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学习目标
完成本内容学习后，学生将能：
复述心血管系统的辅助检查项目。
心电图是健康体检和各种心肌、心脏疾病诊断的重要检查。经常感到胸闷、心慌、头昏、眼花、心前区不适或疼痛等的人应做心电图检查。
心电图主要反映心脏激动的电学活动，因此对各种心律失常和传导阻滞的诊断分析具有肯定价值。特征性的心电图改变和演变是诊断心肌梗死的可靠实用方法。心肌受损、心肌供血不足、药物和电解质紊乱都可引起一定的心电图变化。通过分析心电图有助于临床诊断，意义如下：
P波的振幅和宽度超过正常范围常表示心房肥大。P波在aVR导联直立，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联倒置者，称为逆行型P波，常见于房室交界性心律，这是一种异位心律。
年龄越大或心率越慢，PR间期越长。PR间期延长常表示激动通过房室交界区的时间延长，说明有房室传导障碍，常见于房室传导阻滞等。
代表两心室除极和最早期复极过程的电位和时间变化。QRS波群时间或室壁激动时间延长常见于心室肥大或心室内传导阻滞等。QRS波群时间超过正常值，可能为右室肥大。如果六个肢体导联每个QRS波群电压（R+S或Q+R的算术和）均小于0.5mV或每个心前导联QRS电压的算术和均不超过0.8mV称为低电压，见于肺气肿、心包积液、全身水肿、黏液水肿、心肌损害，但亦见于极少数的正常人等。个别导联QRS波群振幅很小，并无意义。
超过正常范围的Q波称为异常Q波，常见于心肌梗死等。Q波下移见于心肌缺血、心肌损伤。Q波上抬见于急性心肌梗死、急性渗出性心包炎、变异性心绞痛等。
超过正常范围的ST段下移常见于心肌缺血或心肌劳损。ST段上移超过正常范围多见于急性心肌梗死、急性心包炎等。
T波低平或倒置，常见于心肌缺血、低血钾等。T波明显倒置且两支对称，顶端居中（冠状T波），见于急性心肌梗死、慢性冠状动脉供血不足、左室肥大。T波轻度升高一般无重要意义，如显著增高可见于心肌梗死超急性期、高钾血症。
凡QT间期超过正常最高值0.03秒以上者称显著延长，不到0.03秒者称轻度延长。QT间期延长见于心动过缓、心肌损害、心脏肥大、心力衰竭、低血钙、低血钾、冠心病、QT间期延长综合征、药物作用等。QT间期缩短见于高血钙、洋地黄作用、应用肾上腺素等。
U波明显增高常见于血钾不足、甲状腺功能亢进和服用强心药如洋地黄等。U波倒置见于冠心病或运动测验时；U波增大时常伴有心室肌应激性增高，易诱发室性心律失常。
是通过动态心电图仪在患者日常生活状态下连续24小时或更长时间记录其心电活动的全过程，并借助计算机进行分析处理，以发现在常规体表心电图检查时不易发现的心律失常和心肌缺血等，为临床诊断、治疗及判断疗效提供重要的客观依据。动态心电图仪由美国Holter于1949年首创，故又称Holter心电图，目前临床上已由单导、双导发展为12导联全记录。临床意义：①对心律失常及心肌缺血的定性、定量诊断。②对阵发性晕厥、眩晕和心悸原因及性质的确定。③评价心脏病患者预后。④评估心脏病患者日常生活能力。⑤抗心律失常和治疗心肌缺血药物疗效评价。⑥起搏器功能评定。
心电图运动试验是心电图负荷试验中最常见的一种，故又称运动负荷试验，它是目前诊断冠心病最常用的一种辅助手段。许多冠心病患者，尽管冠状动脉扩张的最大储备能力已经下降，通常静息时冠状动脉血流量尚可维持正常，而无心肌缺血现象，心电图可以完全正常。通过运动或其他方法给心脏以负荷，增加心肌耗氧量，诱发心肌缺血，辅助临床对心肌缺血作出诊断。这种通过运动增加心脏负荷而诱发心肌缺血，从而出现缺血性心电图改变的试验方法，叫作心电图运动试验，目前采用最多的是运动平板试验。其优点是运动中便可观察心电图的变化，运动量可按预计目标逐步增加。
