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学习目标
完成本内容学习后，学生将能：
1.复述冠心病主要的危险因素：高血压、高血脂、糖尿病、肥胖、吸烟。
2.列出冠心病的临床类型：慢性心肌缺血综合征和急性冠状动脉综合征。
3.描述稳定型心绞痛、急性冠状动脉综合征典型临床表现、诊断要点及治疗要点。
4.应用 通过患者的临床表现、辅助检查配合医生及早作出疾病诊断并进行处置；根据病情实施有针对性的急救及一般护理措施；提供疾病的健康指导，促进患者康复。
冠状动脉粥样硬化性心脏病（coronary atherosclerotic heart disease）是指冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄、堵塞和/或因冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，又称冠状动脉性心脏病（coronary heart disease，CHD），简称冠心病，亦称缺血性心脏病。
被认为是冠心病的重要危险因素，无论是收缩压还是舒张压都与本病关系密切。
脂质代谢异常是动脉粥样硬化最重要的危险因素。主要为总胆固醇（total cholesterol，TC）、低密度脂蛋白（low-density lipoprotein，LDL）的增高，高密度脂蛋白（high-density lipoprotein，HDL）的减低。在临床实践中以TC及LDL增高最受关注。
是一种多因素引起的慢性代谢性疾病，多伴有胰岛素抵抗，常与糖尿病、血脂异常、原发性高血压等集结表现。
糖尿病可导致冠状动脉损害严重，受损冠状动脉病变广泛而弥漫。近年研究认为，胰岛素抵抗和动脉粥样硬化的发生有密切关系，2型糖尿病患者常有胰岛素抵抗和高胰岛素血症伴冠心病。
是动脉粥样硬化的一个独立的危险因素。吸烟引起冠心病死亡率的增加主要是由于心肌梗死和冠心病猝死。
①家族史：直系亲属发病年龄<50岁。②性别：男性高于女性。③年龄：男性40岁以上，女性围绝经期以后多发。
1979年世界卫生组织曾将之分为5型：①隐匿型或无症状性冠心病。②心绞痛。③心肌梗死。④缺血性心肌病。⑤猝死。
①慢性冠脉疾病（chronic coronary artery disease，CAD），也称慢性心肌缺血综合征。②急性冠状动脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）。前者包括隐匿型冠心病、稳定型心绞痛和缺血性心肌病。后者包括不稳定型心绞痛、非ST段抬高型心肌梗死、ST段抬高型心肌梗死和冠心病猝死。本节重点介绍稳定型心绞痛和急性冠状动脉综合征。
稳定型心绞痛也称劳力性心绞痛，其特点为阵发性的前胸压榨性疼痛或憋闷感觉，主要位于胸骨后部，可放射至心前区和左上肢尺侧，常发生于劳力负荷增加时，持续数分钟，休息或用硝酸酯制剂后症状消失。疼痛发作的程度、频度、持续时间、性质及诱发因素等在数个月内无明显变化。
当冠状动脉狭窄或部分闭塞时，其血流量减少，对心肌的供血量相对比较固定。在休息时尚能维持供需平衡，可无症状。在劳动、情绪激动、饱餐、受寒等情况下，心脏负荷突然增加，使心率增快、心肌张力和心肌收缩力增加而致心肌耗氧量增加，而存在狭窄的冠状动脉的供血却不能相应地增加以满足心肌对血液的需求时，即可引起心绞痛。
心绞痛以发作性胸痛为主要临床表现，典型疼痛的特点如下：
主要在胸骨体中、上段之后，或在心前区，界限不很清楚，常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至颈、咽或下颌部。
常为压迫感、憋闷感或紧缩感，也可有烧灼感，但与针刺或刀割样锐性痛不同，偶伴濒死感。有些患者仅觉胸闷而非胸痛。发作时，患者往往不自觉地停止原来的活动，直至症状缓解。
体力劳动、情绪激动、饱餐、寒冷、吸烟、心动过速、休克等。疼痛的发生往往是在劳动或情绪激动的当时，而不是在其之后。
疼痛出现后逐步加重，然后在3~5分钟内逐渐消失，一般在原来诱发症状的活动停止后即缓解。舌下含用硝酸甘油也能在几分钟内使疼痛缓解。可数天或数星期发作一次，亦可一日内发作多次。
根据心绞痛的严重程度及其对体力活动的影响，加拿大心血管学会（Canadian Cardiovascular Society，CCS）将心绞痛按严重程度分为Ⅳ级（表3-3-1）。
表3-3-1 心绞痛严重程度分级
平时无明显体征。心绞痛发作时常见心率增快、血压升高、表情焦虑、皮肤冷或出汗，有时出现第四或第三心音奔马律。缺血发作时，可有暂时性心尖收缩期杂音，由乳头肌缺血、功能失调引起二尖瓣关闭不全所致。
发现心肌缺血、诊断心绞痛最常用的检查方法。
稳定型心绞痛患者静息心电图一般是正常的，所以静息心电图正常并不能除外严重的冠心病。最常见的心电图异常是ST段压低（水平型或下斜型）、T波低平或倒置，ST段改变更具特异性。少数可伴有陈旧性心肌梗死的表现，可有多种传导障碍，最常见的是左束支传导阻滞和左前分支传导阻滞。
绝大多数患者可出现暂时性心肌缺血所引起的ST段移位。心内膜下心肌容易缺血，故常见ST段压低0.1mV以上，有时出现T波倒置，症状缓解后ST-T改变可恢复正常，动态变化的ST-T对诊断心绞痛的参考价值较大。
最常用的是运动负荷试验，是增加心脏负荷以激发心肌缺血的心电图检查。运动中出现心绞痛、步态不稳、室性心动过速或血压下降时应立即停止运动。心肌梗死急性期、不稳定型心绞痛、明显心力衰竭、严重心律失常或急性疾病者禁做运动负荷试验。运动负荷试验敏感性可达到约70%，特异性为70%~90%。有典型心绞痛并且运动负荷心电图阳性者，诊断冠心病的准确率达95%以上。
连续记录24小时或24小时以上的心电图，可从中发现ST-T改变和各种心律失常，可将出现心电图改变的时间与患者的活动和症状相对照。
血糖和血脂检查可以了解冠心病危险因素；胸痛明显的患者需要查血清心肌损伤标记物，包括心肌肌钙蛋白、肌酸激酶（CK）和肌酸激酶同工酶（CK-MB），以与急性冠状动脉综合征相鉴别；血常规注意有无贫血；必要时需检查甲状腺功能。
通过冠状动脉二维或三维重建，有助于冠脉管壁钙化情况和管腔狭窄程度的判断。
主要包括核素心肌显像和负荷试验、放射性核素心腔造影和正电子发射断层心肌显像（positron emission tomography，PET）。前者利用放射性铊心肌显像所示灌注缺损提示心肌供血不足或血供消失，对心肌缺血诊断较有价值；后者的心肌灌注-代谢显像分析，是目前估计心肌存活性最可靠的方法。
为有创性检查，目前仍是诊断冠心病的“金标准”。选择性冠状动脉造影是将特殊形式的心导管经桡动脉、股动脉或肱动脉送到主动脉根部，分别插入左、右冠状动脉口，注射少量造影剂，在不同的投射方位下摄影可使冠状动脉主干及其分支显影，可发现狭窄病变的部位并估计其程度。
