第七章
单纯经后入路病灶清除椎体间植骨融合内固定术治疗胸腰段脊柱结核

第一节
概述

通常认为，手术治疗胸腰段脊柱结核的主要目的是清除病灶、解除脊髓压迫、恢复脊柱的稳定性、矫正畸形和阻止畸形的进一步发展。而胸腰段生理弧度变直，恰好位于活动度较小、稳定性较强的胸椎后凸与活动度较大、稳定性相对较差的腰椎前凸之间。在应力增加的情况下，胸腰段椎体结核往往产生较严重的后凸畸形合并脊髓损伤。

之前对于胸腰段脊柱结核的手术选择争议较大。单纯前入路手术和前后入路联合手术是当时常用的术式，而对于单纯经后入路病灶清除、植骨融合内固定术式，很多人还存有疑虑。前入路手术可以直观地行病灶清除，然而，实际操作过程中很难做到“彻底”清除病灶，难免会残留少量死骨和亚健康骨；并且前入路手术暴露过程中有损伤血管、输尿管和污染胸腹腔的可能；更重要的是，由于病史长，慢性消耗，骨质疏松，单独前方内固定容易松动、下陷，畸形矫正丢失，甚至植骨块移位导致神经受压。目前，由于椎弓根钉是三柱固定，较前入路钉板（棒）的前中柱固定力量更强，且内固定物不必暴露于病灶区，加之后入路融合后可以获得脊柱360°融合，在恢复脊柱稳定性和矫正脊柱后凸畸形上有明显优势。

很多学者认为单纯经后入路术式破坏了脊柱的前、中、后三柱，植骨不融合进一步加重了脊柱不稳，不利于病灶的愈合。笔者通过10余年来的尝试、研究及随访发现，并没有出现传统观点所担心的并发症。之所以未导致脊柱失稳，笔者分析是由于术式本身所致，从后入路置入修整后的骨块，椎板、小关节间及棘突间植骨本身就重建了脊柱三柱，同时保留的亚健康骨组织经正规抗结核治疗后转为正常骨组织，为脊柱的稳定提供基础。而前后入路联合术式对于脊柱后凸畸形的矫形效果有限且前入路的解剖结构比较复杂，极易伤及脊柱毗邻的解剖结构，出现相应的并发症，甚至危及患者生命。因而无论是一期或是分期前后入路联合术式，其创伤大，手术时间长，治疗周期长，患者感染的机会和治疗费用都会增加。此外，单纯经后入路术式还有利于体位引流，使伤口内的分泌物完全彻底地引出，有效防止了伤口液体的残留，从而有利于减少病灶复发及窦道的形成。因此，单纯经后入路术式能在同一切口内完成病灶清除、植骨融合及钉棒内固定，节约了手术时间、减少了伤口感染概率以及患者术中出血量，并缩短了住院时间。

采用单纯经后入路一期完成病灶清除、植骨和矫形内固定术治疗胸腰段结核，对于病变位于一侧或以一侧为主者，病灶清除并无困难；如果病变较广泛，对侧病灶不能在直视下清除，只能借助器械和术者手感操作，病灶清除只能做到相对彻底。但研究发现这种病灶清除虽然不够“彻底”，但是并不影响植骨融合效果。以往的研究也证实，治愈脊柱结核的根本方法是规范的抗结核药物治疗和身体免疫状态的改善，手术治疗只是一项辅助措施。至于病灶内置入钛质内固定系统，研究也显示，无论将其应用于结核渗出期、增殖期还是坏死期，均是安全有效的。同样笔者也报道了在病灶中直接置入钛板、钛笼并未增加结核的扩散和复发率。 kBAqeoq5rlCnvDz63kMVfzgu1y/jq1BomPMHg3uBU7Re8rSL2KcbwVAlMapIMoCZ