下载掌阅APP，畅读海量书库
立即打开
干眼是指由于泪液分泌减少或泪液蒸发过多引起的与眼部不适和（或）视觉症状相关，并可能引起眼表疾病的一组泪膜异常的疾病。
PPP 中对干眼的解释还是沿用1995年美国干眼研究小组确立的干眼定义，仅针对干眼的症状及体征进行了描述，缺乏对干眼发病机制的深入理解。国际泪膜与眼表协会（Tear Film and Ocular Surface Association，TFOS）在2007年出台了第1版国际干眼指南（international dry eye workshop，DEWS-Ⅰ） ［1］ ，文中指出：干眼是泪液和眼表的多因素引起的疾病，伴有泪液渗透性增加和眼表炎性反应，导致眼部不适、视觉障碍和泪膜不稳定，以及由此造成的眼表损伤。DEWS-Ⅰ强调了泪液的高渗状态和眼表炎性反应在干眼中的作用以及干眼对视功能的影响。此后的10年间，干眼的基础及临床研究突飞猛进，2017年，在DEWS-Ⅰ的基础上，TFOS更新了干眼的概念，DEWS-Ⅱ将干眼定义为以泪膜稳态失衡为主要特征并伴有眼部不适症状的多因素眼表疾病，泪膜不稳定、泪液渗透压升高、眼表炎性反应和损伤以及神经异常是其主要病理生理机制 ［2］ 。
近年来，我国干眼研究取得了较大的进步，2013年中华医学会眼科学分会角膜病学组由刘祖国教授牵头制定了我国首个干眼临床诊疗专家共识 ［3］ 。该共识结合我国的干眼临床特点，将干眼定义为由于泪液的量或质或流体动力学异常引起的泪膜不稳定和（或）眼表损伤，从而导致眼不适症状及视功能障碍的一类疾病。该共识为推动我国干眼诊断治疗水平的提高起到积极作用，2020年刘祖国教授带领我国眼表疾病专家在DEWS Ⅱ及2013年中国干眼共识的基础上，更新了我国干眼共识，将干眼核心机制与临床症状体征完美结合在一起，方便临床医生正确认识干眼，具体内容如下：“干眼为多因素引起的慢性眼表疾病，是由泪液的质、量及动力学异常导致的泪膜不稳定或眼表微环境失衡，可伴有眼表炎症、组织损伤及神经异常，造成眼部多种不适症状和/或视功能障碍。”
干眼疾病病理机制复杂，目前的研究未能完全将其阐述清楚，致使干眼的定义不断被更新，每个干眼定义均有其优缺点，综合起来，有如下5个方面值得关注。
在一定渗透压范围内，泪膜具有维持稳态的特性，即不论何种原因造成的泪液渗透压升高都会启动眼表稳态调节反应——通过泪腺功能单位（lacrimal functional unit，LFU）增加感觉传入冲动至泪腺。由于蒸发过强型干眼的泪腺功能正常，因此在一定程度上，增加的传入冲动刺激泪腺分泌的泪液可以代偿泪液渗透压的增高。但当泪液分泌无法再增加时，就难以代偿继续升高的泪液渗透压，从而使泪液渗透压最终不能达到稳态，这可能就是蒸发过强型干眼产生的原因。泪膜稳态失衡既包括泪液量的异常，也包括质的异常和动力学的异常。最明显的一个例子就是睑板腺功能障碍（meibomian gland dysfunction，MGD）患者和水液缺乏型干眼患者水液层与脂质层之间关系的变化规律，泪膜存在油-水互补现象，即干眼患者为保持泪膜稳定性、缓解干眼症状，在脂质减少时水液层会代偿性分泌增多，当水液分泌减少时，脂质分泌相对增多（图2-1）。在一定范围内，二者的互补可共同维持泪膜的平衡状态，但超过一定范围，二者不能相互代偿时即出现混合型干眼，既有泪膜脂质层变薄，又合并水液分泌减少 ［4］ 。
泪液渗透压升高是干眼发生的核心机制，渗透压升高或水液层分泌减少，均可影响泪膜的稳定性，从而导致眼表的炎性反应、神经损伤及上皮点染，而这种损伤机制会形成恶性循环，使干眼临床表现加重。研究表明：眼表的干燥和泪液的高渗可刺激角膜上皮细胞产生炎症递质如IL-18、IL-8、TNF-α及MMP等 ［5，6］ ，进而活化未成熟的角膜树突状细胞进入角膜组织，上调趋化因子和MHC-Ⅱ的表达。MHC Ⅱ类分子和共刺激分子可进一步促进抗原提呈细胞（antigen presenting cell，APC）的成熟。Hattof i等 ［7］ 使用共聚焦显微镜观察了干眼患者角膜中央上皮及上皮下的树突状细胞，发现较正常组对照组明显增多。另外，干眼患者泪液IL-1β水平相比正常眼高2.4倍；94%以上患者泪液样本中发现IL-8，且后者与疾病的严重度呈正相关 ［6］ 。基于上述干眼的炎症发病机制研究，临床医生使用0.05%环孢素滴眼液、他克莫司滴眼液素和糖皮质激素滴眼液进行对因治疗，这些治疗可在一定程度上减轻部分干眼患者的临床症状和体征，但干眼患者何时开始或结束抗炎治疗，需要临床医生认真而准确地把握。
