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学习目标
完成本内容学习后，学生将能：
1.描述心脏的位置和外形。
2.复述出心脏的血液循环和传导系统。
心脏位于胸腔中纵隔内，两肺之间，周围包有心包。心脏的2/3位于身体中线的左侧，1/3位于身体中线的右侧。心脏的两侧及前面大部分均被肺和胸膜遮盖，前面只有一小部分邻接胸骨和肋软骨，后面有食管、迷走神经及胸主动脉等后纵隔的器官，下面紧贴膈肌，上方为连于心脏的大血管（图2-1-1）。
图2-1-1 心脏位置
心脏是由心外膜、心肌和心内膜三层结构组成的中空性的具有瓣膜复合装置的肌性器官，近似一个圆锥形的空心球体，但前后稍扁。心尖朝向左前下方，心底朝向右后上方，与出入心脏的大血管相连，大血管的排列从前向后依次为肺动脉、主动脉、上腔静脉、肺静脉（共有四支）和下腔静脉。心脏的长轴贯穿左心室心尖部和主动脉根部，位于自右肩至左肋下区之连线上。由于原始心管的盘曲和逆时针方向扭转的结果，容纳静脉血的右心房、右心室大部分在前面，容纳动脉血的左心房、左心室大部分在后面，每一半心的心室均位于心房的左侧。心脏分为两面和两缘。前面在胸骨体和肋软骨的后方称胸肋面或前壁。后面向后下，贴附在膈上，称膈面或后壁。左侧与肺相邻部分称为肺面或左侧面，亦称侧壁。侧壁主要由左心室构成，只上方一部分由左心房构成，圆钝的心左缘即界于肺面与胸肋面之间。在心脏表面近心底处有横行的冠状沟（房室沟）分隔心房和心室，冠状沟的前方被主动脉和肺动脉隔断。心底位于冠状沟以上，大部分由左心房构成，小部分由右心房构成。心底后面在上下腔静脉与右肺静脉之间有纵行的房间沟，是左、右心房在后表面的分布标志线。心底前面在肺动脉和主动脉根部的两旁可见左心耳和右心耳覆盖其前方，它们分别是由左右心房向前突出而成。冠状沟的前下方为心室部，在心室部的前、后面各有一条自冠状沟向下达心尖右侧的纵行浅沟，分别称前室间沟和后室间沟，为左右心室表面上的分界。在心尖右侧有一小切迹，称心尖切迹（图2-1-2，图2-1-3）。
我国成年人心脏长径为12~14cm，横径为9~11cm，前后径为6~7cm，男性心脏重量为（284±50）g，女性为（258±49）g，约占体重的1/200。
图2-1-2 心脏外形及血管（前面）
图2-1-3 心脏外形及血管（后面）
房、室间隔将心脏分隔为互不相通的左半心和右半心，每个半心的上部为心房，分别收纳回心的血液，下部为心室，将血液射向大动脉。根据血液在体内的循环途径，人体全身的血液循环分为体循环和肺循环两部分。
又称大循环。当心脏收缩时，含有氧及营养物质的血液（动脉血）自左室射入主动脉，再沿各级分支到全身各部的毛细血管。通过毛细血管完成组织内的物质交换，血液中的氧和营养物质被组织细胞吸收，而组织中的二氧化碳及代谢产物排入血液中，由毛细血管流入小静脉，再经中等静脉，最后汇入上、下腔静脉，流回心脏右房，血液沿上述路径的循环称为体循环。
又称小循环。从体循环返回心脏的含有二氧化碳较多的静脉血，经右房进入右室。当心室收缩时，血液从肺动脉到肺，肺动脉在肺内经过分支成为包绕肺泡的毛细血管网，在此进行气体交换，通过呼吸作用排出二氧化碳，吸入氧气，静脉血又变成动脉血，这种新鲜血液经由肺静脉汇入左房，再入左室。血液沿上述路径的循环称为肺循环（图2-1-4）。