可以观察心室腔的大小、心室壁的厚度以及心肌舒缩状态；还可以观察到陈旧性心肌梗死时梗死区域的运动消失及室壁瘤形成。稳定型心绞痛患者的静息超声心动图大部分无异常表现。
根据典型的发作特点和体征，休息或含用硝酸甘油后缓解，结合年龄和存在的冠心病的危险因素，除外其他疾病所致的心绞痛，即可建立诊断。发作不典型者，诊断要依靠观察硝酸甘油的疗效和发作时心电图的变化。未记录到症状发作时心电图者，可行心电图负荷试验。诊断困难者，可行冠状动脉CT或冠状动脉造影检查。
稳定型心绞痛的治疗有两个主要目的：一是预防心肌梗死和猝死，改善预后，延长患者的生存期；二是减少缺血发作和缓解症状，提高患者生活质量。
发作时应立即休息，一般患者停止活动后症状即可消除。
宜选用作用较快的硝酸酯制剂，这类药物可扩张冠状动脉，增加冠状动脉血流量外，还可扩张外周血管，减轻心脏负荷和心肌耗氧量，从而缓解心绞痛。常用药物如下：
0.5mg舌下含服，1~2分钟内显效，约30分钟后作用消失；每隔5分钟可重复服用一次，但一般连续服用不超过3次；可出现头痛、面色潮红、低血压，首次服用时应注意直立性低血压的发生。
5~10mg舌下含化，2~5分钟见效，作用维持2~3小时。
平时应尽量避免各种已知的诱发因素；戒烟限酒；调整日常生活与工作量；减轻精神负担；保持适当的体力活动，以不发生疼痛症状为度；治疗高血压、糖尿病、高血脂、甲状腺功能亢进等相关疾病。
1）β受体阻断剂：
能抑制心脏β肾上腺受体，从而减慢心率、减弱心肌收缩力、降低血压，以减少心肌耗氧量，可以减少心绞痛发作，增加运动耐量，长期应用可降低心绞痛患者死亡率和心肌梗死的风险，是稳定型心绞痛的初始治疗用药。β受体阻断剂的使用剂量应个体化，从较小剂量开始，逐级增加剂量，以能缓解症状、心率不低于50次/min为宜。临床常用药物有美托洛尔、比索洛尔等。有严重心动过缓、高度房室传导阻滞、窦房结功能紊乱、明显的支气管痉挛或支气管哮喘的患者禁用。
2）硝酸酯制剂：
能降低心肌需氧，同时增加心肌供氧，从而缓解心绞痛。长期应用的主要问题是耐药性，防止发生耐药性最有效的方法是每天保持足够长（8~10小时）的无药期。常见药物有硝酸甘油、硝酸异山梨酯、5-单硝酸异山梨酯。不良反应包括头痛、面色潮红、心率加快和低血压等。
3）钙通道阻滞剂：
可抑制心肌收缩，减少心肌氧耗；扩张冠状动脉，解除冠状动脉痉挛，改善心肌缺血；扩张外周血管，减轻心脏负荷；降低血液黏度，抗血小板聚集，改善心肌微循环。常用药物有维拉帕米、硝苯地平、地尔硫䓬等。外周水肿、便秘、心悸、面部潮红是所有钙通道阻滞剂常见的副作用。
4）代谢类药物：
曲美他嗪可改善心肌缺血及左心功能，缓解心绞痛，无血流动力学影响。
1）抗血小板药物：
稳定型心绞痛患者至少需要服用一种抗血小板药物。常用药物包括：①阿司匹林能使稳定型心绞痛的心血管事件的危险性平均降低33%。在所有急性或慢性缺血性心脏病的患者，无论是否有症状，只要没有禁忌证，就应常规服用阿司匹林75~300mg。不良反应为胃肠道症状，并与剂量有关。②氯吡格雷主要用于放置支架术后及对阿司匹林有禁忌的患者。③其他的抗血小板制剂。西洛他唑是磷酸二酯酶抑制剂，50~100mg，2次/d。
2）降脂药物：
他汀类药物为首选降脂药物。所有冠心病患者，无论其血脂水平如何，都应该服用他汀类药物，根据目标低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平调整剂量。临床常用药物有辛伐他汀、阿托伐他汀、普伐他汀、瑞舒伐他汀等。服药期间应注意监测转氨酶及肌酸激酶等生化指标，及时发现药物可能引起的肝脏损害及肌病。
3）血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）：
可降低缺血性事件的发生，稳定型心绞痛患者合并糖尿病、心力衰竭，或左心室收缩功能不全的高危患者应该使用ACEI，常用药物有卡托普利、依那普利、福辛普利等。
4）血管紧张素受体拮抗剂（ARB）：
患者发生刺激性干咳等情况不能耐受ACEI，可服用ARB，常用药物有氯沙坦、缬沙坦等。
谨慎安排进度适宜的运动锻炼，有助于促进侧支循环的发展，提高体力活动耐受量，改善症状。
稳定型心绞痛患者可选择进行血管重建治疗。常用方法包括：①经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI），PCI已成为冠心病治疗的重要手段。②冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass graft，CABG）。
增强型体外反搏装置是具有我国自主知识产权的下半身气囊序贯加压式体外反搏器。增强型体外反搏治疗能降低患者心绞痛发作频率，改善运动负荷试验中的心肌缺血情况，对于药物治疗难以奏效又不适宜血管重建术的难治性慢性稳定型心绞痛可试用。
（1）重点了解患者是否具有冠心病的危险因素，包括年龄、性别、工作性质、经济状况、家族史、既往史、生活方式、不良嗜好等。
（2）患者目前心绞痛发作的频次、诱因及发作时的部位、性质、持续时间、缓解方式、伴随症状、服药种类以及服药后反应。
（3）患者对疾病知识及诱因相关知识的掌握程度、合作程度、心理状况（如患者有无焦虑、抑郁等表现）。
（1）患者精神应激状态、体力活动、饮食状况。
（2）患者体重指数、腰围、腹围。
（3）生命体征：如体温、血压、脉搏、呼吸、末梢循环情况等。
与心肌缺血、缺氧有关。
与心肌氧的供需失调有关。
缺乏纠正危险因素、控制诱发因素及预防心绞痛发作的知识。
心绞痛发作时应立即停止正在进行的活动，就地休息。
（1）进行持续心电监护，严密观察心率、心律、血压、血氧饱和度的变化。保证患者血氧饱和度在95%以上，必要时给予氧疗。
（2）观察患者疼痛的性质、部位、程度、发作频率、持续时间及用药后的反应。
（3）观察患者有无面色苍白、大汗、恶心、呕吐等伴随症状。
（4）疼痛发作时测血压、心率，做心电图，为判断病情提供依据。
（5）注意患者是否有心律失常发生，尤其是室性心律失常。
心绞痛发作时给予舌下含服硝酸甘油（嚼碎后含服效果更好），用药后注意观察患者胸痛变化情况，如服药后3~5分钟仍不缓解可重复使用。对于心绞痛发作持续者，可遵医嘱给予硝酸甘油静脉滴注，但应控制滴速，告知患者及家属不可随意调节滴速。部分患者用药后出现面部潮红、头部胀痛、头晕、心动过速、心悸等不适，应告知患者是药物所产生的血管扩张作用导致，以解除患者的顾虑。用药后询问患者胸痛缓解情况，同时监测心电图。
阿司匹林是预防冠心病（包括心绞痛）的基础用药，不良反应主要是胃肠道症状，并与剂量有关，使用肠溶剂或缓释剂、抗酸剂可以减少对胃的不良作用。指导患者每天服用100~300mg，饭后服用，既安全又有效。
应用他汀类药物时，应严密监测转氨酶及肌酸激酶等生化指标，及时发现药物可能引起的肝脏损害和肌病。采用强化降脂治疗时，应注意监测药物的安全性。