可显示心脏大血管及肺血管影像。通常采用正位、侧位或斜位投影，以评价心脏各房室的形态和大小。根据心脏和大血管形态、大小的改变，结合肺血管影像，可推断心脏病的病因或提供辅助诊断资料。左侧房室扩大较易从常规X线检查中获得诊断，轻度右侧房室扩大难于根据常规X线的影像确定。透视时可根据钙化影出现的解剖部位（如二尖瓣、心包、主动脉瓣、大血管、冠状动脉等）判断临床意义，肺血管影像对先天性心脏病、心内分流、肺动脉高压、肺淤血和肺水肿的诊断可提供影像学依据。
心脏CT检查包括常规CT、超高速CT及多排螺旋CT。后两种扫描方式在扫描速度和时间分辨率方面均优于常规CT，可用于心脏大血管三维图像重建，目前CT检查主要用于心包疾病、心脏肿瘤和肺动脉栓塞的诊断，对冠状动脉疾病的诊断也有一定意义。与CT相比，MRI具有软组织分辨率高、直接多平面成像、能观察心脏功能和心肌延迟显像增强等优点，对心肌病、心肌纤维化、心包疾病、心脏肿瘤、主动脉瘤、主动脉夹层及大动脉炎的诊断具有较大价值。
超声心动图是指应用超声测距原理，使脉冲超声波透过胸壁、软组织，测量其下各心壁、心室及瓣膜等结构的周期性活动，在显示器上显示为各结构相应的活动和时间之间的关系曲线，用记录仪记录这些曲线，即为超声心动图。常用检查方法有以下几种：
一维声束探测心脏和大血管的各层结构，主要用于测量心脏、血管腔径的大小，以及心壁的厚度，观察各层结构的运动状态。
可从二维平面或三维立体显示心脏、大血管不同方位的断层结构与毗邻关系。常规经胸二维超声心动图可从不同方位显示心脏各房室的形态、大小及运动，观察心脏瓣膜的形态、开放和关闭状况，心室壁间隔的厚度、完整性及运动，主动脉、肺动脉的位置及与心室的解剖关系等。根据心脏解剖结构、形态、大小、运动状况和毗邻关系的改变，可对心脏瓣膜病、心肌病、先天性心脏病、心脏肿瘤及心包疾病作出诊断。对冠心病、高血压病、慢性心力衰竭、急性肺栓塞，心律失常等也可观察到相应的解剖功能或运动状态的改变，提供有价值的诊断资料。三维超声心动图能够直接显示心腔的立体形态，不需要对心室腔作任何几何学假设，也不受病变时心腔不规则的几何形态的影响，因此较二维超声测量法更加准确，易于明确心血管病变在动态情况下的立体形态、病变范围、与邻近结构的相互关系，对疾病的诊断与治疗有极大的应用价值。
血液内有很多红细胞，它能反射和散射超声，可以认为是微小的声源。探头置于肋间隙不动而发射超声波，红细胞在心脏或大血管流动时，红细胞散射的声频发生改变。红细胞朝向探头运动时，反射的声频增加，反之则降低。这种红细胞与探头做相对运动时所产生声频的差值称为多普勒频移。它可以显示血流的速度、方向和血流的性质。多普勒超声心动图又分为脉冲多普勒超声心动图、连续波多普勒超声心动图、彩色多普勒超声心动图。应用最多的是脉冲多普勒超声心动图，它可以在二维图像监视定位情况下，描记出心内任何一点血流的实时多普勒频谱图。
食管位于心脏后方，紧邻心脏和大血管，将超声探头经食管插入，距心脏近，不受胸壁和肺组织的影响，可获得清晰图像，弥补经胸超声检查的不足。经食管超声检查包括二维、三维、M型和多普勒等多种常规超声诊断技术，它对左心房血栓，主动脉和主动脉瓣病变，先天性心脏病的诊断及人工心脏瓣膜状况的评价有较大价值。此外，在心脏外科手术和结构性心脏病介入治疗过程中，用于监测或评估手术效果。
患者在运动（如踏车等）或药物（如多巴酚丁胺等）作用下，心肌氧耗量增加，可诱发心肌缺血。实时记录室壁运动及血流动力学改变，对心脏病变程度和缺血区域的范围作出定量评价。负荷超声心动图目前主要用于冠心病的诊断、心肌缺血严重程度的评估、存活心肌的检测及疗效评价。
