脊柱结核复发、植骨融合失败、矫形效果丢失、神经损伤等并发症时有发生。

目前，虽然单纯经后入路术式治疗脊柱结核的定义、适应证、手术操作等在国内尚没有统一的共识，但是经我们团队近15年、数百例手术的临床实践证明，单纯经后入路病灶清除与椎体间植骨术对于胸腰椎结核是一种符合微创理念、安全、高效的手术方法，能使大量的脊柱结核患者免于前入路手术、使原需两次手术或一期手术两个切口的患者，仅需一次手术、一个切口，即可达到治疗目的，节约了费用，并最大限度地减少了患者痛苦和并发症。但作者提出的此单纯经后入路术式，并非单纯手术入路的革新，更是一种治疗理念（微创理念）的创新，同时又包括了一系列新的关键技术内涵，只有把握好单纯经后入路术式的适应证，并熟练掌握各项关键操作技术，才能真正充分发挥该术式的优越性，从而达到满意的手术治疗效果，其主要包括以下几点：①对于该术式适应证和禁忌证的把握；②如何有效显露手术视野；③如何在确保不损伤脊髓神经、大血管及尽可能少地破坏后柱的前提下，安全、有效地清除病灶；④怎样合理选择固定范围和置钉椎体；⑤病灶清除后如何重建脊柱稳定性；⑥病灶清除后如何确保前方支撑植骨的可靠性和稳定性（包括如何解决前方支撑物植入技术问题）。为确保有效的脊柱稳定性重建，在实践过程中，我们通过不停地摸索，设计出并首次在国内外应用与单纯经后入路病灶清除与椎体间植骨术相匹配的椎体间重建新技术，即椎体间多枚分网异形钛网植骨的关键技术，该技术成功解决了在单纯经后入路手术病灶清除后，如何更加有效地重建脊柱稳定性的问题。

《脊柱结核单纯经后入路病灶清除椎体间植骨术——手术要点与技巧》一书围绕单纯经后入路病灶清除与椎体间植骨术治疗脊柱结核这一新技术，着重介绍了该技术的适应证以及具体的手术技术要点，全面回答了前述6个问题，并配有大量手术实例图片和相关典型病例视频，是本人近15年来采用此术式治疗脊柱结核的心得、体会和经验的总结，也是中南大学湘雅医院脊柱外科团队近年来在脊柱结核方面诊治特长和经验的集中展示，以期对不同需求的读者均能有更好的帮助。因作者编写水平有限，难免挂一漏万，尚存不足，望各位同仁批评指正。

最后要感谢参加本书编写的各位专家，还要感谢为本书撰写做了大量辅助性工作的中南大学湘雅医院脊柱外科历届研究生及脊柱外科技师兼秘书王敏、李明。

中南大学湘雅医院脊柱外科
张宏其
2019年9月