心绞痛剧烈疼痛可引起心率加快、血压升高和心排血量增加，从而增加心肌耗氧量。如患者疼痛不能缓解可遵医嘱给予止痛药物，一般首选的镇痛药物为吗啡，用量为3~5mg静脉注射。在使用过程中，要密切观察患者胸痛缓解情况，是否有呼吸抑制及血压下降等情况的发生。
应嘱患者合理膳食，摄取清淡、易消化、低盐低脂饮食，少食多餐，严禁暴饮暴食，控制体重。禁烟限酒，限制甜食。
保持患者大便通畅，嘱患者避免用力排便。患者入院后遵医嘱给予适当的缓泻剂备用，对于有便意但排便困难者给予开塞露塞肛或甘油灌肠。对病情尚未稳定的患者排便过程中应加强心电监测，以免发生意外。
告知患者心绞痛发作时应立即停止活动，缓解期的患者一般不需要卧床休息。根据患者的活动能力制订合理的活动计划，鼓励患者参加适当的体力劳动和体育锻炼，最大活动量以不发生心绞痛症状为度，避免竞赛活动和屏气用力动作，避免精神过度紧张的工作和长时间工作。适当运动有利于侧支循环的建立，能提高患者的活动耐力。
监测患者活动过程中有无胸痛、呼吸困难、脉搏增快等反应，出现异常情况应立即停止活动，给予含服硝酸甘油等处置。
生活方式的改变是冠心病治疗的基础。应指导患者：①合理膳食。宜摄入低热量、低脂、低胆固醇、低盐饮食，多食蔬菜、水果和含粗纤维素的食物，避免暴饮暴食，注意少食多餐。②戒烟限酒。③调整心态，减轻精神压力，保持心理平衡。
告知患者及家属过劳、过累、情绪激动、饱餐、用力排便、寒冷刺激等都是心绞痛发作的诱因，应注意尽量避免。
教会患者及家属心绞痛发作时的缓解方法，胸痛发作时应立即停止活动或舌下含服硝酸甘油。如服用硝酸甘油不缓解，或心绞痛发作比以往频繁、程度加重、疼痛时间延长，应立即到医院就诊，警惕心肌梗死的发生。不典型心绞痛发作时可能表现为牙痛、上腹痛等，为防止误诊，可先按心绞痛发作处理并及时就医。
心脏康复疗法是全面、全程的医学管理、服务和关爱，其主要任务有两个：①降低心血管事件和心肌梗死风险；②减少反复住院和不必要的血运重建，让患者恢复最佳体力、精神状态及社会功能。
学科前沿
现代心脏康复理念强调树立健康的生活方式和积极的生活态度，最终使患者回归正常的社会生活，预防心血管事件的发生。现代心脏康复采取团队协作的工作模式，来自运动康复、心理、营养、物理治疗等相关临床学科、社会学等多学科人员相互合作，形成心脏康复团队，对心血管病患者实施全程关爱。中国心脏康复的价值体系和实践模式主要体现“12345”几个要点，内容包括：坚持以公众健康和患者利益为中心；医患双方主动有效互动；自我管理健康和慢病管理的意识、知识和实践；防治康养“4S”服务体系；药物处方、运动处方、营养处方、心理处方（含睡眠管理）、戒烟限酒处方等五大处方。
指导患者出院后遵医嘱按时用药，不能擅自增减药量，自我监测药物的不良反应。指导患者外出时随身携带硝酸甘油以备急需。硝酸甘油应置于棕色瓶内存放于干燥处。药瓶开封后每6个月更换1次，以确保疗效。
急性冠状动脉综合征（ACS）是一组由急性心肌缺血引起的临床综合征。广义的ACS包括不稳定型心绞痛（unstable angina，UA）、急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）和冠心病猝死，但冠心病猝死的诊断常为推测或事后诊断，故临床上所称ACS主要是指前两者。根据发病早期心电图的ST段变化，ACS可分为非ST段抬高型ACS和ST段抬高型ACS两大类，前者包括不稳定型心绞痛、非ST段抬高型心肌梗死，后者主要是ST段抬高型心肌梗死，两者的鉴别取决于急性期是否能检测到心肌损伤标记物的升高。
不稳定型心绞痛、非ST段抬高型心肌梗死是由于动脉粥样斑块破裂或糜烂，伴有不同程度的表面血栓形成、血管痉挛及远端血管栓塞所导致的一组临床症状，合称为非ST段抬高型急性冠脉综合征。不稳定型心绞痛、非ST段抬高型心肌梗死的病因和临床表现相似但程度不同，主要不同表现在缺血严重程度以及是否导致心肌损害。
不稳定型心绞痛、非ST段抬高型心肌梗死病理机制为不稳定粥样硬化斑块破裂或糜烂基础上血小板聚集、并发血栓形成、冠状动脉痉挛收缩、微血管栓塞导致的急性或亚急性的心肌供氧减少和缺血加重。虽然也可因劳力负荷诱发，但劳力负荷终止后胸痛不能缓解。其中非ST段抬高型心肌梗死常因心肌严重的持续缺血导致心肌坏死，病理上出现灶性或心内膜下心肌坏死。
不稳定型心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死胸部不适的部位及性质与典型的稳定型心绞痛相似，但通常程度更重，持续时间更长，可达30分钟，胸痛可在休息发生，且具有以下特点之一：①静息时或夜间发生心绞痛，常持续20分钟以上。②新近发生的心绞痛（病程在2个月内）且程度严重。③近期心绞痛逐渐加重（包括发作的频率、持续时间、严重程度和疼痛放射到新的部位）。发作时可有出汗、恶心、呕吐、心悸或呼吸困难等表现，而原来可以缓解心绞痛的措施此时变得无效或不完全有效。老年、女性、糖尿病患者症状可不典型。
可听到一过性第三心音或第四心音，以及由于二尖瓣反流引起的一过性收缩期杂音，不具有特异性，但是详细的体格检查可发现潜在的加重心肌缺血的危险因素，并成为判断预后非常重要的依据。
症状发作时的心电图和之前的心电图对比，可提高心电图异常的诊断价值。大多数患者胸痛发作时有一过性ST段压低或抬高、T波低平或倒置。如心电图变化持续12小时以上，则提示发生非ST段抬高型心肌梗死。
血清心肌损伤标记物是鉴别不稳定型心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死的主要标准。不稳定型心绞痛时，心肌损伤标记物一般无异常增高，心肌肌钙蛋白T（cardiac troponin T，cTnT）及心肌肌钙蛋白I（cardiac troponin I，cTnI）升高表明心肌损害，cTnT及cTnI峰值超过正常对照值的第99百分位，可考虑非ST段抬高型心肌梗死的诊断。
考虑行血运重建术的患者，尤其是经过积极的药物治疗症状控制不佳或高危患者，应尽早行冠状动脉造影明确病变情况以帮助评价预后和指导治疗。
对于低危患者，在早期药物治疗控制症状后，也要根据无创性负荷试验（心电图、超声心动和放射性核素检查等）的检查结果评价预后并指导下一步治疗。多排螺旋CT造影技术被越来越多地用于无创诊断冠状动脉病变。
根据典型的心绞痛症状，典型的缺血性心电图改变（新发或一过性ST段压低≥0.1mV，或T波倒置≥0.2mV）以及心肌损伤标记物（cTnT、cTnI或CK-MB）的测定，可作出不稳定型心绞痛/非ST段抬高型心肌梗死诊断。冠状动脉造影仍是诊断冠心病的重要方法，可以直接显示冠状动脉狭窄程度，对决定治疗决策有重要意义。Braunwald分级根据不稳定型心绞痛发生的严重程度将其分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级，而根据其发生的临床环境将之分为A、B、C级，见表3-3-2。
