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皮肤镜的早期应用始于皮肤肿瘤的辅助诊断与筛查，特别是避免漏诊恶性黑色素瘤，相继建立了多种诊断法则，如两步法（包括经典两步法和top-down两步法）、模式分析法、ABCD法、Menzies法、七分列表法、三分测评法、CASH法、修订的模式分析法、混乱和线索法、TADA法、无色素皮损预测法及色盘法。随着皮肤镜的应用范围拓展至非肿瘤性皮肤病，相应的分析方法也逐渐建立。本章逐一介绍上述皮肤镜分析方法及其应用范畴，帮助临床医生建立诊断思路，临床应用中可以结合具体情况，自身经验和水平，选择适用的分析方法。
2001年，皮肤镜诊断的两步法（the two-step algorithm）建立，其主要目的是避免漏诊恶性黑色素瘤。两步法的适用范围为有毛或无毛的皮肤，而不包括黏膜、毛发及甲。在经典的两步法中，第一步是判断皮损为黑色素细胞源性或非黑色素细胞源性，如果病变为黑色素细胞源性，则进入第二步，即判断黑色素细胞源性皮损为良性病变或恶性黑色素瘤。
两步法的应用极大地提高了恶性黑色素瘤诊断的敏感性，但由于缺乏对血管模式的描述，经典的两步法不适用于评估非色素性肿瘤等病变。后来，为了扩大两步法的适应证，皮肤科医师们在经典的两步法基础上，添加了对特异性血管模式的评估方法推出了修订后的两步法，为目前皮肤镜诊断中最常用、最主要的思路和方法。
第一步按次序分为7个不同的诊断等级，应用两步法时可对皮损进行逐级分析。
判断黑色素细胞源性皮损的标准。
如果皮损中存在以下皮肤镜表现，则考虑为黑色素细胞源性病变，应进入第二步继续评估，这些表现主要包括：
由围绕在色素减退的小孔周围相互连接的色素线所组成的网格样模式。
面部皮肤无结构色素区夹杂无色素的附属器开口。
通常包括皮损边缘的放射状线性延伸（放射状条纹）、皮损边缘扭曲的球根状结构，直接与色素网或实体肿瘤边缘相连（伪足）和扩大或增宽的色素网，断线和不完全连接形成（分支状条纹）。
多发、成簇、大小不一的褐色、灰色或黑色圆形至椭圆形结构。
无结构的蓝色色素，无色素网或其他特征。
掌跖皮肤皮沟内（浅表裂隙或皮纹内陷处）色素沉着形成的平行细实线或虚线，偶尔可为双线，位于皮沟两旁。
掌跖皮肤色素沉着沿着皮嵴或浅嵴（皮纹隆起的部分）形成不规则的弥散的平行线。
此外，侵袭性恶性黑色素瘤可出现溃疡（ulceration）。
还应特别注意第1级中的例外情况，以上皮肤镜表现的出现并不代表皮损肯定是黑色素细胞源性：色素网和类似色素网的模式还可出现在皮肤纤维瘤、脂溢性角化病、日光性黑子及副乳等病变中；点和球结构还可出现在皮肤纤维瘤、脂溢性角化病、基底细胞癌、色素性Bowen病及皮肤转移性肿瘤等病变中；条纹和类似条纹的结构还可出现在脂溢性角化病、基底细胞癌、色素性Bowen病及皮肤转移性肿瘤等病变中；均质化蓝色色素沉着还可出现在皮肤纤维瘤、某些血管瘤、基底细胞癌等病变中。这些皮肤镜表现在不同病变中的具体形态多有所差异，结合该病变的其他皮肤镜表现可加以鉴别，例如皮肤纤维瘤可见的中央瘢痕样色素脱失（scarlike depigmentation）伴外周色素网模式。
判断色素性基底细胞癌的标准。
如果皮损中不满足第1级诊断，则进入第2级，判断是否符合色素性基底细胞癌的皮肤镜下诊断标准。
经典诊断模式：
1个阴性标准：不含色素网。
6个阳性标准：
边界清楚的卵圆形结构，有融合性或近融合性蓝灰色色素沉着；
界限清晰的圆形或卵圆形结构，蓝灰色或褐色，比点大，比卵圆巢小，常呈多发，不聚集；
褐色至蓝灰色离散线或球茎样结构通常聚集于非中心区域，类似叶状模式；
边界清楚的放射状突起，通常为浅褐色，但有时也可为蓝色或灰色，汇聚于中央颜色较深的深褐色、黑色或蓝色团块；
常在皮损中央出现的表皮和真皮缺损，有时可覆盖血痂；
较大或较粗的清晰的亮红色血管，分成较小的血管。
满足1个阴性标准，6个阳性标准至少具备其一即可诊断为色素性基底细胞癌。
判断脂溢性角化病的标准。
如果第1、2级均不符合，则进入第3级，判断是否满足脂溢性角化病的皮肤镜下诊断模式。脂溢性角化病常见的典型皮肤镜表现主要包括：
部分皮损边缘凹陷或有锐利的穿凿样凹陷；
白色至黄色的圆形乳白色结构，对应于表皮内囊肿，小而亮时称星状（starry），大而暗时称云状（cloudy）；
圆形至卵圆形充满角质的裂口，边界清晰，棕黄色或棕黑色，对应于表皮内假性角质囊肿；
充满角质的凹陷，比粉刺样开口大；
沟是一种线状的粉刺样开口，表现为褐色或黑色曲线结构，与之对应隆起的部分为嵴；
由充满角质的沟和回组成的弯曲粗线，这些沟回共同组成大脑样外观；
又称为襻状血管（looped blood vessels），为2个平行的线状血管形成半环状或发夹样结构。
