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近年来，由于人口迁移、HIV感染患者增多、耐药菌增加等原因，全球结核病发病率逐年上升，脊柱结核的发病率也随之增加。世界卫生组织预测，中国每年新增的结核确诊病例为880万例；在中国，新增病例的5%、所有结核病例的25%以上，被确诊为耐多药结核病，目前的两种或多种主要疗法都不能治愈该病。其中骨关节结核占结核病的13%，脊柱结核占骨关节结核的50%。
由于脊柱结核起病隐匿，就诊时，往往伴有明显的骨质破坏、脓肿形成及脊髓受压导致瘫痪等表现，在抗结核的前提下，外科手术是确保疗效和救治瘫痪不可或缺的手段。
随着外科技术的不断进步，脊柱结核的疗效也逐步获得提高；但对很多类型，尤其诸如上胸段、胸腰段、腰骶段及其他破坏范围广、脓液多、合并有骨质疏松的病例，采用现有的外科手术方法治疗，其疗效仍差、并发症多、创伤大。
目前常用的手术方法（即传统术式）有：①一期经前入路病灶清除、椎体间植骨融合内固定术，该术式经胸入路、经胸胸膜外入路、经腹入路、经腹膜外入路，手术创伤大，而且椎体受结核病灶的侵蚀、加之往往伴有骨质疏松，致椎体质量差，极易导致内固定松动、矫形效果差、大血管或内脏损伤等严重并发症；②经一期或分期前入路病灶清除椎体间植骨融合+后入路内固定植骨融合术，则手术创伤更大；若先行后入路矫形固定再行前入路病灶清除，则有在脓肿尚未清除的情况下，行矫形固定可能会使前方病灶对脊髓的压迫进一步加重，从而导致瘫痪加重；若先行前方病灶清除、植骨，再行后入路矫形固定植骨融合，则前方的植骨块可能移位、压迫脊髓而造成植骨失败或瘫痪。
基于传统术式的诸多缺陷，我们在国内外最早提出并报道了单纯经后入路病灶清除椎体间植骨术治疗脊柱结核的临床疗效，之后有不少学者亦陆续应用单纯经后入路术式治疗脊柱结核，虽然整体疗效满意，但仍存在不少问题，如手术适应证的选择及手术操作均存在较大差异。鉴于以上因素，笔者认为规范应用单纯经后入路病灶清除椎体间植骨术（以下简称单纯经后入路术式）治疗脊柱结核的适应证及各项关键技术势在必行。
脊柱结核99%的病灶位于前方椎体，传统观点认为：相对于前方入路，通过单纯后入路手术治疗脊柱结核的操作空间有限，单纯经后入路手术只能通过狭小的通道去完成前方病灶清除、植骨融合等，导致其操作难度较大；且后方手术不可避免地需要切除部分椎板及关节突，对脊柱后柱的稳定性有一定破坏。基于以上因素，结合团队大量的临床病例经验，笔者认为对于胸腰椎结核，单纯后入路手术的最佳适应证如下：①病灶累及单个间隙（特指需要手术治疗的间隙为1个）；②单纯附件结核或合并附件破坏；③椎管内结核病灶继发椎管狭窄需要充分进行椎管减压；④合并较为严重的后凸畸形；⑤心肺功能较差，难以耐受前入路手术，尤其是高龄患者；⑥严重的肺粘连，前入路手术显露困难。
另外需要指出的是，合并前方巨大流注脓肿的病例并非是单纯后入路手术的绝对禁忌。对于脓肿的处理，我们有以下几点建议：①对于和手术间隙相通的前方脓肿可以通过后入路手术，采用管道灌洗、负压抽吸进行较为彻底地清除，同时术后通过体位引流可以将残留的少量病灶更为彻底地清除；②对于孤立的较大脓肿，可以通过B超或CT引导进行微创置管引流；③对于上述两种方式都不能处理的脓肿，再考虑前方小切口清除病灶（此前入路手术不必到达脊柱，仅清除脓液即可）；完成前述操作后，对于这些合并前方巨大流注脓肿的病例，仍可采用单纯经后入路术式来治疗。