不稳定型心绞痛及非ST段抬高型心肌梗死是具有潜在危险的严重疾病，其治疗主要有两个目的，即刻缓解缺血和预防严重不良反应后果（死亡、心肌梗死或心肌再梗死）。对可疑的不稳定型心绞痛的患者，第一步关键性治疗就是在急诊室进行恰当的检查评估，按轻重缓急送至适当的部门治疗，并立即开始抗栓和抗心肌缺血治疗。
表3-3-2 不稳定型心绞痛严重程度分级（Braunwald分级）
患者应立即卧床休息至少12~24小时，给予持续心电监护。消除患者紧张情绪和顾虑，保持环境安静，可以应用小剂量的镇静剂和抗焦虑药，约半数以上的患者通过上述处理可减轻或缓解心绞痛。对于有呼吸困难、发绀或其他高危表现的患者，给予吸氧，监测血氧饱和度，维持血氧饱和度达到90%以上，同时积极处理可能引起心肌耗氧量增加的疾病。
①阿司匹林：可降低ACS患者的短期和长期死亡率。若无禁忌证，所有ACS患者应尽早接受阿司匹林治疗，起始负荷量为300mg。主要不良反应是胃肠道反应和上消化道出血。②氯吡格雷：应早期给予氯吡格雷负荷剂量300mg，若采用早期介入治疗方案，也可给以600mg负荷剂量。除非有极高出血风险等禁忌证，不稳定型心绞痛或非ST段抬高型心肌梗死患者均建议在使用阿司匹林基础上，联合应用氯吡格雷，并维持至少12个月。对阿司匹林不能耐受的患者，氯吡格雷可替代阿司匹林作为长期的抗血小板治疗。③替格瑞洛：起效更快，作用更强，可用于所有不稳定型心绞痛、非ST段抬高型心肌梗死患者。
除非有禁忌证，所有患者应在抗血小板治疗的基础上常规接受抗凝治疗，根据治疗策略以及缺血、出血事件风险选择不同药物。①普通肝素：在开始用药时或剂量调整6小时测定部分激活凝血酶时间（activated partial thromboplastin time，APTT），一般使APTT控制在50~70秒。在普通肝素使用过程中需监测血小板值。②低分子肝素：与普通肝素相比，低分子肝素具有更合理的抗Ⅹa因子及Ⅱa因子活性比例的作用，可以皮下注射，不需要实验室监测。常用药物包括依诺肝素、达肝素、那曲肝素。
硝酸酯类药物扩张静脉，降低心脏负荷、降低心肌耗氧量，还可以扩张冠状动脉，缓解心肌缺血。心绞痛发作时可舌下含服硝酸甘油，每次0.5mg，必要时间隔3~5分钟，可以连用3次，若仍无效，可静脉用药。
如硝酸酯类药物不能使疼痛迅速缓解，应立即给予吗啡静脉注射，或使用哌替啶肌内注射。注意给药后呼吸功能抑制的观察。
可用于所有无禁忌证（如心动过缓、心脏传导阻滞、低血压或哮喘）的不稳定型心绞痛、非ST段抬高型心肌梗死患者，可减少心肌缺血发作和心肌梗死的发展。常用药物有阿替洛尔、美托洛尔和比索洛尔。
长期应用对预防再发缺血事件和预防死亡有益。排除禁忌证（低血压、肾衰竭、双侧肾动脉狭窄和已知对此药品过敏），所有不稳定型心绞痛、非ST段抬高型心肌梗死患者都可选用。不能耐受ACEI者可用ARB替代。
他汀类药物除了对血脂有调节作用外，还可以稳定斑块、改善内皮细胞功能，因此如无禁忌证，无论LDL-C水平和饮食控制情况如何，均建议早期应用他汀药物。常用他汀药物有辛伐他汀、普伐他汀、阿托伐他汀或瑞舒伐他汀。
不稳定型心绞痛、非ST段抬高型心肌梗死的高危患者，尤其是经积极药物治疗后仍有顽固性或反复发作心绞痛发生，并伴有心电图上ST段压低（>0.2mV）、心衰、进展性血流动力学不稳定或危及生命的心律失常者，应紧急（120分钟内）进行冠状动脉造影和血运重建术。对具有其他中高危特征并有持续性心肌缺血者，应早期行血管造影和经皮冠状动脉介入治疗（PCI）（入院72小时内）。
对于存在多支血管病变且有左心室功能不全或伴有糖尿病者，建议行CABG术，对合并严重左主干病变者，CABG术也是首选。
（1）了解患者是否具有冠心病的危险因素，重点评估心绞痛发作特点、心绞痛严重分级、心肌酶学的变化及危险分层。危险分层的内容包括病史、疼痛特点、临床表现、心电图、血清心肌损伤标记物等。
（2）患者服药情况：既往是否服药，服药种类以及用药后反应。
（3）患者对疾病知识及诱因相关知识的掌握程度，患者的合作程度、心理状况。
患者精神、活动耐力、饮食情况、体重、体重指数、腰围、腹围。
患者的体温、血压、脉搏、呼吸、意识、末梢循环情况等。
与心肌缺血、缺氧有关。
心肌梗死。
缺乏疾病及配合治疗的相关知识。
1.参考本节稳定型心绞痛患者的护理。不稳定型心绞痛、非ST段抬高型心肌梗死患者胸痛时应卧床休息，可遵医嘱给予止痛药物治疗，观察止痛效果和药物的不良反应，在抗凝（栓）治疗过程中严密观察有无出血等药物不良反应。
2.严密给予心电监护，根据疼痛持续的时间、有无诱因、心电图的改变、心肌损伤标记物变化动态判断病情危险程度。对于高危患者，需要备好抢救器材与药品，或做好急诊血管重建的准备。
3.疾病最初2~3天以流质饮食为主，以后症状减轻而逐渐增加易消化的半流食，宜少量多餐，钠盐和液体的摄入量应根据尿量、呕吐量及有无心衰症状而做出调整，告知患者其治疗饮食的目的及作用。准确记录患者出入量。
同稳定型心绞痛。
急性ST段抬高型心肌梗死是指急性心肌缺血性坏死，大多是在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地缺血所致。通常原因为冠状动脉不稳定斑块破裂、糜烂基础上继发血栓形成导致冠状动脉血管持续、完全闭塞。临床表现为胸痛、急性循环功能障碍，反映心肌急性缺血、损伤和坏死的一系列特征性心电图演变，以及血清心肌标记物的升高。
急性ST段抬高型心肌梗死的基本病因是在冠脉粥样硬化基础上一支或多支血管管腔急性闭塞，若持续时间达到20~30分钟或以上，即可发生急性心肌梗死（AMI）。大量的研究已证明，绝大多数急性ST段抬高型心肌梗死是由于不稳定的粥样斑块溃破，继而出血和管腔内血栓形成，而使管腔闭塞。
促使粥样斑块破溃出血及血栓形成的诱因有：①晨起6时到12时交感神经活性增加，机体应激反应增强，心肌收缩力、心率、血压升高，冠状动脉张力增高。②饱餐特别是进食多量高脂饮食后，血脂增高，血液黏度增高。③重体力活动、情绪过分激动、寒冷刺激、血压剧升或用力排便时，左心室负荷明显增加，心肌需氧量猛增。④休克、脱水、出血、外科手术或严重心律失常，使心排血量骤降，冠状动脉灌流量锐减。
临床表现与梗死的部位、大小、侧支循环情况密切相关。
半数以上患者在发病前数天有乏力、胸部不适、活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状，以新发生心绞痛或原有心绞痛加重最为突出。心绞痛发作较以往频繁，性质较剧烈，持续时间长，硝酸甘油疗效差，诱发因素不明显。心电图示ST段一过性明显抬高或压低。
为最先出现的症状，疼痛强度轻重不一。对原有心绞痛的患者，疼痛发生的部位和性质常类似于心绞痛，但多无明显诱因，且程度较重，持续时间较长，可达数小时或数天，休息和含服硝酸甘油多不能缓解。患者常烦躁不安、出汗、恐惧或有濒死感。少数患者无明显疼痛，一开始即表现为休克或急性心衰，老年人和糖尿病患者多见。部分患者疼痛位于上腹部，被误认为胃穿孔或急性胰腺炎等急腹症，部分患者疼痛放射至下颌、背部上方，被误认为牙痛或骨关节病。