值得注意的是，粟粒样囊肿不仅可见于脂溢性角化病，在恶性黑色素瘤和基底细胞癌中也可存在，因此在排除恶性黑色素瘤和基底细胞癌后，粟粒样囊肿才可作为脂溢性角化病的诊断标准，且在脂溢性角化病中，粟粒样囊肿常大于3个，同时应结合脂溢性角化病其他的典型皮肤镜表现以期提高诊断准确性。
判断血管性病变的标准。
如果1～3级诊断均不符合，则需进入第4级，判断皮损是否符合血管性病变的皮肤镜下诊断模式。
血管瘤、血管角化瘤和鲜红斑痣等血管性疾病典型的皮肤镜表现为紫红腔隙（red-purple lacunes），即血管团块，为红色、红蓝色、栗色或暗红色至黑色，边界清楚或不清楚的圆形或卵圆形区域，由中间基质所分割，腔隙内无血管。如果存在紫红色腔隙，则提示皮损为血管性病变，否则需要进入第5级继续评估。
非黑色素细胞源性病变的特异性血管模式。
如果皮损不包含上述黑色素细胞源性病变和常见的3种非黑色素细胞源性肿瘤的皮肤镜表现，则应考虑为非色素性疾病或低色素性疾病，该类疾病缺乏常见的色素性疾病的皮肤镜特征，但如果仔细检查，仍可找到一些特异性的血管模式（包括血管的形态和分布等特点），结合各种疾病在皮肤镜下其他的特征性观察要点（包括鳞屑颜色及模式、背景颜色、毛囊异常等特点），与患者病史和临床特点综合分析，可以为诊断提供重要线索。
比如，皮损外周出现血管呈肾小球样盘绕聚集，称肾小球状血管（glomerular blood vessel），应考虑鳞状细胞癌；皮损周围放射状、蛇形、树枝状血管，向中心放射但不超过皮损中线，称皇冠状血管（crown blood vessel），应考虑皮脂腺增生或传染性软疣；盘绕状或点状血管线状排列，呈串珠样（string of pearls）或匐行状（serpiginous），应考虑透明细胞棘皮瘤；前述的发夹样血管被浅白色晕环绕，是角质形成细胞肿瘤的特征，应考虑脂溢性角化病和角化棘皮瘤。
黑色素细胞源性病变的特异性血管模式。
特异性血管模式同样存在于黑色素细胞源性病变中，尤其是恶性病变，对其加以鉴别可以辅助黑色素细胞源性病变的诊断，提高诊断准确性。
出现多数的弯曲短线状血管，呈逗号状（comma），是皮内痣的典型皮肤镜下表现；恶性黑色素瘤常见的血管形态包括点状血管、不规则线状血管（或蛇形血管）、粉红色背景中不典型的发夹样血管和螺旋状血管等。如果皮损中的血管形态不止一种，则称为“多形性血管”，其多与恶性黑色素瘤相关，由中央点状和线状血管组成。此外，乳红色区域（milky-red area），即乳白色外观或粉红色无结构区（草莓样及冰激凌样），也可见于恶性黑色素瘤，其可能代表了血管容量增加，或反映了新生血管形成。
皮损若未显示出第1～6级包含的任何结构，则考虑为“无结构”皮损，这些皮损需进入第7级进一步评估。
“无结构”皮损的诊断。
没有第1～6级包含的任何结构的皮损通常为“无特征”或“无结构”的肿瘤，进入第7级的病变均默认为黑色素细胞源性病变进入第二步继续评估，做此考虑是为了避免漏诊那些缺乏可辨别结构的恶性黑色素瘤。通常，这些皮损均需要活检，或是在短期密切监测来确定其生物学行为。
经过第一步评估，符合第1级、第6级和第7级诊断的皮损应进入第二步，进一步判断皮损的良恶性。第二步常用的方法包括模式分析法、皮肤镜ABCD法、Menzies法、七分列表法、三分测评法、CASH法及修订的模式分析法，将在后文中逐一阐述。
2018年，Ralph Braun等人在过去的经典两步法和修订两步法的基础上提出了一种新的top-down两步法，第一步是在可辨识的情况下直接作出某些疾病的诊断，而第二步则是在第一步无法直接诊断时分析皮损以进一步除外恶性黑色素瘤。
包括以下9级，在可能的情况下通过对这些疾病皮肤镜模式的识别直接作出诊断，各级疾病的皮肤镜特征详见相应章节。
第1级：良性痣（不包括皮内痣）。
第2级：皮肤纤维瘤。
第3级：皮内痣。
第4级：基底细胞癌。
第5级：鳞状细胞癌。
第6级：脂溢性角化病和雀斑。
第7级：血管瘤/血管角化瘤。
第8级：皮脂腺增生。
第9级：透明细胞棘皮瘤。
若第一步不能作出某疾病的诊断，则进入第二步分析。因此，进入第二步分析的皮损包括那些怀疑恶性黑色素瘤以及不能做出明确诊断的皮损。后者主要包括需要予以特别重视的痣以及缺乏常见的结构和颜色不规则分布特征的恶性黑色素瘤。第二步的主要目的是最大限度提升恶性黑色素瘤的探及率，因此，所有进入第二步评估的皮损都要分析恶性黑色素瘤皮肤镜特征的出现或缺失。