心脏以四个瓣膜循环相连作为心脏纤维性支架，心脏以此心脏支架为基础形成四个心腔。靠近心底部的两个薄壁心腔为心房，近心尖部的两个厚壁心腔为心室。左、右房室被房、室间隔完全隔开。心房的功能是收容回心血流，心室为排血泵。右心房和右心室位于右前方，为体静脉血流径路，左心房与左心室位于心脏左后方，为肺静脉血流径路。房室肌肉被心脏支架完全隔开，没有连续性，而只有心脏传导束将心房和心室沟通。
分为心房和心耳两部分。上、下腔静脉分别自上部和下部进入右心房。在下腔静脉口与右房室口之间有冠状静脉窦的开口。房间隔上的卵圆孔是胚胎时期卵圆孔的遗迹。右心房的前部突出形成三角形的右心耳，心房内面、后部光滑，但心耳处则有许多梳状肌。
右心室壁厚2~3mm。室腔有出入两口。前面的出口为动脉口，通向肺动脉，在室腔向动脉口方向延伸部分的内壁较光滑，称动脉圆锥或漏斗；后方的入口为右房室口，口缘有三尖瓣，按部位分为前瓣、后瓣及膈瓣，每瓣呈三角形。在肺动脉口与右房室口之间有肌肉隆起，称室上嵴，以此为界将室腔分为流入道和流出道两部分。流入道是右心室的主要部分，其内膜不平，肌小梁互相交错，形成肉柱。肉柱中有圆锥状的乳头肌，肌的尖端借腱索与各尖瓣相连。前乳头肌最大，起于前壁中部，后乳头肌起于后壁。内侧（膈侧）乳头肌最为细小，甚至只有腱索起于室间隔。从一个（或一组）乳头肌所发出的腱索，分别连到相邻的两个尖瓣上。右室还有一束肌肉，从室间隔连至右室前壁前乳头肌根部，称节制索或调节束。心室收缩时，血液推动三尖瓣关闭，由于乳头肌收缩，腱索牵拉瓣膜，使它不致翻入右心房，从而防止血液倒流至右心房。肺动脉口有三个半月形瓣膜，瓣叶可分为左瓣、右瓣和前瓣。左瓣和漏斗部的膈束相延续，右瓣与壁束相延续。左、右瓣叶的内1/2与主动脉壁相贴。肺动脉瓣前连于右室游离壁。每瓣游离缘的中央又有一半月瓣结，当心室舒张时，瓣膜关闭，借半月瓣结的互相接近，使瓣的闭合更加紧密，防止血液逆流返回右心室，肺动脉主干位于瓣环和左右分叉部之间，呈螺旋形贴于升主动脉的左前方，左右冠状动脉之间，分叉部偏左与主动脉弓之间有一韧带，称动脉导管韧带，动脉导管未闭症的病变即在此韧带处。
图2-1-4 血液循环示意图
位于心脏后部。前面仅能看到突向肺动脉左侧的左心耳。腔内有五个口，其中四个为肺静脉口，位于左房后壁，一个为左房室口。左心房内面光滑，心耳内面的梳状肌发达，在心功能发生障碍、血流缓慢时，容易在心耳内形成血栓。
左心室壁厚7~12mm，其室腔近似圆锥形。左后方有左房室口，口缘有二尖瓣。其前瓣较大，位于前右方接近于主动脉根部，与主动脉的左瓣环和后瓣环相延续，构成左室流入道和流出道之间的唯一分界。由于二尖瓣和主动脉的纤维有持续性，当其中某个瓣叶严重钙化时，钙化区可以延伸至另一瓣叶。后瓣较小，位于左后方。二尖瓣相接处称连合，前外侧连合对左腋前线，后内侧连合对脊柱后缘，左心室壁上有细小的肉柱网和强大的乳头肌。乳头肌起于左室前壁或侧壁，前外侧连合下方，收集前、后瓣前半部的腱索；后乳头肌起于左室后壁，后内侧连合下方，收集前、后瓣后半部的腱索。左心室内壁较光滑，动脉口在右前方，通向主动脉。动脉口缘也有三个半月瓣，称主动脉瓣。其右瓣在前，亦称前瓣，左瓣与后瓣在后，分居左、右两侧，半月瓣结亦较显著。各半月瓣所对的主动脉壁稍膨出，在半月瓣上方形成向上开口的腔，称为主动脉窦，相应分为右窦（即右冠状动脉窦）、左窦（即左冠状动脉窦）和后窦（即无冠状动脉窦）。房间隔通常正对后窦的中点，右窦则部分骑跨于圆锥间隔上，与右室流出道相邻。主动脉窦瘤可发生于任何窦内，但以右窦居多。右窦可破入右室流出道、右室之室上嵴下方或心房，后窦可破入右房或左房甚至影响到房间隔；左窦也可破入左心房甚至心包腔内。
