第三节
手术操作

本术式的主要特点是：采用单纯后入路正中切口，术中切除一侧的小关节及椎板（胸椎则包括该侧相应的小段肋骨），保留对侧关节及部分椎板，从后方行前方椎体间病灶清除、神经减压、前方支撑植骨及畸形矫正等。通过实施本新术式，成功解决了传统手术中许多需前后入路两个手术入路、两个切口、两次手术才有可能解除疾患的问题。同时，使原本一直尚无有效治疗手段的、瘫痪率极高的，诸如上胸段脊柱结核等棘手问题迎刃而解。

一、体位

手术体位见图2-1。

全身麻醉，气管内插管，俯卧位。

二、手术视野显露

切口为后正中切口，以病椎为中心，根据术前设计的固定节段，一般暴露病椎上、下各1～3个健康椎体的棘突、椎板、小关节及横突，病灶清除侧暴露到横突外侧5cm左右的肋骨。

三、置钉策略

1．根据术前设定的固定节段，一般在病椎上、下各1～2个健康椎体上各打入2枚椎弓根钉，病灶清除侧的对侧需根据骨质破坏程度置入长短不一的螺钉，在病灶清除侧对侧安装钛棒，临时原位固定。

2．术中可根据实际情况（如骨质疏松程度），适当增加固定节段，但固定节段一般不超过病椎上、下3个椎体。

（1）上胸椎按情况可予横突钩固定或加强固定。

（2）胸、腰段交界位置，处于脊柱活动范围小与活动范围大的交界位置，应力较大，常伴有严重的后凸畸形，且畸形合并有严重的脊髓压迫，置钉需要同时满足稳定脊柱、矫正后凸畸形且避免术后出现交界性后凸畸形（proximal junctional kyphosis，PJK）。

（3）腰段因活动度较大，若固定节段过长，术后对日常生活会产生较大影响，因而对于腰段脊柱结核，应尽量采取短节段固定，对于椎体破坏程度小于椎体高度一半的情况，可以考虑单节段固定，但前提条件是固定必须可靠，为增加置钉的牢靠程度，上、下置钉的钉道方向尽量靠近上、下终板（但不能穿透终板）。

四、神经减压

按影像学检查结果及临床症状提示，将相应病椎骨质破坏较多、脓肿较多、脊髓受压较严重的一侧作为病灶清除侧，对侧棒先锁紧，切除病灶侧关节突关节、椎板至椎弓根内侧缘。将后方椎板切除后，先间接减压椎管内脊髓，胸椎则去除该侧目标间隙（病灶累及椎间隙）、下位椎体对应的横突及同序数肋骨及肋骨头共3～5cm，结扎肋间血管，必要时切除该段肋间神经（一般情况应尽量保留肋间神经，除非严重影响植骨重建），保护好神经、脊髓，从后方将前方病灶清除，可将脊髓神经的压迫直接去除（图2-2）。在进行该操作时，后方椎板的部分切除达到间接减压，为前方的直接减压提供更多的缓冲空间，且在直视下完成，脊髓的减压即彻底、又安全。

切除一侧的小关节、椎板及邻近肋骨3～5cm。

五、病灶清除

将相应病椎骨质破坏多的一侧作为病灶清除侧，对侧棒先锁紧，手术床向对侧倾斜约30°。去除该侧目标间隙（病灶累及椎间隙）一侧的关节突关节的一部分，对于胸椎则需切除下位椎体的横突及同序数肋骨及肋骨头共约5cm，必要时切除该段肋间神经。清除椎旁脓肿，以刮匙刮除坏死骨质及坏死的椎间盘组织，向后方刮除时要轻，以防器械突入椎管，刮除上、下病灶组织时，应尽量保留亚健康骨质（图2-3）。过氧化氢（又称：双氧水）及生理盐水反复冲洗，可用软质导管辅助冲洗，配合吸引清除深处脓液及坏死组织。

病灶清除应结合术前影像学检查（即CT、MRI）及术中肉眼所见，并根据患者具体情况而制定个体化病灶清除范围。一般来说病灶清除范围如下。

1．结核病灶内外的寒性脓肿、结核肉芽组织、死骨、空洞、特别是坏死的和/或病变侵及的椎间盘，由于其不易被吸收，妨碍结核病变的愈合，随时可能导致结核复发，因此应尽早将其清除。

2．对早期尚未形成明显硬化的结核病灶壁，由于病灶周围骨质疏松，对病灶壁的刮除要慎重，防止健康骨质的丢失。硬化壁大致可分为两种情况：①活动性病变的硬化壁；②静止稳定性病变的硬化壁。

（1）活动性病变的硬化壁：因病灶内有脓液、干酪样物质、死骨、肉芽组织、坏死椎间盘及坏死液化组织等，病灶边缘硬化范围较小且硬化不完全，硬化区内可能有死骨或肉芽，这种硬化为不稳定性硬化，随病变进展可演变为死骨、坏死液化组织，影响病灶的治愈。另外，由于硬化壁环绕封闭，使得抗结核药物难以进入病灶区，因此如果患者一般情况允许，应尽量予手术清除，但由于此类硬化壁常不规则，因此在术中应结合影像学资料表现，切勿过多地切除亚健康骨质。对于合并诸多并发症或体质低下的患者，一般仅切除部分硬化壁（即满足植骨床的上、下端植骨接触面）至骨质创面出现点片状渗血，保证局部的良好血运，以利于抗结核药物的渗透。我们并不主张大范围切除硬化壁，因为大范围切除硬化壁可引起术中大出血，给患者造成较大的手术创伤，可能导致患者术后出现严重并发症。

（2）静止稳定性病变的硬化壁：通常多见于病变稳定、病程较长的病例，临床症状较轻，是一种慢性稳定性病变，硬化区通常较大，有时可涉及整个椎体。这种硬化为稳定性硬化，通常硬化可维系数年，患者若无症状无须手术治疗。

在前纵韧带下方形成的影像学表现为纵跨病变椎间隙的骨桥，尽管骨质硬而脆，但可起到一定的局部稳定作用，因而术中可予以保留。

六、畸形矫正及脊柱稳定性重建

将手术床揺平，安装椎间隙入路侧固定棒，松开临时原位固定棒，再依次按后凸矫形需要和/或生理曲度弯棒、置棒，锁紧螺帽；松开椎间隙入路侧固定棒，适当撑开病椎之间的间隙（一般撑开2格，即2mm即可，撑开过度会导致脊髓损伤），探查病灶残腔并修整，做成植骨槽，以过氧化氢和生理盐水冲洗，再放置链霉素（1g）、取相应大小的同种异体骨块或异形钛网置入，确保置入牢固，再次安装椎间隙入路侧固定棒、适当卡紧植骨块及钛网，重建前中柱的稳定性（图2-4）。畸形矫正后，毛糙后方残留椎板及小关节，用异体骨或自体骨植骨，对后柱结构进行重建。

七、术后引流

深部放置硅胶引流管1根，尖端直抵椎间隙病灶内，在椎板后方及关节突间植骨融合，放置引流管1根。椎间隙内的引流管一般选择方便术后局部注射结核药物的引流管，引流管放置的时间可以适当久一些，为了方便局部结核药物的注射，部分结核患者可以放置1个月，甚至更长时间。

（张宏其　唐明星） NB6yk8lav3nPReFFfJ0nq54egL0mRsnBFUN/GJ0toeMX9ufulZ3qaxP1hwSa8u6M