原则上，第二步的分析必须结合皮损的整体临床特征，这是因为恶性黑色素瘤皮肤镜特征的有效性是建立在与其他肿瘤鉴别的整体思路上，而通常临床资料可以缩小需要鉴别的疾病范围，如年龄等患者的流行病学特征。因此，第二步对皮损的皮肤镜下评估要根据临床考虑的鉴别诊断来调整，以进一步缩小范围为目标。比如：①一位70岁老年男性新近出现的色素斑，皮肤镜表现为规则分布的褐色小点，该皮肤镜特征可提示良性痣的诊断，然而在这个年龄患者新出现的色素性皮损临床上的鉴别诊断并不包括良性痣，结合该患者的临床病例特点，需要考虑的鉴别诊断包括恶性黑色素瘤和脂溢性角化病/日光性黑子，而在这两种鉴别诊断中，皮肤镜表现为褐色小点更加支持恶性黑色素瘤。②不典型色素网通常被认为是恶性黑色素瘤特征性的皮肤镜表现，然而，对于一个有多发不典型痣的年轻患者，一定程度的色素网不典型性是可以接受的，尤其是有其他痣也表现出相似特征时。然而，单个皮损出现不典型色素网则应高度警惕。③一个色素性皮损，皮肤镜下表现为规则分布的外周条纹结构：儿童患者应该考虑Reed痣的诊断，而一个60岁的患者则应高度怀疑恶性黑色素瘤。④一个非色素性皮损，皮肤镜下显示出点状血管：在儿童患者，鉴别诊断应包括Spitz痣和病毒疣，而在老年患者，鉴别诊断则应包括恶性黑色素瘤、表皮内癌和扁平苔藓样角化病。
在不典型痣综合征患者皮损中常见，然而，如果出现该模式的皮损与患者其他皮损明显不同，则需要考虑活检或密切影像学监测来确定其稳定性。
为Ⅰ类和Ⅱ类皮肤类型患者的痣常见的皮肤镜表现，然而该模式也出现于无色素或低色素恶性黑色素瘤，因此，如果该皮损与患者其他皮损明显不同，则应引起高度重视。
与皮肤镜下形态呈Spitz痣样表现的痣有关，Spitz痣样皮损的处理目前仍有争论，如果这样的皮损出现于老年患者，则应该考虑行活检。
与Reed痣相关，虽然该模式多为良性，少数情况下恶性黑色素瘤可伪装为呈星爆状模式的皮损，因此，若典型的星爆状模式出现于＜12岁的患者，可考虑随访监测，然而若出现于较年长患者则应予以重视。
恶性黑色素瘤常表现出结构和颜色的不规则分布而易于识别，这些皮损常会出现如下列出的一个或多个恶性黑色素瘤特征性结构。少数情况下，恶性黑色素瘤可表现出对称而规则的模式，但这些肿瘤几乎也总会出现以下的结构特征：星爆状模式、负性色素网、蓝黑色或灰色、亮白色结构、血管和溃疡。
几乎所有的恶性黑色素瘤都会出现不典形色素网、成角线、不规则条纹、负性色素网、不典型点和球、外周褐色无结构区、不规则污斑、多发的不规则形态的小色素区域、皮肤标记加深、突起区域的蓝白幕、退行性结构、胡椒粉样色素、瘢痕样色素减退、平坦区域的蓝白幕和亮白色条纹中的至少一个。
主要包括平坦皮损的逗号状血管（非皮内痣）、点状血管、蛇形或线状血管、乳红色区域和小球、多形性血管和螺旋状血管。
手掌或足底：皮嵴平行模式、不典型纤维状模式、弥漫性色素沉着伴多发褐色阴影、多元模式。
面部：环形颗粒状模式、非对称性毛囊开口、附属器开口周围的灰色点状/颗粒状结构、同心圆征、成角线形成菱形结构、污斑。
甲：出现黑色素即认为皮损为黑色素细胞源性，在这些皮损中能见到如黑子的黑色素细胞活动，或如痣和恶性黑色素瘤的黑色素细胞增生。当评估甲板时，要注意不要忽略甲周（微Hutchinson征）和甲下皮肤（可见皮嵴平行模式）。不典型条带由颜色和宽度不一的线条构成，条带之间可不平行而出现远处相交，从而形成三角形样外观（近端宽，远端窄）。
黏膜：用于早期诊断黏膜恶性黑色素瘤的特征尚未被完全阐明。所有表现出多元模式的皮损都应引起重视。此外，出现灰色、蓝色或白色的皮损也需要考虑恶性黑色素瘤可能。
模式分析法（pattern analysis）是指检查者在评估皮损时，主要依据良性痣和恶性黑色素瘤在皮肤镜下的不同表现模式来进行鉴别的方法。与其他解析式方法相比，模式分析法对检查者专业水平要求更高，但其诊断准确度也更高，适用于经验丰富的皮肤镜使用者。
基于对大量色素痣的评估，大多数良性痣表现为以下10种皮肤镜下模式：
（1）弥漫性网状模式（reticular diffuse）：为弥漫的均质网状结构，其线条粗细相对一致，网孔大小相对统一，外周网格逐渐淡化。该模式常见于获得性痣（尤其在深肤色人群中多见）和先天性痣（尤其在下肢者多见）。
（2）斑片状网状模式（reticular patchy）：均质网状结构，其线条粗细和颜色相对一致。该网状结构见于局灶性斑片中，并被颜色较浅的均质无结构区分隔开来，无结构区颜色与背景肤色一致或稍深。该模式常见于分布在躯干部位的获得性痣和浅表性先天性痣（尤其在下肢者多见）。
（3）中央色素减退伴外周网状模式（peripheral reticular with central hypopigmentation）：皮损外周有相对一致的网状结构，中央有均质的色素减退（相对于网状结构的颜色）无结构区，无结构区颜色与背景肤色一致或稍深（但仍浅于网状结构的颜色）。该模式常见于获得性痣（尤其在浅肤色人群中多见）。
（4）中央色素沉着伴外周网状模式（peripheral reticular with central hyperpigmentation）；皮损外周有相对一致的网状结构，中央有均质的色素沉着（相对于网状结构的颜色）无结构区或污斑，污斑颜色比网状结构颜色更深。该模式常见于获得性痣（尤其在深肤色人群中多见）。
