第五节
如何有效重建脊柱稳定性

Write等（1987年）最先提出脊柱稳定性的概念，认为在生理条件下脊柱各结构能够维持其相互间的正常位置关系，不会引起脊髓或者脊神经根的压迫和损害，称为“临床稳定”，而当脊柱丧失这一功能时，称为“临床不稳定”。

影响脊柱稳定性的因素包括四大类：①结构性稳定器——椎体的形状与大小，关节面的形状、大小与方向；②动力性稳定器——韧带、纤维环、关节面软骨；③流体力学稳定器——髓核的膨胀度；④随意性稳定器——整体运动肌和局部稳定肌。以上四种因素的病理改变都可导致脊柱稳定性下降，如脊柱骨折导致结构性稳定器的破坏；腰部急性扭伤导致动力性稳定器的损坏；随着年龄增长，髓核的膨胀度逐渐下降；以及各种原因导致的肌肉功能下降。

1983年，Denis提出的脊柱三柱理论，为理解脊柱稳定性奠定了基础。三柱指的是：①前柱，由前纵韧带、椎体前半部分、纤维环的前半部分组成；②中柱，由后纵韧带、椎体后半部分和纤维环的后半部分组成；③后柱，由椎弓根、黄韧带、关节囊与棘间韧带组成。在生理负荷下，腰椎的前柱和中柱共同负荷70%。如果前柱损伤，脊柱的抗旋转能力丢失90%，说明前柱是脊柱运动功能单位中的主要抗旋转结构。脊柱的稳定赖于三柱结构的正常和平衡。而脊柱内源性稳定是由椎体、椎间盘、椎间小关节和韧带束承担的；外源性稳定是由腰背部和腹部肌肉的张力，以及胸、腹腔的压力来维持的。脊柱稳定性是实现其生理机能的先决条件，而创伤、感染及劳损等可使脊柱稳定性破坏。

如何在单纯经后入路手术清除脊柱结核病灶后重建脊柱的稳定性，尤其是如何重建前中柱，是影响该术式整体疗效的关键因素之一。选用自体髂骨或同种异体骨支撑重建前中柱，因受后方操作空间相对较小的限制，植入大骨块相对困难，且有损伤脊髓神经导致瘫痪加重的可能；若植入的骨块较小，其很难起到支撑重量的作用，势必导致骨块断裂、塌陷而引起后凸畸形加重、迟发性瘫痪等并发症，且异体骨存在机体对植骨块的排异反应有引起植骨不融合的风险。同时取自体髂骨也会增加手术时间及相关并发症的发生率。经后入路行常规的钛网置入，因钛网呈圆柱状，而手术操作通道有限，导致置入的钛网直径及横截面积有限，易发生钛网脱出、沉降等并发症；若置入大钛网，极易出现脊髓神经损伤。而与单纯一期经后入路手术相匹配的椎体间多枚分网异形钛网植骨技术具有以下特点和优势，能够很好地弥补以往前中柱重建方式的不足（图4-4～图4-7）。

1．前中柱的重建，需要支撑物有足够的容积及接触面积。该技术能通过分次置入多枚钛网，保证前方支撑物有足够的植骨容积及骨面接触面积。

2．该术式通过后方正中切口，对前方脏器及血管均无干扰，因而创伤小、并发症少。

3．相对于自体髂骨或同种异体骨，钛网具有强度大、支撑力强、接触面摩擦力大的特点，不易出现植骨块断裂、脱出等并发症。

4．该技术可以保留更多的亚健康骨，更有利于植骨融合。以往在病灶清除后，为便于植骨往往需把骨槽修整得较规整，而椎体间多枚分网异形钛网植骨技术，可以根据术中前方椎体间骨缺损的具体形状对钛网进行修整塑形，以保证能与前方骨缺损形状相匹配，这样可以保留更多的健康和亚健康骨，避免因病灶清除后骨缺损较大而引起脊柱稳定性下降、植骨不融合等问题。

5．异形钛网植骨技巧 在钛网与骨面接触的两端填充自体骨粒，而钛网的中间部分，填充自体骨或同种异体骨，这样既可以确保两端植骨区域自体骨与自体骨相接触达到满意的骨性融合，同时又可以避免自体骨不足、而需取髂骨产生的更大创伤及更多的并发症。

6．术中置入钛网时，可以先适当撑开椎间隙，为其提供一个更有效的操作空间，在置入多枚钛网后，对该间隙适当加压卡紧钛网，可以避免钛网术后脱出、移位，具有更强的灵活性及可控性。

通过上述操作，椎体间多枚分网的异形钛网植骨技术既可以满足对前方足够的支撑、有效的脊柱稳定重建，又不会损伤脊髓、神经和血管。

（张宏其　唐明星） ekVzULU+2dzcjQfnlYLKtBLQFcL9U7cwtZ1fty1Nu/GVtmVDP7yvzFDmIfy4VTAU