心壁有三层。外层为心外膜，即心包浆膜的脏层；内层是心内膜，相当于血管内膜，心脏的瓣膜即由它皱折而成；中层为心肌层，由心肌纤维构成。心房肌较薄弱，心室肌尤其是左室肌特别发达，心脏的工作依靠这些肌纤维来完成。心房与心室的肌肉不连续，它们在左、右房室口周围被纤维结缔组织形成的纤维环隔开，故心房与心室可在不同时期内分别收缩。
心脏有结缔组织支架作为心肌纤维及瓣膜的附着点。心脏支架包括四个瓣环和连接瓣环的纤维三角，以及连接主动脉瓣环和肺动脉瓣环之间的圆锥韧带。主动脉瓣环右后方和左右房室相连接处之纤维三角称左纤维三角。右纤维三角向下续于室间隔膜部。
心的间隔将左心内的动脉血和右心内的静脉血分隔开来。分隔左右心房的是房间隔（interatrial septum，IAS），分隔左右心室的是室间隔（interventricular septum，IVS）。房间隔是膜性中隔，是左心房的前壁，在心表面无明显标志，其右侧缘与房间沟的位置相当。房间隔近似长方形，厚约4mm，长为宽的2倍，其下1/3部有最薄的卵圆窝。卵圆窝中心厚约1mm。室间隔大部分由心肌构成，肌质甚厚而突向右心室，表面标志是前后室间沟。室间隔上部主动脉口下方二尖瓣和三尖瓣的附着处邻近区域有一小的卵圆形区域，较薄，缺乏心肌，为膜性，称室间隔膜部，二尖瓣前叶附着在室间隔最上方，三尖瓣的隔瓣附着稍低，左侧观位于二尖瓣环之下属于心室部分，而右侧观位于三尖瓣隔瓣之上属于心房部分的这一部分称为房室间隔（位于右心房与左心室之间）。室间隔膜部是室间隔缺损的好发部位。
心包（pericardium）分为纤维性心包和浆膜性心包。纤维性心包厚而坚韧，包绕心脏和大血管根部，并与大血管的外膜相连续，浆膜性心包有壁、脏二层。壁层贴在纤维性心包内面，至大血管根部反折至心脏表面，成为脏层即心外膜。脏、壁二层之间的窄隙称心包腔，内有少量浆液，有减少摩擦的作用（图2-1-5）。
图2-1-5 心包示意图
心脏的传导系统包括窦房结、房室结、结间传导束、房室束及浦肯野纤维等（图2-1-6）。
图2-1-6 心传导模式图
是心脏激动的起搏点，位于右心房的上腔静脉入口处与右心耳之间的心外膜深处。
位于房间隔下部，冠状窦口前上方，三尖瓣隔瓣附着处上方，房室结周围有丰富的传导系统纤维，称为房室结区。
窦房结与房室结之间已证明存在传导束。冲动自窦房结发出，通过前、中、后三条结间传导束至房室结。前结间传导束由窦房结起始后，绕过上腔静脉前方，在房间隔内卵圆窝前缘，斜向后下至房室结上缘。中结间传导束在房间隔背侧部下降至房室结。后结间传导束在界嵴内下行，经下腔静脉至冠状窦上方进入房室结。
自房室结起始，穿入室间隔膜部，并在室间隔肌部上缘分为左、右束支。右束支沿室上嵴下缘于右侧心内膜下方走行，通过节制索到达前乳头肌基底部，途中分出浦肯野纤维达心脏脏层的心外膜下。左束支起源于室间隔的右侧面，于膜部室间隔下缘穿过间隔而到达左心室，它以扇形分成前后两束分布于室间隔的左侧面，称左前分支与左后分支，左前分支到前乳头肌和左心室前壁及侧壁，左后分支到后乳头肌和左心室后壁，终末的浦肯野纤维网布于整个心室面。
（崔玲玲 于杨洋 闫 琳）