（5）均质模式（homogenous area）：可呈黄褐色、褐色或蓝色（有时可为粉色），主要是为弥漫性均质无结构模式，偶可见一些小球和/或局灶性网状片段。黄褐色痣在浅肤色人群中常代表获得性痣，深褐色痣常代表先天性痣，蓝色痣代表蓝痣，痣在肤色非常浅的人群（包括红发人群）中可表现为均质粉色模式（注意：无色素性或低色素性恶性黑色素瘤也可有相似的表现，但多数恶性黑色素瘤同时会显示出不典型的血管模式和/或晶状体结构）。
（6）中央小球伴外周网状模式（peripheral reticular with central globules）：皮损外周有相对一致的网状结构，中央有小球结构，其组织病理学特点常与先天性痣一致。
（7）中央网状或均质伴外周小球模式/星爆状模式（peripheral globules with central network or homogenous area/the starburst pattern）：本模式的中央呈网状结构或均质结构。当整个皮损外周仅围绕一层相对统一的褐色小球时，常提示为生长活跃的色素痣（即尚未老化）。当整个皮损外周由多层小球时称作星爆状模式，常见于Spitz痣。典型的星爆状模式由周围小球、伪足、条纹或其联合组成，位于整个皮损周围，形似爆裂的星辰。
（8）小球模式（globular）：整个皮损中对称分布的形状、大小和颜色近似的小球，小球常为圆形或卵圆形，但有时小球较大并呈多边形，形似鹅卵石（cobblestone）外观。该模式最常见于先天性色痣。
（9）双重模式（two components）：皮损显示两种不同的模式（网状-小球、网状-均质或小球-均质），该类皮损一半表现为其中一种模式，另一半表现为另一种模式。
（10）多元模式（multicomponent）：多元模式有两种定义（注意：仅第一种定义适用于良性痣）。其一是有序的和/或对称分布的典型点或小球结构、典型的网状结构和均质区域，为良性痣模式。对称轴仅能有一条；其二是对称分布的小球结构、网状结构、污斑、点状结构、幕状结构、退行性结构和/或无结构区。存在三种以上的结构应归类为多元模式（注意：虽然对称分布的多结构模式倾向于良性痣，但任何表现为多元模式但不符合第一重定义的皮损应引起重视）。
熟悉以上常见的良性痣的皮肤镜下模式，有助于鉴别出潜在的恶性黑色素瘤，与上述10种良性痣模式相比，恶性黑色素瘤在皮肤镜下多表现出颜色多样（常超过2种，超过4种颜色或出现红色、白色及蓝灰色的皮损高度提示恶性黑色素瘤，出现5种颜色基本可以诊断恶性黑色素瘤）、外观不规则、分布不对称的特点，以下为恶性黑色素瘤常见的10种特异性皮肤镜下模式：
（1）不典型色素网（atypical pigment network）：指色素网的线条颜色、粗细、间距差异大，分布不对称，呈灰色。病理学上为表皮-真皮交界的雀斑样或巢状不典型黑色素细胞增生。
（2）不规则条纹（irregular streaks）：表现为放射状线（radial streaming），即皮损边缘的放射状线性延伸和伪足（pseudopods），皮损边缘通常是扭曲的球根状结构，直接与色素网或实体肿瘤边缘相连。病理学上为外周融合的交界性黑色素细胞巢，为恶性黑色素瘤的放射状生长期。
（3）负性色素网（negative pigment network）：围绕在长而弯曲的小球周围，相互连接的色素减少的匐形性粗线。病理学上推测与以下结构有关：细长的表皮突与增宽的真皮乳头内的管状大黑色素细胞巢；邻近表皮突的桥连；由纤维基质包裹的巢状结构。
（4）亮白色条纹/晶状体结构（chrysalis/crystalline）：皮损内的亮白条纹，仅在偏振光模式下可见。病理学上推测代表着新生或重塑的真皮胶原。
（5）不典型点和球（atypical dots and globules）：为不同形状、大小、颜色和分布的深色点状或圆形至卵圆形结构。典型的点状结构分布在皮损中央，常位于色素网的线条上，而不典型的点状结构常位于皮损外周，且与色素网无明显的位置关系。典型的球状结构分布在皮损中央、外周或整个皮损范围内。此外，如果小球被色素网围绕（称为靶形色素网伴小球结构）或被色晕围绕（称为色晕小球结构）也被认为是典型的小球结构，因为它们均与先天性痣相关。因此，不典型的小球结构由不同大小、形状和颜色的小球组成，且其分布不对称。病理学上为表皮-真皮交界或真皮内的黑色素细胞巢，点状结构也代表Paget样痣细胞巢。
（6）不规则污斑（irregular blotches）：深色的弥漫性色素沉着区，形状不规则，色彩多样，边缘锐利，或呈偏离中心性分布。相反，规则污斑为位于皮损中央的均质的深色对称性区域。出现多个污斑也被认为是不典型结构。病理学上为整个表皮和/或真皮内的黑色素沉着。
（7）突起区域的蓝白结构（blue-white structures over raised areas）：皮损突起（可触及）部分的蓝白色区域。病理学上为致密的正角化过度，重叠于真皮内的噬黑色素细胞、黑色素细胞或游离的黑色素。