有发热、心动过速、白细胞增高和血沉增快等，由坏死物质吸收所引起，一般在疼痛发生24~48小时出现，程度与梗死范围常呈正相关，体温一般在38℃左右，很少超过39℃，持续1周。
可伴有频繁的恶心、呕吐和上腹胀痛。多见于下壁心肌梗死。
见于75%~95%的患者，多发生在起病1~2周内，而以24小时内最多见，可伴有乏力、头晕、晕厥等症状。各种心律失常中以室性心律失常最多，尤其是室性期前收缩如室性期前收缩频发（每分钟5次以上）、成对出现或短阵室速，多源性或落在前一心搏的易损期（R-on-T现象），常为心室颤动的前兆，需积极处理。室颤是急性心肌梗死早期，特别是患者入院前的主要死因。下壁急性心肌梗死易发生房室传导阻滞及窦性心动过缓。急性前壁心肌梗死易发生室性心律失常，如发生房室传导阻滞，表明梗死范围广泛，情况严重。
主要是急性左心衰，可在起病最初几天内发生，或在疼痛、休克好转阶段出现，为梗死后心脏舒缩力显著减弱或不协调所致。患者出现呼吸困难、咳嗽、发绀、烦躁等症状，严重者可出现肺水肿，随后可发生颈静脉怒张、肝大、水肿等右心衰表现。右心室心肌梗死者可一开始即出现右心衰表现，伴血压下降。
疼痛期血压下降常见，未必是休克。如疼痛缓解而收缩压仍低80mmHg，患者有烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉细而快、大汗淋漓、尿量减少（<20ml/h）、神志淡漠等则为休克表现。休克多在起病后数小时至1周内发生，见于20%的患者，主要是心源性休克，为心肌广泛（40%以上）坏死、心排血量急剧下降所致。
急性心肌梗死时心脏体征可在正常范围内，体征异常者大多数无特征性：心脏可有轻度至中度增大；心率增快或减慢；心尖区第一心音减弱，可出现第三或第四心音奔马律；可有各种心律失常；除发病早期血压增高外，几乎所有患者都有血压下降。
二尖瓣乳头肌因缺血、坏死等使收缩功能发生障碍，造成二尖瓣脱垂及关闭不全。轻者可以恢复；重者见于下壁心肌梗死，乳头肌整体断裂，左心衰竭，迅速发生急性肺水肿，在数天内死亡。
少见，常在起病1周内出现，多为心室游离壁破裂，造成心包积液引起急性心脏压塞而猝死。
见于起病后1~2周，如为左心室附壁血栓脱落所致，则引起脑、肾、脾或四肢等动脉栓塞。由下肢静脉血栓脱落所致者，则产生肺动脉栓塞，大块肺栓塞可导致猝死。
主要见于左心室，可导致心力衰竭、栓塞和室性心律失常。
于急性心肌梗死数周内出现，可反复发生，表现为心包炎、胸膜炎或肺炎，有发热、胸痛等症状，可能为机体对坏死组织的过敏反应。
有Q波心肌梗死者，在面向透壁心肌坏死区导联上出现以下特征改变（图3-3-1，图3-3-2）。①宽而深的Q波（病理性Q波）。②ST段抬高呈弓背向上型。③T波倒置，往往宽而深，两肢对称。在背向梗死区的导联上则出现相反的改变，即R波增高、ST段压低、T波直立并增高。
图3-3-1 急性前壁心肌梗死的心电图
V 1 ~V 4 导联QRS波群呈QS型，V 5 导联QRS波呈qRs型，R波减小；V 1 ~V 5 导联ST段抬高，V 1 ~V 5 导联T波倒置。
图3-3-2 急性下壁心肌梗死的心电图
Ⅱ、Ⅲ、aVF导联QRS波群尚未形成深、宽Q波，但ST段显著抬高，Ⅰ、aVL导联ST段压低。
急性ST段抬高型心肌梗死患者的心电图动态改变如下。①起病数小时内可无异常，或出现异常高大、两肢不对称的T波，为超急性期改变。②数小时后，ST段明显抬高，弓背向上，与直立的T波连续，形成单相曲线；数小时到2天内出现病理性Q波。同时R波减低，为急性期改变。③Q波在3~4天内稳定不变，以后70%~80%永久存在。如不进行治疗干预，ST段抬高持续数日至2周左右，逐渐回到基线水平，T波则变成平坦或倒置，是亚急性期改变。④数周至数月以后，T波呈V形倒置，两肢对称，为慢性期改变。T波倒置可永久存在，也可在数月至数年内逐渐恢复。
二维和M型超声心动图有助于了解心室壁的运动和左心室功能，诊断室壁瘤和乳头肌功能失调。
可显示急性心肌梗死的部位与范围，观察左心室壁的运动和左心室射血分数，有助于判定心室的功能，诊断梗死后造成的室壁运动失调和室壁瘤。
（1）起病24~48小时后白细胞计数增高，中性粒细胞增多，嗜酸性粒细胞减少或消失，红细胞沉降率增快，C反应蛋白增高，均可持续1~3周。
（2）血清心肌坏死标记物：对心肌坏死标志物的测定应综合评价，建议入院即刻、2~4小时、6~9小时、12~24小时测定血清心肌损伤标记物。①心肌肌钙蛋白I（cTnI）或T（cTnT），该心肌结构蛋白血清含量的增高是诊断心肌梗死最特异和敏感的首选指标，在起病3~4小时后升高，cTnI于11~24小时达最高峰，7~10天降至正常，cTnT于24~48小时达高峰，10~14天下降至正常。②肌酸激酶同工酶（CK-MB），对判断心肌坏死的临床特异性较高，在起病后4小时内增高，16~24小时达高峰，3~4天恢复正常。由于首次ST段抬高型心肌梗死后肌钙蛋白将持续升高一段时间（7~14天），CK-MB适用早期（<4小时）AMI诊断和再发MI诊断。连续测定CK-MB还可以判定溶栓治疗后梗死相关动脉开通情况，此时CK-MB峰值前移（14小时以内）。③肌红蛋白，有助于早期诊断，但特异性较差，于起病后2小时内即升高，12小时内达到高峰，24~48小时内恢复正常。
急性心肌梗死的诊断标准，必须至少具备下列3条标准中的2条：①缺血性胸痛的临床病史。②心电图的动态演变。③血清心肌坏死标志物的动态演变。
对急性ST段抬高型心肌梗死患者，强调早发现、早入院治疗，加强入院前的就地处理，并尽量缩短患者就诊、检查、处置、转运等延误的时间。治疗原则是尽早使心肌血液再灌注，以挽救濒死的心肌，防止梗死面积扩大和缩小心肌缺血范围，保护和维持心脏功能，及时处理严重心律失常、泵衰竭和各种并发症，防止猝死，注重二级预防。
患者未行再灌注前应绝对卧床休息，保持环境安静，防止不良刺激，解除恐惧心理。
患者若有呼吸困难和血氧饱和度降低，在最初几日应通过鼻管或面罩间断或持续给氧。
急性期应住在冠心病监护病房（CCU），进行心电、血压、呼吸监测3~5天，除颤仪处于随时备用状态。
抗血小板聚集，为溶栓治疗前常规用药。无禁忌证者立即口服水溶性阿司匹林或嚼服肠溶性阿司匹林，一般首次剂量达到150~300mg，每天1次，3天后，75~150mg每天1次，长期维持。
保持给药途径通畅。
选择以下药物尽快解除疼痛：①哌替啶50~100mg，肌内注射或吗啡2~4mg静脉注射，必要时5~10分钟可重复使用，从而减轻患者交感神经过度兴奋和濒死感。用药期间注意防止呼吸功能抑制和血压降低等不良反应。②硝酸甘油0.3mg或硝酸异山梨酯5~10mg舌下含服或静脉滴注，注意心率增快和血压降低。再灌注心肌疗法能有效解除疼痛。
血管开通时间越早，挽救的心肌越多。积极的治疗措施是起病3~6小时（最多12小时）内使闭塞的冠状动脉再通，心肌得到再灌注，濒临坏死的心肌可能得以存活或使坏死范围缩小，对梗死后心肌重塑有利，改善预后。近年来，循证医学证据均支持及时再灌注治疗的重要性。将患者从非PCI医院转运到PCI医院的时间不超过120分钟，理想时间在90分钟以内。