经血管注射含有或可产生微小气泡的声学造影剂后，心腔或心肌组织内出现云雾状造影剂回声，根据造影剂回声出现的解剖部位、时间可获得具有诊断价值的信息，用于观察心房，心室和大血管水平的心内分流。心肌灌注声学造影用于评价心肌血流灌注状况，对估计心肌缺血的程度和范围，观察治疗后血液灌注恢复情况有重要价值。
经外周血管将特制的带微型超声探头的导管放置于大血管、心腔和冠状动脉，可直接获取相应部位的超声图像，并可测量局部血流速度。冠状动脉内超声可显示血管壁内膜、中膜和外膜分层，以及粥样硬化斑块的性质（大小、位置、有无钙化、纤维化程度、脂质含量等），用于辅助选择介入治疗的方式和评价介入治疗的结果。
动态血压监测是一种连续24小时监测血压而不影响患者日常活动的技术，可获得24小时内多次血压数值。一般15~30分钟测定1次，取24小时血压平均值，包括24小时平均收缩压、平均舒张压、平均脉压、基础血压。该监测可获知诸多的血压数据，实际反映血压在全天内的变化规律，是目前采用24小时动态血压诊断高血压的主要依据。该监测去除了偶测血压监测的偶然性，避免了情绪、运动、进食、吸烟、饮酒等因素的影响，能较客观、真实地反映血压情况，可获知更多的血压数据，能实际反映血压在全天内的变化规律。对早期无症状的轻度高血压或临界高血压患者，该监测能提高检出率，使患者得到及时治疗。
心脏放射性核素显像又称心脏同位素检查，是用放射性核素技术检查心脏的方法。将一种低能量、短半衰期的放射性核素注入心血管内，通过闪烁照相机来观察这些核素在心血管上积聚的多寡、缺如及数量变化来判断心脏疾病。检查方法分两大类：一类是灌注显像，显示心肌和心肌梗死；另一类是心室造影术，评价心室功能和心室壁运动。该项检查操作简单，受检者所受照射剂量不大，且为无创伤性，大多数患者都能接受，因此被广泛用于评估冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）患者。
从周围血管插入导管并将导管送至心腔及大血管各处的技术，用以获取信息，达到检查、诊断目的，还可进行某些治疗措施。导管可送入心脏右侧各部及肺动脉，亦可送入心脏左侧各部及主动脉，又可经导管注入造影剂或进行临床电生理检查。
将导管从周围静脉插入，送至上、下腔静脉，右心房，右心室及肺动脉等处，在插管过程中，可以观察导管的走行路径，以观察各心腔及大血管间是否有畸形通道，分别记录各部位的压力曲线，采取各部位的血标本，测其血氧含量，计算心排血量及血流动力学指标。
将导管送至肺静脉、左心房、左心室及主动脉各部，观察导管走行途径，记录各部位的压力曲线，采取各部位的血标本，测其血氧含量，计算心排血量及血流动力学指标。左心导管检查方法有多种，可利用右心导管经过畸形的通路进入肺静脉、左心房等，或用右心导管经房间隔穿刺进入左心房，更普遍应用的方法是从周围动脉（如股动脉、肱动脉）逆行插管，送至主动脉、左心室。心导管术可提供以下方面的资料：①根据左右心各部位的压力值和压力波形的改变，诊断疾病，估计病变严重程度。②根据导管异常径路诊断疾病。③根据血氧饱和度或者氧含量异常诊断疾病。④根据患者氧耗量和心内血氧含量，可计算出循环血量及心内分流量。结合心腔内压力和心排血量，可计算出心脏房室瓣或半月瓣口的面积。⑤心功能测定。⑥血流动力学监测。
造影导管放入心腔或血管内，注入造影剂，用电影方式记录图像。右室造影可显示心室水平右向左分流、三尖瓣畸形或右室流出道狭窄等。左室造影可显示心室水平左向右分流、主动脉瓣病变、二尖瓣病变、室壁瘤、心肌病等疾病的特征。根据左心室腔显影区收缩末和舒张末面积之差，可推算出左心室射血分数，这是目前临床常用的左心室收缩功能指标。肺功能造影显示常用于诊断肺血管疾病，造影剂随血流进入左心房后，也可显示左心房的病变，主动脉造影可显示主动脉瘤、主动脉夹层、主动脉缩窄和畸形等病变。冠状动脉造影是诊断冠心病的一种常规检查，可了解冠状动脉病变的解剖部位和严重程度，选择恰当的治疗方案，估计预后。冠状动脉造影显示，冠状动脉内径狭窄≥70%时一般有供血不足的临床表现，如果狭窄程度<50%，未合并血管痉挛或血栓形成，一般无心肌缺血的临床症状。左冠状动脉主干或左前降支、回旋支及右冠状动脉三支血管近端均有严重病变，预后差，猝死风险性大。