（8）扁平区域的蓝白结构（blue-white structures over flat areas）：也称作退行性结构（regression structures），包括胡椒粉样（peppering）和颗粒状（granularity）模式，为皮损扁平（不可触及）部分的白色区域（瘢痕样）和蓝灰色区域。病理学上为真皮乳头的纤维化和黑变病（真皮内噬黑色素细胞和游离的黑色素“粉尘”）。
（9）不典型血管结构（atypical vascular structures）：乳红色区域，点状、线状、匐行性或扭曲的血管。病理学上为肿瘤诱导的新生血管形成。相反，典型的血管模式由逗号状血管组成，见于皮内痣。
（10）周边褐色无结构区（peripheral brown structureless areas）：外周分布的浅褐色或黄褐色（浅黄褐色）区域，形态各异，缺乏可辨识的结构。病理学上为表皮突变平，黑色素细胞呈Paget样播散。
皮肤镜ABCD法（the ABCD rule of dermoscopy）是首个用于皮肤镜下鉴别黑色素细胞源性皮损良恶性的方法，最早由Nachbar等描述并建立，Binder等和Dolianitis等分别证实了ABCD法的有效性，尤其适用于缺乏皮肤镜应用经验的检查者。其中，A代表不对称性（asymmetry），B代表边界（border），C代表颜色（color），D代表皮肤镜结构（dermoscopic structures）。评估皮损后分别得出四个皮肤镜下特征评分，再根据线性方程式计算该皮损的总皮肤镜评分（total dermoscopy score，TDS），以此来辅助分析病变的良恶性。Kittler等提出了皮肤镜ABCD法的扩展，建议将形态学改变（E）作为第五个参数，患者病史改变的主观证据或客观证据（与皮损基线图像比较）对提高诊断的准确率有意义。以下将对各个标准进行详细解读。
A：不对称性（asymmetry），以两条互呈90°的直线将皮损平分，第一条线尽量以“最对称”的形式将皮损平分，第二条线与之垂直。评估分布在两条线两侧皮损的颜色、结构和轮廓的对称性。病变在两条轴线两侧均对称，得0分；在一条轴线上两侧不对称，得1分；在两条轴线两侧均不对称，得2分。分数为0～2分。
B：边界（border），将皮损边缘平均分为8份，然后评估各个部分的色素性条带在皮损边缘是否清晰、突然中断或逐渐模糊消退。如果8份边缘都清楚、突然中断，得8分；反之，如果8份边界都模糊不清逐渐消退，得0分。分数为0～8分。
C：颜色（color），皮损出现白色、红色、浅褐色、深褐色、蓝灰色和黑色有诊断意义，计数出现的颜色种数。分数为1～6分。
D：皮肤镜结构（dermoscopic structures），计数皮损出现的以下5种结构：色素网、无结构（均质）区、分支状条纹、点和小球（注意：无结构区可为色素减退或沉着；分支状条纹包括伪足、放射状条纹）。分数为1～5分。
TDS＜4.75判断为良性病变；TDS为4.75～5.45为可疑恶性病变，需密切随访或切除活检；TDS＞5.45高度怀疑为恶性黑色素瘤。
需要注意的是，ABCD法虽然方便，但也有很多例外情况，比如采用ABCD法分析雀斑样痣时，常被误判为可疑恶性病变，分析含有小球结构的色素痣或有乳头瘤样表面的色素痣时，也常出现假阳性。Spitz痣、蓝痣和先天性色痣等病变，以及位于掌跖、面部和黏膜处的病变也不适用于ABCD法。此外，无黑色素性恶性黑色素瘤和深在的结节型恶性黑色素瘤TDS常＜5.45，此时，无关TDS的其他皮肤镜下特征，如出现退行性结构、乳红色区域和不典型血管模式等特征可作为诊断线索。
为了简化恶性黑色素瘤的皮肤镜诊断法，让经验不足的检查者也能进行学习和评估，Menzies等于1996年建立了Menzies法（Menzies method），其诊断恶性黑色素瘤的敏感度为92%，特异度为71%。该方法以“有或无”的绝对性判断，减少了不同检查者之间的误差。
被诊断为恶性黑色素瘤的皮损必须不包含2项阴性特征，并包含至少1项阳性特征：
2项阴性特征：
（1）对称的色素性皮损：不要求皮损形状对称，但皮损中所有结构模式均对称，包括沿皮损中央所有轴线的颜色对称。
（2）单一颜色：包括黑色、灰色、蓝色、红色、深褐色和黄褐色，但不包括白色。
9项阳性特征：
（1）蓝白幕（blue-white veil）：形状不规则的蓝色污斑，覆盖白色毛玻璃样混浊。组织病理上为真皮中层的黑色素，上方表皮出现致密性角化过度。与蓝痣不同，其并不占据整个病变。蓝白幕见于51%的恶性黑色素瘤，特异度为97%。
（2）多发的褐色点（multiple brown dots）：为局灶性、聚集性的褐色点状结构。组织病理上为表皮内（基底层以上）的恶性黑色素瘤细胞。多发的褐色点见于30%的恶性黑色素瘤，特异度为97%。