对于初期采用此技术，尤其是其他相关技术条件一般者而言，我们认为其理想的适应证是：单节段胸腰骶椎脊柱结核、椎旁脓肿不大、估计能较彻底清除的。其次要至少有如下情形之一：①明显骨质破坏造成椎体塌陷、椎体不稳的；②脓肿、干酪样坏死物质压迫脊髓神经，神经症状明显或进行性加重的；③形成明显后凸畸形，或畸形进行性加重的；④形成大空洞、明显死骨的。对于有较大流注脓肿的脊柱结核，虽然术中能将大部分的脓液清除，但残留的脓液仍有可能导致术后出现结核复发、慢性窦道形成、植骨不融合等并发症的发生，一般不主张初学者使用此术式。
脊柱的结核病灶会破坏脊柱的稳定性，手术将会进一步损害脊柱的稳定性，因此牢固的内固定是确保术后能早期活动的关键。对于固定节段的选择，应采用个体化原则：①如果手术目标间隙的上、下椎体破坏不多，预计钉道完整，可以考虑单节段固定。因为结核累及的椎体往往表现为骨质硬化，其固定强度反而更大；②如果手术目标间隙上、下椎体破坏严重，或破坏累及椎弓根，则需要相应地向远端增加一个固定节段；病椎可以采用短螺钉固定，增加锚定点，分散应力。
脊柱椎管容积小、缓冲空间小，操作稍有不慎就有可能损伤脊髓及神经，造成瘫痪等严重后果；而且结核病灶多侵犯脊柱前中柱，从后方向前“直接”操作的空间小，为扩大操作视野，部分学者认为可以咬除两侧椎板、关节突及椎弓根，亦有部分学者认为可以咬除一侧的椎板、关节突及椎弓根。如若将两侧小关节、棘突及椎板均切除，操作空间确实“足够”，但后柱正常结构遭受严重破坏，势必有出现内固定失败的风险；对于一侧椎弓根是否予以切除，我们认为：脊柱结核椎弓根很少被累及，大部分是完整的，且椎弓根并不妨碍前方的病灶清除，另外，从病变椎体的椎弓根置入短螺钉，可以起到“锚定点”的作用，更有利于后凸畸形的矫正及脊柱的稳定，故应尽量保留椎弓根。我们在此所提到的“单纯经后入路病灶清除椎体间植骨的术式”，术中应选择病椎骨质破坏多、脓肿较多的一侧作为病灶清除入路侧，其要点是：通过切除该侧椎板、关节突关节、肋横突关节以及对应的小段肋骨（必要时切除棘突），尽量保留该侧椎弓根的完整性，同时应保留对侧关节突关节及部分椎板；该术式的优点是能在一次手术、一个切口中完成病灶清除、椎体间植骨、畸形矫正及后方的内固定，可以在270°直视下减压、安全植骨及矫形，而不损伤脊髓，亦不会明显破坏后柱结构的完整性。
通过切除一侧关节突关节、横突、肋横突关节以及小段肋骨等相对很小的创伤，却建立了非常“有效”的操作通道、创造了“足够”的操作空间——在硬脊膜囊外侧实现了直视下椎体270°范围的操作，能较彻底地清除病灶并进行神经减压，而不损伤脊髓。本术式拓展的手术范围能够完全清除病灶中的脓液、干酪样物质、死骨、肉芽组织及坏死椎间盘等。通过我们中长期临床随访研究，该术式的治愈率与前后入路联合手术及前入路术式相比并无差异，说明本术式病灶清除范围已经足够。通过单纯经后入路术式清除病灶，需要明确病灶清除的广度和深度：两侧分别需要到达手术侧的椎旁、对侧的椎间盘内；前方需要突破前方纤维环，并通过刮除、灌洗、抽吸等方法清除与手术目标间隙对应的椎旁脓肿、病灶（包括对侧）。
病灶清除后如何重建脊柱，尤其是如何重建前中柱，是影响单纯经后入路术式整体疗效的关键因素之一。通过切除一侧关节突关节、横突、肋横突关节及小段肋骨，创造了足够、有效的操作空间，能完全满足从后方向前方植入自体髂骨或同种异体骨，支撑重建前中、柱的要求；但同种异体骨因存在机体对植骨块的排异反应以致容易引起植骨不融合的风险，而取自体髂骨又会增加手术时间及相关并发症的发生，应用自体骨粒进行植骨，对于前中柱的重建既不确切又不牢靠。经后入路行常规的大钛网置入，因钛网呈圆柱状，而手术操作通道有限，导致置入的钛网直径及横截面积有限，易发生钛网脱出、沉降等并发症，若强行置入大钛网，极易出现脊髓神经损伤。为解决此问题，我们首次设计并采用了多枚分网异形钛网植骨技术，临床效果满意，其核心内容是：可以根据椎体间骨缺损的大小及形态，分次置入多枚分网异形钛网，能够很好地弥补以往前、中柱重建方式的不足。多枚分网异形钛网植骨技术，具有以下特点和优势。