用于心律失常的诊断。心内电生理检查时，根据检查目的可将电极导管放置于心房、心室及冠状窦内，记录心脏不同部位的电活动，通过心内快速或期前程序电刺激及心内膜标测定位等技术，可确定心动过速的类型和机制，如房室折返性心动过速、房室结折返性心动过速、房性心动过速、室性心动过速等。在心内膜标测定位的基础上，可采用射频消融术治疗多种类型的心动过速，此外，它有助于确定房室传导阻滞的部位。
心肌细胞损伤坏死时心肌标志物或某些蛋白将被释放入血液循环，可通过常规实验室方法检测。在病程不同阶段释放入血的标志物的量与病程和病变严重程度有关。检测血液循环中心肌生化标志物的浓度，并观察其动态变化，具有较大诊断价值，常用于急性心肌梗死、不稳定型心绞痛及急性心肌炎的诊断鉴别和预后判断。肌酸激酶（creatine kinase，CK）及其同工酶（creatine kinase-MB，CK-MB）和肌钙蛋白I（troponin I，TnI）、肌钙蛋白T（troponin T，TnT）诊断的特异性和敏感性高，已成为常规检测项目。其他标志物，如天门冬氨酸氨基转移酶等由于特异性差，目前已较少用于对心肌细胞损伤坏死的检测。
血清炎性标记物水平增高反映体内有活动性炎症，如风湿热、感染性心内膜炎等，或粥样硬化病灶的炎性活动增强，对预测心血管病的危险性及发生严重心血管事件具有较大价值。这些炎性标志物包括高敏C反应蛋白、白介素肿瘤坏死因子α以及细胞黏附分子等，目前C反应蛋白临床应用较广泛。
利钠肽（一种神经内分泌系统激活标志物）包括脑钠肽（brain natriuretic peptide，BNP）和氨基末端脑钠肽（n-terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP），是国内外心力衰竭指南均推荐的心力衰竭首选血清标志物。指南推荐采用利钠肽识别心力衰竭发病的高危人群，并对其进行全面管理和预防。BNP是一种由32个氨基酸组成的多肽。当心功能不全、心室壁受到过度牵张时，BNP分泌增加。BNP具有利钠、利尿、扩张血管和抑制RAAS的作用，可用于心力衰竭的辅助诊断和鉴别诊断，以及心力衰竭、急性冠状动脉综合征和急性肺动脉栓塞患者病情危险程度的估计。相比于BNP，NT-proBNP的半衰期更长、稳定性更好，因此NT-proBNP检测早期或轻度心力衰竭的敏感性更高，血样送至实验室的时间更充分，更适用于临床应用。
在仔细询问病史和查体的基础上，选择合适的实验室检查项目，对确定诊断，判断疾病的严重程度和预后，选择恰当的治疗方案具有重要意义。在选择时应遵循以下原则：①选择检查项目时应明确目的，首先选择最具诊断或鉴别诊断意义的项目。例如，当怀疑为急性心肌梗死时，首先应选择常规心电图和血清心肌标志物检测，如果需要鉴别心瓣膜病和心肌病，应首选超声心动图。②了解每项检查在诊断某一疾病时出现假阳性和假阴性的比例，正确判断检查结果。例如对围绝经期女性患者用心电图运动试验诊断，冠心病时出现假阳性的比例较高，采用常规心电图诊断，左心室肥厚时假阴性率较高。③注意所选项目的适应证和禁忌证，例如不稳定型心绞痛、严重主动脉瓣狭窄、肥厚性梗死性心肌病患者等，均不宜选择心电图运动试验，因为患者在剧烈运动过程中可能发生严重并发症甚至猝死。④在疾病诊断已经明确后，所选检查项目对疾病严重程度和预后判断及治疗方案选择应具有价值，例如对于风湿性心脏病二尖瓣狭窄，超声心动图检查对确定采用经皮二尖瓣球囊扩张术或外科手术治疗具有重要的意义。
（崔玲玲 严 蕊）