有条件的医院对具备适应证的患者应尽快实施直接PCI，多可获得更好的治疗效果。
无条件施行介入治疗或延误再灌注时机者，若无禁忌证，应立即（接诊后30分钟内）予以溶栓治疗。发病3小时内，心肌梗死溶栓治疗血流完全灌注率高，获益最大。
心律失常必须及时消除，以免演变为严重心律失常甚至猝死。
急性心肌梗死时可有心源性休克，也伴有血容量不足、外周血管舒缩障碍等因素存在。因此，应在血流动力学监测下，采用升压药、血管扩张药、补充血容量和纠正酸中毒等处理。为降低心源性休克的病死率，有条件的医院考虑主动脉内球囊反搏术辅助循环，然后做选择性动脉造影，立即行PCI或主动脉-冠脉旁路移植术。
主要治疗急性左心衰竭，以应用吗啡（或哌替啶）和利尿药为主，也可选用血管扩张药减轻左心室的前、后负荷。急性心肌梗死发生后24小时内不宜用洋地黄制剂，有右心室梗死的患者应慎用利尿药。
多于溶栓治疗前后使用，对防止梗死面积扩大及再梗死有积极疗效。
在起病的早期即应用β受体阻断剂，可防止梗死范围的扩大，改善预后。钙通道阻滞剂有类似效果。血管紧张素转化酶抑制剂能改善恢复期心肌的重构，降低心力衰竭的发生率，从而降低死亡率。
可促进心肌摄取和代谢葡萄糖，促使钾离子进入细胞内，恢复心肌细胞膜极化状态，有利于心肌收缩，减少心律失常。
急性冠脉综合征尤其是以ST段抬高型心肌梗死为代表的急性心血管病发病急、变化快、病死率高。在紧急情况下实施PCI能迅速实现血管重建，PCI成为国内各大指南推荐的救治急性ST段抬高型心肌梗死的首选措施。护理人员要掌握急性心肌梗死常见并发症、临床表现及处理原则，术前争分夺秒配合医生做好术前准备，术中加强病情监测并配合手术，术后进行细致观察和延续性护理。从急诊室早期协助医生评估和诊断、做术前准备，到介入中心术中配合、术后监护及健康教育等，护理团队全程参与ST段抬高型心肌梗死患者的管理。
评估患者本次发病有无明显诱因，胸痛发作的特征，尤其是起病时间、疼痛剧烈程度、是否进行性加重，有无恶心、呕吐、乏力、头晕、呼吸困难等伴随症状，是否有心律失常、休克、心力衰竭的表现。评估患者由于心绞痛发作而带来的活动受限程度。
评估患者有无心绞痛发作史，患者患病的起始时间，患病的诊治过程，是否遵从医嘱治疗，目前用药及有关检查等。
包括患者的年龄、性别、职业；有无家族史；了解患者有无肥胖、血脂异常、高血压、糖尿病等危险因素；有无摄入高脂饮食、吸烟等不良生活习惯，是否有充足的睡眠，有无锻炼身体的习惯；了解工作与生活压力情况及性格特征等。
心绞痛会引起患者的心理应激反应，情绪紧张会加重疾病的发作。疼痛程度异常剧烈时患者可有濒死感，因此产生恐惧、焦虑等不良情绪。
患者的精神状态，尤其注意有无面色苍白、表情痛苦、大汗或神志模糊、反应迟钝甚至晕厥等表现。
观察体温、脉搏、呼吸、血压有无异常及其程度。
注意心率、心律、心音的变化，有无奔马律、心脏杂音及肺部啰音。
是否有心肌缺血、心肌梗死的特征性、动态变化。心电监测有无心律失常等。
定时抽血检测血清心肌损伤标志物；评估血常规、电解质、血糖、血脂情况。
与心肌缺血坏死有关。
与心肌氧的供需失调有关。
与进食少、活动少、不习惯床上排便有关。
心律失常、休克、急性左心衰竭、猝死。
与起病急、病情危重、环境陌生等因素有关。
（1）对可疑急性心肌梗死患者在首次医疗接触10分钟内进行18导联心电图检查，护士接诊时迅速评估患者症状及生命体征，快速协助医生完善相关实验室检查。
（2）确认为ST段抬高型心肌梗死后：①持续心电和血压监测、吸氧、建立静脉通路和使用急救药物，必要时给予心肺复苏和除颤。②根据医嘱给予患者镇痛、镇静药物。③使患者绝对卧床休息。④遵医嘱尽早给予患者抗血小板药物（阿司匹林+氯吡格雷或替格瑞洛）负荷量冲击以加强抗凝效果。⑤给予患者必要的宣教和心理疏导。⑥患者及家属同意行PCI后，通知导管室护士备好术中用物。⑦做好转运准备。
（1）接到手术通知后，人员与物品迅速准备到位，与急诊室护士进行相关交接，询问患者主观感受，给予患者心理支持。
（2）医护人员之间尽量用专业术语沟通，避免给患者造成心理压力。
（3）密切观察患者的生命体征，血流动力学、冠状动脉内压力变化，心率及心律，及早识别心律失常，配合医生及时处理各种突发情况。
（1）患者发病后12小时内绝对卧床休息，保持环境安静，限制探视，并告知患者及家属以取得合作。
（2）患者发病后4~12小时内给予流质饮食，以减轻胃扩张。随后过渡到低脂、低胆固醇清淡饮食，提倡少食多餐。
（3）术后持续心电监护以预防再灌注性心律失常，动态监测心肌酶变化，及时比较心电图的变化。
（4）术侧肢体制动，密切观察穿刺部位局部出血和渗血情况。
（5）监测抗凝药及抗血栓药服用效果，密切监测血常规、凝血功能检查结果，及时发现活动后出血，注意有无口腔黏膜、皮肤黏膜出血，有无血尿、血便等。
（6）遵医嘱预防使用排便药物，防止便秘时用力排便导致病情加重。一旦出现排便困难，应立即通知医务人员，可使用开塞露或低压盐水灌肠。
（7）嘱患者适量饮水，及时排出造影剂。
（8）若使用主动脉内球囊反搏或临时起搏器治疗，在监测设备运行的同时要保证患者安全。
（9）良好的沟通和交流能力，针对患者的具体情况和术中过程，实施有预见性的护理措施，及时发现病情变化，适时做好相关心理疏导工作。
（10）溶栓治疗的配合和护理：①评估患者是否有溶栓禁忌证。②溶栓前检查血常规、血型、凝血功能。③迅速建立静脉通路，遵医嘱用药，注意观察用药后有无不良反应（皮疹、寒战、发热、低血压、皮肤黏膜出血、血尿、便血等），一旦出血，应紧急处理。④观察溶栓效果：可根据下列指标间接判断溶栓是否成功。胸痛2小时内基本消失；心电图ST段于2小时内回降50%；2小时内出现再灌注性心律失常，如窦性心动过缓、加速性室性自主心律、房室传导阻滞；cTnI或cTnT峰值提前至发病后12小时内，血清CK-MB峰值提前出现（14小时以内）。也可根据冠状动脉造影直接判断溶栓是否成功。
除参见“稳定型心绞痛”患者的健康指导外，还应注意：
告知患者急性心肌梗死的疾病特点，使患者树立终身治疗的观念，坚持做好危险因素控制将有利于延缓疾病进展，改善预后。饮食原则：低饱和脂肪和低胆固醇饮食，要求饱和脂肪占总热量的7%以下，胆固醇<200mg/d。
急性心肌梗死患者焦虑情绪多来自对今后工作能力和生活质量的担心，应予以充分理解并指导患者保持乐观、平和的心情，正确对待自己的病情。告知家属对患者要积极配合和支持，并创造一个良好的身心修养环境，生活中避免对其施加压力，当患者出现紧张、焦虑或烦躁等不良情绪时，应予以理解并设法进行疏导，必要时争取患者工作单位领导和同事的支持。
康复运动前应进行医学评估和运动评估，确定康复运动的指征。心肺运动实验是测定运动耐力的重要标准，与患者一起制订个体化运动处方，指导患者出院后的运动康复训练。个人卫生活动、家务活动、娱乐活动等也对患者有益。患者康复分为住院期间康复、门诊康复、家庭持续康复几个阶段。
