第三节
如何彻底清除病灶

本术式将相应病椎骨质破坏多、脓肿较大的一侧作为病灶清除侧，通过切除一侧关节突关节、横突、肋横突关节以及小段肋骨，创造了“极大”的操作空间，在硬脊膜囊外侧实现直视下椎体270°范围的操作，能较彻底地清除病灶，而不损伤脊髓。

清除病灶是脊柱结核手术治疗的主要目的之一，是使结核治愈、减少结核病灶复发的重要手段，也是使用内固定的安全保证。对有手术指征的脊柱结核要进行病灶清除术，而且病灶清除应彻底，否则容易导致脊柱结核术后不愈合或复发。然而由于脊柱结核是全身结核病的局部体现，彻底病灶清除只是为了促使结核病灶静止和愈合，无法达到病灶局部的绝对无菌，因此彻底清除病灶是相对的，有效抗结核药物治疗和改善患者的全身状况是治疗脊柱结核的另一重要方面。

清除病灶应结合术前影像学检查（如CT、MRI）及术中肉眼所见，并根据患者具体情况制订个体化病灶切除范围。一般来说病灶清除范围包括：

1．结核病灶内外的寒性脓肿、结核肉芽组织、死骨、空洞、特别是坏死的和/或病变侵及的椎间盘，由于其不易被吸收，妨碍结核病变的愈合，随时可能导致结核复发，因此应尽早将其清除。

2．对早期尚未形成明显硬化的结核病灶壁，由于病灶周围骨质疏松，对病灶壁的刮除要慎重，以防止健康骨质的丢失；对硬化壁大致可分为两种情况，即活动性病变的硬化壁和静止稳定性病变的硬化壁。

（1）对活动性病变的硬化壁，因病灶内有脓液、干酪样物质、死骨、肉芽组织、坏死椎间盘、坏死液化组织等，病灶边缘硬化范围较小且硬化不完全，硬化区内可能有死骨或肉芽，这种硬化为不稳定硬化，随病变进展可演变为死骨、坏死液化组织、影响病灶治愈；另外由于硬化壁环绕封闭，使得抗结核药物难以进入病灶区，因此如果患者一般情况允许，应尽量手术清除，但由于此类硬化壁常不规则，因此在术中应结合影像学资料表现，切勿过多切除亚健康骨质；对于有诸多合并症或体质低下的患者，我们主张仅切除部分硬化壁至骨质创面出现点片状渗血（即满足植骨床的上、下端植骨接触面），保证局部的良好血运，以利于抗结核药物的渗透，而并不主张大范围切除硬化壁。因为大范围切除硬化壁可引起术中大出血，给患者造成较大的手术创伤，可能导致患者术后出现严重并发症。

（2）静止稳定性病变的硬化通常多见于病变稳定、病程较长的病例，临床症状较轻，是一种慢性稳定性病变，硬化区通常较大，有时可涉及整个椎体。这种硬化为稳定性硬化，通常硬化可维系数年，患者若无症状无须手术治疗。

3．在前纵韧带下方形成的影像学上表现为纵跨病变椎间隙的骨桥，尽管骨质硬而脆，但可起到一定的局部稳定作用，因而术中可予以保留。此外，对于小儿脊柱结核，由于前方彻底清除病灶及前入路融合会破坏脊柱前方的生长能力，降低脊柱的自我塑形潜能，因此我们主张术中尽量保留亚健康骨组织及有生机的生长板，以利于维持患儿术后椎体生长。

4．对于多椎体脊柱结核，术前应先确定中心病灶（即脓肿大、椎体和椎间盘破坏严重，后凸成角大，脊柱不稳，脊髓受压的病灶）和卫星病灶（即相邻或不相邻于中心病灶的椎体或椎间盘前缘、后缘或椎体中心，不影响脊柱稳定性，无脊髓受压，病灶搔刮后不影响脊柱稳定性的病灶）。对中心病灶行彻底病灶清除（包括吸除脓液，刮除干酪样物质、肉芽、死骨、变性坏死组织，用骨刀切除病变椎体及硬化骨达亚正常松质骨）、椎管减压、固定、植骨重建其稳定性；对于卫星病灶，吸尽椎旁脓液，清除干酪样坏死组织及结核性肉芽组织后，将病灶用刮匙搔刮至正常骨面。

总之，脊柱结核病灶清除是脊柱结核外科治疗的主要目的之一，应根据术前影像学表现及术中肉眼所见等具体情况，制订出个体化病灶清除范围，采用相应的手术方法和技巧，以达到促进结核愈合、减少并发症、提高患者生活质量的目的。 w8T93y/WEEUF9BbGvqFSqlPw7nS9oGi57HvEa4sbjE3n4VsDH6ZGqLd4iPkCOx/O