（3）放射状线（radial streaming）：由病变边缘的指样突起组成。这些突起包括色素网或实体肿瘤（更常见）的线性延伸。组织病理上为位于表皮内或表皮-真皮交界的恶性黑色素瘤的融合性放射状瘤巢，一般见于浅表播散型恶性黑色素瘤。放射状结构见于18%的恶性黑色素瘤，特异度为96%。
（4）伪足（pseudopods）：为皮损边缘的球形“足样”突起。伪足由色素网或实体色素性肿瘤的边缘发出，形态多样。组织病理上与放射状结构相似。伪足见于23%的侵袭性恶性黑色素瘤，特异度为97%。恶性黑色素瘤中出现的伪足在皮损周边不均匀分布。
（5）瘢痕样色素减退（scar-like depigmentation）：为纯白色边界清楚的区域，见于36%的侵袭性恶性黑色素瘤，特异度为93%。瘢痕样色素减退应与良性痣常见的色素减退区相鉴别，前者颜色为纯白色，并且有清楚的不规则状边界。
（6）外周黑色点/小球（peripheral black dots/globules）：在皮损周边或附近的黑色（而非褐色）的点状和小球状结构，但需要与发育不良痣的中央黑色点/小球区别。组织病理学上为角质层的色素聚集，来源于恶性黑色素细胞的Paget样播散。外周黑色点/小球见于42%的侵袭性恶性黑色素瘤，特异度为92%。
（7）多种颜色（multiple colors）：在侵袭性恶性黑色素瘤中，黑色素通常存在于角质层至真皮中层的不同水平。由于恶性黑色素瘤的黑色素分布及血管增多，多数恶性黑色素瘤表现出多种颜色。作为重要的阳性特征，在共计6种颜色（红色、黄褐色、深褐色、黑色、灰色及蓝色）中必须至少存在5种。多种颜色（5～6种）见于53%的侵袭性恶性黑色素瘤，特异度为92%。
（8）多发的蓝灰色点（multiple blue-gray dots）：在黑色素细胞源性皮损的退化区域，急性期可出现噬黑色素细胞。通常表现为聚集性的蓝灰色点，称为“胡椒粉样”。大量噬黑色素细胞聚集可形成蓝白幕。多发的蓝灰色点见于45%的侵袭性恶性黑色素瘤，特异度为91%。
（9）增宽的色素网（broadened network）：在黑色素细胞源性皮损中色素网的网格和线条增粗。常呈局灶性，而非均匀分布于整个皮损内。组织病理上为表皮-真皮交界的黑色素细胞巢扩展。见于35%的侵袭性恶性黑色素瘤，特异度为86%。
七分列表法（seven-point checklist）是一种基于模式识别的算法，通过鉴别有限的结构来对整个皮损进行量化评分，其中主要标准：①不典型色素网：指皮损内不规则分布的局灶性粗线条的黑色、褐色或蓝白色色素网；②蓝白幕；③不典型血管模式，每项为2分；次要标准：①不规则条纹；②不规则点或小球；③不规则污斑；④退行性结构，每项为1分，将各项得分简单相加，总分≥3分符合恶性黑色素瘤的诊断，反之，＜3分则判断皮损为色素痣。
其诊断敏感度为95%，特异度为75%。总的来说，使用七分列表法有82%的恶性黑色素瘤能得到正确诊断。
三分测评法（three-point checklist）是专为皮肤镜初学者设计的筛查工具，适用于缺少经验的皮肤镜使用者，其敏感度远高于特异度，可以帮助医师避免漏诊恶性黑色素瘤。其3项标准为：①颜色和结构不对称：即在一条或两条垂直轴线方向颜色和结构不对称；②不典型色素网：指色素网具有不规则的孔洞及粗线条；③蓝白结构：指蓝白幕和退行性结构，即任何形式的蓝色和/或白色。2项或3项阳性即应高度怀疑恶性黑色素瘤，建议进行活检。
CASH法（CASH algorithm）是一种新型的皮肤镜分析方法，其中C代表颜色（color），A代表架构（architecture），S代表对称性（symmetry），H代表均质性（homogeneity），其操作相对容易。在一项研究中证实，CASH法和ABCD法、Menzies法和七分列表法具有相似的敏感度和特异度。
CASH法引入了一种新的评估元素——架构，一般说来，良性病变的架构相对排列整齐，而恶性黑色素瘤的则架构紊乱。
检查者根据四个评估元素给皮损进行评分，包括颜色数量（1～6分）、架构有序或无序（0～2分）、对称性（0～2分）和均质性（0～7分），然后将各项评分相加得到总分，总分＜8分者判断为良性色素痣，≥8分则判断为可疑的恶性黑色素瘤。
CASH法包括6种颜色，即浅褐色、深褐色、黑色、红色、白色和蓝色，在皮损中出现一种颜色计1分，该项分数为1～6分。
对皮损的架构进行评估时，需要检查者对皮损有序性有一个整体把握，该过程称为“gestalt（对病变有序性的整体感知）”。架构无或仅轻度紊乱，得0分；中度紊乱，得1分；重度紊乱，得2分。该项分数为0～2分。
方法与ABCD法相似，病变在两条轴线两侧均对称，得0分；在一条轴线上两侧不对称，得1分；在两条轴线两侧均不对称，得2分。该项分数为0～2分。