急性心肌梗死后患者因用药多、用药久、药品贵等，往往用药依从性低。需要采取形式多样的健康教育途径，健康教育时应强调药物治疗的必要性，指导患者按医嘱服药，告知患者药物的用法、作用和不良反应，教会患者定时测脉搏、血压，提高用药的依从性。若胸痛发作频繁、程度较重、时间较长，服用硝酸酯制剂疗效较差时，提示发生急性心血管事件，应及时就医。
急性心肌梗死是心脏猝死的高危因素，应教会家属心肺复苏的基本技术以备急用。
发生心肌梗死后必须做好二级预防，以预防心肌梗死再发。嘱患者合理膳食，戒烟、限酒，适度运动，保持心态平和，坚持服用抗血小板药物、β受体阻断剂、他汀类调脂药及ACEI，控制高血压及糖尿病等危险因素，并定期复查。
知识拓展
ABCDE原则对于指导冠心病二级预防有帮助：①抗血小板、抗心绞痛治疗和ACEI的使用。②使用β受体阻断剂预防心律失常、减轻心脏负荷等，控制血压。③控制血脂和戒烟。④控制饮食，糖尿病的治疗。⑤健康教育和运动。
（姜 琳 王 毅）
冠状动脉性心脏病（CHD）是指因冠状动脉血流减少而导致心肌缺血、缺氧，甚至坏死而引起的心脏病，亦称缺血性心脏病。冠状动脉性心脏病最常见的病因是冠状动脉粥样硬化，由于冠状动脉粥样硬化而引起的心脏病，称为冠状动脉粥样硬化性心脏病（coronary atherosclerotic heart disease），简称冠心病。此外，冠状动脉性心脏病还包括冠状动脉功能性改变即冠状动脉痉挛和冠状动脉微血管病变等。
冠心病是西方发达国家的主要死因，随着社会经济的快速发展和人们生活方式的改变，我国冠心病的发病率有显著的上升趋势。据《中国心血管健康与疾病报告2019》我国心血管病患者约3.3亿，城乡居民疾病死亡构成比中，心血管病占首位。2017年农村和城市心血管病分别占死因的45.91%和43.56%。每5例死亡中就有2例死于心血管病。
病因尚未完全明确，但公认的主要危险因素有高血压、血脂异常、糖尿病、肥胖和超重、吸烟、不良饮食习惯、性别、心理社会因素、遗传因素。
冠状动脉分为左、右两支，分别起于主动脉的左、右冠状动脉窦。左冠状动脉主干长5~10mm，左主干下缘分出前降支和左旋支。前降支及其分支分布于左心室前壁、前乳头肌、心尖、右心室前壁一小部分、室间隔的前2/3以及心传导系的右束支和左束支的前半。左旋支及其分支分布于左心房、左心室前壁一小部分、左心室侧壁、左心室后壁的一部分或大部分，甚至可达左心室后乳头肌，约40%的人分布于窦房结。右冠状动脉一般分布于右心房、右心室前壁大部分、右心室侧壁和后壁的全部、左心室后壁的一部分和室间隔后1/3，包括左束支的后半以及房室结和窦房结。在相邻的各主要冠状动脉之间可能存在交通支。
冠状动脉粥样硬化可同时或分别累及各主要的冠状动脉，病变的狭窄程度、部位决定了缺血症状和预后。管腔狭窄<50%时，心肌供血一般不受影响；管腔狭窄50%~75%时，静息时心肌供血不受影响，而在运动、心动过速或激动时，心脏耗氧量增加，可暂时引起心肌供血不足，引发慢性稳定型心绞痛；当粥样斑块破裂、糜烂或出血，形成血栓堵塞血管时可引发急性心肌梗死（AMI）。
由体力活动、情绪激动等诱发，突感心前区疼痛，多为发作性绞痛或压榨痛，也可为憋闷感。疼痛从胸骨后或心前区开始，向上放射至左肩、臂，甚至达小指和无名指，休息或含服硝酸甘油可缓解。发生心肌梗死时胸痛剧烈，持续时间长（常常超过半小时），硝酸甘油不能缓解，并可有恶心、呕吐、出汗、发热，甚至发绀、血压下降、休克、心衰。
一部分患者的症状并不典型，仅仅表现为心前区不适、心悸或乏力，或以胃肠道症状为主。某些患者可能没有疼痛，如老年人和糖尿病患者。
约有1/3的患者首次发作冠心病表现为猝死。
可伴有全身症状，如发热、出汗、惊恐、恶心、呕吐等。
心绞痛患者未发作时无特殊表现。患者可出现心音减弱、心包摩擦音。并发室间隔穿孔、乳头肌功能不全者，可于相应部位听到杂音。心律失常时听诊心律不规则。
心电图检查作为最简单、常用的心脏辅助检查在诊断冠心病时有重要的作用。
心肌梗死的特异性生物标记物为肌钙蛋白（cTn），肌钙蛋白包括肌钙蛋白T（cTnT）和肌钙蛋白I（cTnI），cTn也是急性冠脉综合征危险分层的重要参考指标。其中CK、CK-MB升高诊断急性心肌梗死的敏感性和特异性均较好。肌红蛋白在心肌梗死极早期即可升高，但其特异性差，临床常用来作为胸痛的筛查。
可以观察心脏各腔室的大小、室壁厚度、室壁运动和左室收缩和舒张功能等。
是一种无创性的诊断冠心病的方法。
通过无创的方法观察冠状动脉的解剖形态、分布走行、直径大小、内径改变以及冠脉壁的斑块，为临床的冠心病形态学诊断提供大量的信息。
心脏磁共振（CMR）显像技术近年来发展迅速，主要由于CMR的分辨率高，一次检查可完成心脏结构、功能、室壁运动、心肌灌注、冠状动脉显影及血流评估等多项内容。
冠心病的介入检查即冠状动脉造影检查，目前仍是识别冠状动脉狭窄情况的“金标准”，为患者选择冠心病治疗方法，如单纯药物治疗、导管介入治疗或冠脉旁路移植术提供最可靠的依据。
冠心病诊断一般也按照常见的诊断思路，通过了解病史、临床症状、体征、实验室检查四个方面来作出初步诊断。
目前有充分循证证据的二级预防用药包括抗血小板药物、β受体阻滞剂、血管紧张素转化酶抑制剂和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、他汀类药物。
介入治疗包括血管内囊扩张成形术和支架置入术。
冠状动脉旁路移植术是指在微创或体外循环支持下，取患者自身血管作为旁路移植材料，一端吻合在主动脉，另一端吻合在病变冠状动脉的远端，以改善病变冠状动脉所供心肌的血流。
手术治疗的主要适应证为心绞痛经内科治疗不能缓解，影响工作和生活，经冠状动脉造影发现冠状动脉主干或主要分支明显狭窄，其狭窄的远端血流通畅的病例。
（1）左主干病变，狭窄病变大于50%。
（2）对等同于左主干病变，即左前降支近段及左回旋支近段明显狭窄（≥70%以上）应选择搭桥手术。
（3）合并糖尿病的两支以上血管病变，尤其是两支血管病变伴有前降支近段狭窄。
（4）三支或多支血管弥漫性病变，伴有左心功能减退。
（5）单支血管病变尤其是前降支或右冠状动脉近段长段病变。
（6）急性心肌梗死伴有心源性休克。
（7）心肌梗死引起的室壁瘤、心室间隔穿孔、乳头肌或腱索断裂所致的二尖瓣关闭不全。
（8）稳定型心绞痛内科治疗无效；不稳定型心绞痛；心肌梗死后心绞痛；无Q波型心肌梗死。
（9）部分介入治疗失败或出现急性并发症者，如严重的冠脉损伤等。
（10）围手术期心肌梗死或手术后冠状动脉再狭窄，难以排除是外科技术原因。
传统的搭桥手术需要用体外循环在心脏停搏的状态下完成搭桥手术，目的是使外科医生获得一个无血安静的手术条件来完成在心脏血管上准确的吻合手术，但是使用体外循环本身具有一定的危险性，必须在体外循环下行冠状动脉旁路移植术的手术有冠心病合并瓣膜病、室壁瘤、升主动脉瘤、室间隔穿孔等。冠心病急性心肌梗死、心源性休克需要的急诊冠状动脉旁路移植术也要在体外循环下进行。