1．前中柱的重建，需要支撑物有足够的容积及接触面积，而该技术通过分次置入多枚钛网，可以保证前方支撑物有足够的植骨容积及骨面接触面积。
2．该术式通过后方正中切口，对前方脏器及血管均无干扰，因而创伤小、并发症少。
3．相对于自体髂骨或同种异体骨，钛网具有强度大、支撑力强、接触面摩擦力大的特点，不易出现植骨块断裂、脱出等并发症。
4．该技术可以保留更多的亚健康骨，更有利于植骨融合。以往在病灶清除后，为便于植骨往往需要把骨槽修整得较规整，而椎体间多枚分网异形钛网植骨技术，可以根据术中前方椎体间骨缺损的具体形状对钛网进行对应的修整、塑形，以保证能与前方骨缺损的形状相匹配，这样可以保留更多的健康骨和亚健康骨，避免因病灶清除后骨缺损较大而引起脊柱稳定性下降、植骨不融合等问题。
5．异形钛网植骨技巧 在钛网与骨面接触的两端填充自体骨粒，而钛网的中间部分，填充自体骨或同种异体骨，这样既可以确保两端植骨区域自体骨与自体骨相接触，容易达到满意的骨性融合，同时又可以避免因自体骨不足而需取髂骨产生的更大创伤及更多的并发症。
6．术中置入钛网时，可以先适当撑开椎间隙，为其提供一个更加有效的操作空间，在置入多枚钛网后，对该间隙适当加压卡紧钛网，可以避免钛网术后脱出、移位，具有更强的灵活性及可控性。
对于关节突关节和肋横突关节切除造成的部分稳定性下降，我们认为对于脊柱整体结构的稳定性影响不大，主要与以下因素有关：①后入路强大的内固定（椎弓根螺钉前、中、后三柱固定）近期可以弥补其丢失的部分稳定性，而椎体间植入骨块、置入钛网，椎板间及棘突间植骨融合后，脊柱能得到即刻重建，植骨融合后又能获得长期稳定；②术中只破坏一侧小关节，另一侧关节保持完整，对于整体稳定性影响不大；③对于胸段脊柱结核，由于胸廓的存在，提高了胸椎的抗扭转和抗屈曲能力，分散了其应力；④同时，我们强调患者术后3～6个月内必须戴支具保护。
虽然单纯经后入路病灶清除椎体间植骨术式能够实现结核病灶清除、脊柱重建的目的，但是我们不能盲目选用该术式，因为该术式并不适用于所有类型的脊柱结核。我们认为选择该术式的前提是：单节段胸、腰、骶椎结核，椎旁脓肿不大，估计能较彻底清除的病例。有些两节段的病例，虽然椎旁脓肿比较大，但实施此术式的经验多了以后，相当部分的此类患者，根据对术前影像资料的分析和评判，结合术前CT、B超引导下穿刺或术中借助硅胶管抽吸器直接吸除之后，亦可行单纯经后入路病灶清除椎体间植骨术；若结核累及的脊柱节段较长、破坏椎体多，或合并有巨大的流注脓肿，传统的前入路及前后联合入路仍是不可替代的治疗方式。最后，必须强调的是，该术式的操作要点是切除一侧关节突关节、椎板，保留对侧结构的完整性，只要能够达到清除病灶、神经减压、脊柱结构重建的目的，术中不宜过度破坏脊柱后柱结构的完整性。
综上所述，大量的临床实践证明，我们所提出并倡导的单纯经后入路术式，对于胸腰椎结核是一种符合“微创理念”、安全、高效的手术方法；其临床应用也越来越广泛，已使大量脊柱结核患者免于前入路手术，使原需两次手术或一期手术两个切口的患者，仅需一次手术、一个切口，即可达到治疗的目的，节约了费用，最大限度地减轻了患者的痛苦，减少了并发症的发生。但需要指出的是：我们所提出的单纯经后入路术式，并非单纯手术入路的革新，更是包括了一系列的关键技术内涵，只有把握好单纯经后入路术式的适应证，并熟练掌握各项关键操作技术，才能真正充分发挥该术式的优越性，更好地造福于患者。如采用单纯经后入路术式疗效不佳或复发率高，在除外患者是耐多药结核病以及营养和抗结核药物治疗等方面的因素外，最可能的就是手术适应证的选择不正确，若手术适应证的选择正确，那就是术中操作不规范、操作没到位。
（张宏其）