该项是检查者对皮损中特异性皮肤镜结构数量的评估，皮损中每出现1种以下列出的结构得1分：①色素网（典型或不典型）；②点和小球；③污斑（占皮损总面积10%及以上时）；④退行性结构；⑤条纹（包括放射状结构和伪足）；⑥蓝白幕；⑦多形性血管结构（形状和大小不同的血管）。该项分数为0～7分。
修订的模式分析法（revised version of pattern analysis）是在原模式分析法之上采用皮肤镜描述性术语（而非隐喻性术语）的新形式，适用于描述皮肤镜下的所有结构和特征。原模式分析法涉及大量隐喻性术语，对于初学者尤为困难，且容易发生错误，而将隐喻性术语转换为用固定的基本元素组成的描述性术语后，初学者也能对皮损中出现的模式进行精确地描述，从而基于该描述进行有逻辑地分析，修订的模式分析法正是提出了这样一种思路框架。
构成皮肤镜结构的基本元素包括线、伪足、环、团块和点，由这些基本元素进一步组合成特定的模式。单个基本元素的重复即可构成一种模式，此外，如果没有见到明确的基本元素，则称为“无结构”，也可作为一种模式。1～2次单个基本元素的重复不足以形成一种模式，且某种模式必须占有一个皮损25%以上的范围，因此对皮损进行整体扫视时即可探测到。
线的不同排列可以形成5种不同的模式，包括网状、分支状、平行、放射状和弯曲状。网状线定义为互相垂直的直线形成的网格状结构；分支状线定义为多条互相成不同角度的直线；彼此不相交的线称为“平行”；汇聚于皮损、点或团块中央的直线称为“放射状”；如果线不直而弯曲则称为“弯曲状线”。
前述原则也有例外情况：①单个伪足或者两个及以上的放射状线即可构成一种模式；②只要不是由于两个独立皮损互相碰撞而成的网状线，也可构成一种模式。据此，许多术语都可以得到统一简化的表达，如“褐色球状结构”称作褐色团块，“红色腔隙”称作红色团块，“蓝色卵圆巢”称作蓝色团块等。
基本模式可有变异型，实则为形态或基本元素分布上的变异，例如网状线可为粗线或细线，肢端平行线可分布于皮沟、皮嵴或皮沟皮嵴交叉分布。两个或以上的模式的组合也可对称或不对称。
皮肤镜下的颜色是由皮损中所含的角蛋白、黑色素、血液（包括形成痂的血浆）、胶原和异物等共同形成，除了黑色素的颜色受所在表皮或真皮深浅影响较大以外，其他成分的差异较小。为了简化颜色的描述，原则如下：①不去细分褐色、灰色和其他颜色的色度；②颜色的数量仅分为一个或多个两种情况；③如有意义，可仅将颜色分为黑色素主要来源或非黑色素主要来源。
通过对模式和颜色的组合，所有色素性皮损都可以简单、精准、有逻辑且可重复地得到描述。皮肤镜下的诊断应始于对模式和颜色的描述（虽然在实践中描述和分析常常同时进行），正确的描述非常重要，其目的是用最简单的术语来尽可能地提取与皮损诊断相关的特征信息。
第一步应对皮损的色素模式进行描述。首先要确定模式的数量是一个或是多个，只有一个模式的皮损则进一步考虑其颜色，如果一个皮损只有一种颜色的一个模式，根据定义，其只能为对称的皮损，如果皮损不止一种颜色，则进一步评估其是否对称，然后基于以上信息分析其诊断。有多个模式的皮损也进行相似的分析，首先评估这些模式的组合的对称性，皮损模式越多越不可能对称，对于这些皮损，应首先寻找最具诊断特异性的（而不是最显著的）模式，然后根据模式的特异性进行排序，按照5个基本元素的顺序进行逐个分析。例如，有线性模式的皮损应首先分析线性模式的鉴别诊断，只有当没有线性模式时才依次分析环、团块和点的模式。合并有无结构模式的皮损应首先分析合并的其他结构，因为无结构模式是最不特异的。
通过对模式和颜色的评估就可能确定特定诊断，但也可能仅能减少鉴别诊断的个数，在这种情况下，则需要寻找皮损额外的线索，有时模式可能包含线索，比如有偏心区的无结构模式常提示恶性黑色素瘤的诊断，有时线索仅出现于皮损局部，但也能缩小鉴别诊断范围，比如，放射状线在恶性黑色素瘤、Reed痣和基底细胞癌（BCC）中均可见到，如果这些线集中分布或都由同一基底发出则是诊断BCC的线索。然而，线索通常很微弱，有时甚至与诊断相反，此时就需要对线索进行不同的加权来得到最终诊断。一般而言，模式的权重比任一线索更大，皮肤镜分析时最困难之处则是给不同的线索加权以避免过度重视那些不太可靠或有迷惑性的线索，此时使用皮肤镜的经验就显得非常重要。由于每个皮肤镜使用者的性格、培训者、实践风格和地域不同，对同一皮肤镜图像数据的理解也不同，长久以来，每位皮肤镜使用者会形成自己的诊断模式。在修订的模式分析法整体思路框架下，个人经验的使用是被提倡和认同的。
基于修订的模式分析法，目前还总结出了一个较为简单的分析方法，即混乱和线索法，将在后文详述。
如前述，修订的模式分析法被设计用于以一定的逻辑顺序给予皮损暂定诊断。而混乱和线索法（chaos and clues）则是利用模式分析的方式来指导临床医师决定某色素性皮损是否需要活检，是一种辅助决策的分析方法。