它使心脏需要搭桥的一小部分保持极小的运动状态，而整个心脏的绝大部分在正常跳动和持续工作，从而为全身供血，减少了心肌再灌注损伤，成功地减少了手术并发症，促进了早期康复。
胸骨左缘前外侧第四肋间做切口，在胸腔镜辅助下游离左乳内动脉，然后在心脏跳动下将左乳内动脉远端和左冠状动脉前降支端侧吻合。该方法仅用于冠状动脉左前降支单支病变，能够避免胸骨正中劈开，创伤较小。
该技术是将冠状动脉旁路移植术和内科PCI技术相结合，治疗多支冠脉病变。方法：用小切口冠脉旁路移植技术完成左乳内动脉和左前降支的吻合，其余狭窄冠状动脉植入支架。左乳内动脉是远期通畅率最高的桥血管材料，对于左前降支病变，乃最佳选择。而PCI治疗创伤较小，恢复较快，两者优点相结合，在老年冠状动脉三支病变患者中应用前景广阔，值得关注。
采用乳内动脉（internal mammary artery，IMA）作为移植血管桥的最大的优势是远期通畅率高，缺点为长度有限。动脉移植物还包括桡动脉、胃网膜右动脉、腹壁下动脉、脾动脉、肩胛下动脉，以及肠系膜下动脉、旋股外侧动脉降支和尺动脉等。
大隐静脉（saphenous vein，SV）作为移植物的优点是取材容易，不受长度限制，静脉内径较大，易于吻合，手术死亡率低，血流通畅，近期手术效果好。缺点为原来承受低压的静脉壁在充当搭桥手术中的移植血管桥需长期承受到动脉压力。血管壁易于变性，内膜增生，形成粥样硬化，管径狭窄，远期通畅率差。
了解患者近期有无感冒、发热、肺炎病史，上述疾病是否好转或治愈。
1）疼痛：
部位、持续时间、含服硝酸甘油缓解情况。
2）全身情况：
观察贫血症状，如面色苍白、消瘦、乏力。
3）实验室及其他检查：
急性心肌梗死时，肌酸激酶同工酶（CK-MB）增高，肌钙蛋白I或肌钙蛋白T水平升高。冠状动脉造影确认累及血管名称及程度。
与心肌缺血、缺氧有关。
与心肌氧的供需失调有关。
缺乏控制诱发因素及预防心绞痛发作的知识。
心肌梗死。
（1）戒烟、戒酒，注意保暖，预防感冒，涂指甲油者去除指甲油，便于观察发绀。
（2）讲解各项检查及处置的意义，讲解疾病相关知识，减少患者的顾虑，取得患者的配合。
（3）指导患者有效深呼吸、咳嗽、咳痰的方法，练习床上排尿便。
（4）预防口腔感染，早晚刷牙，餐后使用漱口液漱口。
（5）进食低盐、低脂饮食。
（6）观察心率、心律、脉搏的变化。每晨测血压、心率，遵医嘱吸氧，按时服用降脂、降压药物。
（7）保持心情愉快，避免情绪激动，合理休息。向患者讲解手术全麻后需转入重症监护室（ICU），插入呼吸道管路，不能说话、喝水，向患者讲解肢体制动的必要性。观察是否有失眠、紧张、焦虑发生。
（8）根据患者病情严格卧床休息，避免排便过度用力。
（9）监测心肌酶、肌钙蛋白等改变。
（10）术前遵医嘱完成抗生素过敏试验，手术备血、术区备皮，测量身高、体重、生命体征，标记手术标志，告知禁食水、用开塞露的时间，取下义齿、手表、饰品等，换清洁病服。
（11）避免使用下肢静脉输液及静脉注射，还需双下肢备皮，以备取大隐静脉用。
（12）告知患者手术可能遇到的情况，请患者做好心理准备。
（13）教会患者气管插管期间使用的手语。
（14）观察患者心理变化，是否有失眠、紧张、焦虑发生。
（15）术日晨起测体温、脉搏、血压并记录。
麻醉方式、术式、留置管路（中心静脉导管、动脉导管、引流管、尿管等）情况。
监测生命体征、意识、体位、尿量等。观察引流管是否通畅，引流液的颜色、性质、量。观察切口敷料情况，胸带是否固定在位。若取大隐静脉，需抬高取血管的下肢。
观察患者是否有紧张、焦虑，对术后恢复是否配合，对远期治疗是否有信心等。
与心脏疾病、心功能减退、血容量不足、心律失常、水电解质失衡有关。
与手术、麻醉、人工辅助呼吸、体外循环和术后伤口疼痛有关。
与伤口或围手术期心肌梗死等有关。
与患者对冠心病的恐惧、认识不足及担心预后有关。
出血、心肌梗死、急性肾衰竭、急性呼吸衰竭等。
①术后患者易出现血压不稳，密切监测血压变化。②观察心率、心律和心电图变化，警惕心律失常和心肌梗死的发生。③观察周围血管充盈情况，监测血氧饱和度和动脉氧分压，防止低氧血症的发生。④观察体温变化，术后早期积极复温，注意保暖，促进末梢循环尽快恢复。⑤观察患者的呼吸功能，呼吸频率、幅度和双侧呼吸音。⑥观察取静脉的手术肢体足背动脉搏动情况和足趾温度、肤色、水肿情况。
①监测心排血量（CO）、心脏指数（CI）、体循环阻力（SVR）和肺循环阻力（PVR）等数值的变化，及早发现低心排血量，及时报告医生处理。②重视血容量的补充，水、电解质及酸碱平衡紊乱和低氧血症的纠正。③及时、合理、有效地使用正性肌力药物，以恢复心脏和其他重要器官的供血、供氧，并观察用药效果。④当药物治疗不佳或反复发作室性心律失常等情况下，可行经皮主动脉内球囊反搏。
①解释疼痛的原因，告知疼痛可能持续的时间。②保证胸带固定在位，降低胸廓张力。③必要时遵医嘱应用镇痛剂。④降低环境中可能引起的压力与不适，提供安静的环境。
①术后引流量多（术后第1小时超过500ml，术后第2小时超过400ml，术后第3小时超过300ml或术后第6小时超过200ml，伤口敷料持续有新鲜血液渗出时），应监测激活全血凝固时间值，使用止血药，输入血小板、凝血因子等。药物治疗无效者应及时进行再次手术。②观察患者胸痛症状、心电图变化和实验室检查的结果。术后3天内，每天做全导联心电图，注意与之前的心电图对比；加强休息，必要时镇静，避免各种原因引起的心肌耗氧增加；维持充分有效的循环血量；遵医嘱应用扩张冠状动脉药物和钙离子拮抗剂；必要时行溶栓治疗或再次手术行心肌血管重建。③老年人各器官功能储备差，而且动脉粥样硬化、高血压和糖尿病均可累及肾动脉和脑动脉，故应注意维护肾脏、脑和肺等多器官功能。④功能锻炼。术后2小时手术肢体可以进行下肢、脚掌和脚趾的被动功能锻炼，坐位时，注意抬高患肢，避免足下垂，术后24小时根据患者情况鼓励其下床运动，站立时勿持续时间过久，根据患者耐受程度，逐渐进行肌肉收缩运动或股四头肌训练。
（1）指导患者进食高维生素、富含纤维素、低脂饮食，切忌暴饮暴食，保持大便通畅；高血压者限制钠盐摄入；糖尿病者给予糖尿病饮食。
（2）适当参加体育锻炼，肥胖者减肥。
（3）保持心情愉快，积极应对压力，学会放松。
（4）养成良好的生活习惯，戒烟，少量饮酒，不熬夜。
为促进胸骨愈合，术后3个月内应避免做牵拉胸骨的动作，如举重、抱重物等。每天做上肢水平上抬练习，避免肩部僵硬。
术后4~6周内，离开床时穿上弹力袜，床上休息时应脱去弹力袜并抬高下肢。
按医嘱准确服用抗血小板药物（如阿司匹林、双嘧达莫等）、血管扩张剂（如硝酸甘油、盐酸地尔硫䓬等）、洋地黄类强心药（如地高辛等）、利尿剂（如呋塞米等）和控制高血压、糖尿病的药物，注意用药效果及不良反应的观察；积极治疗高血压、糖尿病等疾病。
出院后按期行心电图、X线胸片、超声心动图和冠状动脉造影检查，出现心绞痛发作或心悸、呼吸困难、发绀和水肿等表现时随时就诊。
（姜 琳 王 毅 李熙瑶 范春蕾）