图2-1 干眼患者泪膜水液层的量（SchirmerⅠ试验结果）与脂质层厚度（LLT）相关关系
睑板腺功能障碍（MGD）组患者，脂质层厚度（LLT）减少，而水液层的量（Schirmer Ⅰ值）增加；水液缺乏型干眼（ADDE）组患者Schirmer Ⅰ值减少，LLT值增加，说明水液层与脂质层的互补关系。混合型干眼（MGD/ADDE）组LLT与SchirmerⅠ值均减少
临床研究发现，中重度干眼患者基底膜下神经密度明显减低、弯曲度增加、串珠增多（图2-2），同时发现在受损神经周围可见大量的树突状细胞浸润 ［8］ 。此外，DEWS-Ⅱ还特别强调了角膜神经痛的概念，角膜神经痛是指在没有外界病理刺激的条件下而出现的眼表不适、疼痛等症状，是一种感觉神经异常性疾病。角膜神经痛与干眼的关系需要更进一步的研究与观察。
视力波动是干眼患者最常见的主诉之一。干眼患者泪液分泌量减少或泪液质量变化，使得角膜前表面的泪膜分布出现异常或不稳定，像差和散射增加，进而影响患者的视觉质量。由于泪膜直接与外界环境接触，且在瞬目后迅速蒸发，泪膜的变化已被认定为一个动态变化过程 ［9］ ，Tutt发现干眼患者的像差和散射增加使其视网膜成像质量明显下降 ［10］ 。因此，观察泪膜变化和瞬目后的像差及散射之间的关系对分析视网膜成像质量是必要的。以往的研究通过Hartmann-Shack波前感应器显示像差随着时间而变化，忽略了眼内散射对视网膜成像质量的影响 ［11，12］ ，当患者存在大量的眼内散射时，波前感应器便高估了患者的视网膜成像质量。双通道系统为评价视网膜成像质量提供新的手段，通过瞳孔将光线投射于视网膜，经视网膜反射后由仪器接收并记录。双通道图像由点扩散函数（point spread function，PSF）积分计算后而获得，且其同时受像差和散射的影响，见图2-3干眼患者视觉质量分析图所示。为了迅速地缓解眼部不适症状，同时使泪膜重新分布于角膜上皮并取得更好的视力，干眼患者多出现代偿性的瞬目次数增加。DEWS-Ⅱ中认为干眼患者眼部不适和视功能障碍均非常重要，为了表述简洁，DEWS-Ⅱ中将二者统一归类为眼部不适。
图2-2 干眼患者及正常受试者基底膜下神经对比图
活体共聚焦显微镜下，与正常对照组相比，干眼患者基底膜下神经密度减低、弯曲度增加、串珠数量及宽度增加。图A为正常受试者，图C为干眼患者基底膜下神经分布图；图B、D为图A、C经过NeuronJ图像分析软件获得的神经走行图像（400μm×400μm）
图2-3 干眼患者视觉质量分析图
图中显示患者自由眨眼情况下，泪膜散射指数（OSI）随时间延长而出现的图形变化及具体数值变化，同时也可获得患者眨眼次数
谢艳亭与王丽娅的研究发现 ［13］ ：干眼患者泪液渗透压与Schirmer试验、泪膜破裂时间（tear film break-up time，TBUT）、脂质层干涉图、角膜荧光素染色、结膜充血及干眼严重程度分级呈显著性相关关系，表明干眼患者泪液渗透压与传统干眼诊断方法高度关联。泪液渗透压与Schirmer试验的相关系数小于其与TBUT的相关系数，可能与Schirmer试验本身的测量值波动性大有关，也提示虽然Schirmer试验的测量值有一定误差，但仍然可用于泪液渗透压与干眼严重程度分级关系的分析。泪液渗透压不仅可作为干眼诊断的一项指标，而且结合临床症状可作为干眼严重程度的分级诊断指标之一。
干眼患者常表现为眼部刺激症状、眼红、黏性分泌物、不稳定的视力、泪河降低或泪膜破裂时间缩短，有此类临床症状的人群为干眼患者群体。
在DEWS-Ⅱ及2020版中国干眼专家共识中对干眼的定义有了更为详尽的诠释，干眼除具有一定的眼表不适症状外，其重要的临床体征包括TBUT缩短、Schirmer试验异常、角膜荧光素染色阳性等，并强调干眼需与过敏性结膜炎、感染性结膜炎、视疲劳等疾病进行鉴别；但也要注意，这些疾病常与干眼伴发，疾病之间的因果关系需要临床医生通过病史及典型的体征进行鉴别。若患者具有眼表不适症状，但无眼表疾病体征，应考虑角膜神经痛或临床前干眼；若患者无眼表不适症状，仅有眼表体征，应考虑眼表神经营养性疾病或干眼倾向 ［14］ 。
1.The definition and classification of dry eye disease: report of the definition and classification subcommittee of the international dry eye workshop. Ocular surface, 2007, 5 (2): 75-92.
2.Craig JP, Nelson JD, Azar DT, et al. TFOS DEWS II Report Executive Summary. Ocul Surf,2017, 15 (4): 802-812.
3.中华医学会眼科学分会角膜病学组．干眼临床诊疗专家共识 (2013年)．中华眼科杂志,2013，49 (1)：73-75.
4.梁庆丰，杜向红，苏远东,等．不同类型干眼患者泪膜脂质层厚度及其与临床特征的关系.中华实验眼科杂志，2018，36 (2)：124-129.
5.BikkerA, van Woerkom JM, Kruize AA, et al. Increased expression of interleukin-7 in labial salivary glands of patients with primary Sjogl'en'S syndrome correlates with increased inflammation. Arthritis Rheum, 2010, 62 (4): 969-977.
6.Enriquez-de-Salamanca A, Castellanos E, Stern ME, et al. Tear cytokine and chemokine analysis and clinical correlations in evaporative—type dry eye disease. Mol Vis, 2010, 16 (4): 862-873.7. Hattofi T, Chauhan SK, Lee H, et al. Characterization of Langerin expressing dendritic cell subsets in the normal cornea. Invest Ophthalmol Vis Sci, 2011, 52 (7): 4598-4604.
8.Labbé A, Liang Q, Wang Z, et al. Corneal nerve structure and function in patients with nonsjogren dry eye: clinical correlations. Invest Ophthalmol Vis Sci, 2013, 54 (8): 5144-5150.
9.Robert Monte's-Mico’, Jorge L. Alio’, W. Neil Charman. Postblink Changes in the Ocular Modulation Transfer Function Measured by a Double-Pass Method. Invest Ophthalmol Vis Sci, 2005, 46:4468-4473.
10.Ron Tutt, Arthur Bradley, Carolyn Begley, et al. Optical and visual impact of tear break-up in human eyes. Invest Ophthalmol Vis Sci, 2000, 41: 4117-4123.
11.Fernando Dı’az-Douto’n, Antonio Benito, Jaume Pujol, et al. Comparison of the retinal image quality with a Hartmann-Shack wavefront sensor and a double-pass instrument. Invest Ophthalmol Vis Sci, 2006, 47: 1710-1716.
12.Alain Saad, Marc Saab, Damien Gatinel. Repeatability of measurements with a double-pass system. J Cataract Refract Surg, 2010, 36: 28-33.
13.谢艳亭，王丽娅．泪液渗透压与干眼严重程度的关联性研究．中华实验眼科杂志，2012,30 (11)：1022-1025.
14.刘祖国，张晓博．解读国际泪膜与眼表协会2017年干眼专家共识中的干眼定义与分类.中华眼科杂志，2018，54 (4)：246-248.