在临床实践中，对患者的所有皮损进行细致的皮肤镜分析是不现实也不必要的。大多数皮损都是良性，且可根据皮肤镜下模式分析来诊断。在日常临床工作中常见的色素性和非色素性良性皮损可被分为5组：良性痣、良性角质形成细胞源性疾病、血管瘤、皮肤纤维瘤和皮脂腺增生，由于这些皮损非常常见，临床医师可在长久的实践锻炼后形成对它们典型变异型的充足辨识能力。
对皮损进行的决策分析主要分为两步。第一步用以判断皮损是否可疑，第二步则用以判断其是否可能是恶性。皮肤镜下的“混乱”是在判断一个色素性皮损是否可疑时最引人注目的因素，综合其他的“危险信号”即可在第一步决定皮损是否可疑。良性皮损倾向于呈现出“对称性”，表现为出现可清楚识别的特征性模式，即使可能伴有些许变异，有经验的临床医师在皮肤镜下可通过这些模式轻易辨别出良性痣、脂溢性角化病等。举例子来说，就像我们在日常生活中已充分熟悉了狗和鱼的特征，即使有各种不同种类和亚群，我们仍能辨识出其是狗或是鱼。
“危险信号”是指标志着皮损更为“可疑”的特征，因此出现危险信号即需要对该皮损进行更为详尽的分析。危险信号主要包括：
任何患者有顾虑的皮损都应该予以重视，此外，成年患者经监测发现有细微变化的皮损也应进行细致的皮肤镜评估。
恶性皮损常会破坏周围皮肤的正常模式，可能会偶然出现，表现为不规则的颜色或形态并逐渐增大，最后超过周围的良性皮损模式。
外周团块、放射线和伪足都是皮损变化的皮肤镜证据。在青少年患者中，外周团块的出现可能是正常的，但如果其出现于成年患者，则应该予以重视。在中间年龄段患者，则应该以该患者的其他皮损特征作为基准分析。节段性的放射线或伪足在任何年龄段都应被视为危险信号。
即“丑小鸭征”，任何皮肤镜下模式和该患者的其他皮损不相同的皮损均应引起怀疑，尤其是在成人患者中出现团块状模式。
若临床和皮肤镜检查发现了上述危险信号，该皮损即应被列为可疑并被谨慎地分析。混乱和线索法在繁忙的临床工作中相对操作简单，并且很容易掌握。此外，该法采用明确定义的几何图形术语来避免了交流时的含混不清（尤其在远程皮肤镜学应用时）。以下为混乱和线索法的简易流程图（图3-1）。
图3-1 混乱和线索法流程图
首先分析色素性皮损是否出现混乱，若皮损混乱，则进一步判断皮损是否存在一个或多个提示其为恶性的线索，如果出现了至少一个线索，则考虑活检（除非可通过模式分析明确地作出脂溢性角化病的诊断时）。
混乱，指皮肤镜下出现任何模式、颜色的不对称或边界多形性。
不对称模式要求皮损由一个以上的模式（每个模式要求占皮损的20%及以上）构成，且这些模式组合不对称。但是，外周黑色团块/小点和节段性放射线/伪足若在皮损不对称性分布，不需要覆盖皮损20%即已足够证实该皮损混乱。
不对称颜色要求皮损由一个以上颜色（如果分界清楚，浅褐色和深褐色被认为是两种颜色）构成，且这些颜色组合不对称。如果分界清楚，对皮损出现的颜色所覆盖的面积没有要求。
边界多形性是指皮损边界呈确切且不对称的多种形态。
灰色对应组织病理学上位于真皮浅层的黑色素，是提示恶性疾病最敏感的线索，常见于原位恶性黑色素瘤、色素性基底细胞癌和色素性鳞状细胞癌。有研究显示，在面部扁平色素性皮损中，灰色的出现对诊断恶性黑色素瘤的敏感度为95.8%，特异度为30.6%。蓝色对应组织病理学上真皮深层的黑色素，最常见于黑色素细胞巢和基底细胞癌的肿瘤细胞巢。
为覆盖皮损相当面积、呈偏心性分布、与肤色颜色不同的无结构区，如果呈黑色素的颜色，则应考虑恶性黑色素瘤，若呈粉色，则可能由肿瘤组织中增多的血流造成，如果呈白色，可能与退化后的纤维化有关。
网状粗线线条至少和其围成的孔洞一样粗，多在皮损中呈局灶性分布，本线索特异性地提示恶性黑色素瘤，在色素性皮损中可能与表皮突中丰富的恶性黑色素瘤细胞相对应。网状粗线也常出现于脂溢性角化病中（与含色素的角质形成细胞增殖有关），但在脂溢性角化病中的网状粗线多为广泛分布，结合脂溢性角化病的其他特征不难除外该病。
组织病理学上与恶性黑色素瘤中色素性Paget样黑色素细胞及黑色素细胞巢相对应，因此理论上也特异性地提示恶性黑色素瘤。但在实际情况中，黑色点也常见于色素性基底细胞癌和色素性原位鳞状细胞癌的皮损中，而且有时皮损的灰色也会被当成黑色。作为线索的黑色点和团块应为外周性分布，因为外伤后色素痣也可能出现皮损中央的黑色点。
节段性分布的放射状线可见于全部三种恶性色素性皮损，而伪足特异性出现于恶性黑色素瘤中。在黑色素细胞源性皮损中，这些特征代表着皮损的扩展。在恶性黑色素瘤中，节段性放射状线或伪足多为不对称分布，并由网状线、团块或深浅不一的无结构区延伸而出。
白色线应该比周围正常皮肤更白，可能仅见于偏振模式（仅见于偏振模式的蓝色线也有相同的意义），或两种模式下均可观察到。仅见于偏振模式的白色线为互相垂直但不交叉的亮白色直线，常见于基底细胞癌，在恶性黑色素瘤和色素性原位鳞状细胞癌中较为少见，此外尚可见于皮肤纤维瘤和Spitz痣。
为唯一部位限定的线索，需要注意的是，肢端或甲恶性黑色素瘤越长时间不经治疗，就越可能发展出提示恶性黑色素瘤的其他线索。
为提示恶性黑色素瘤和色素性基底细胞癌的线索（但不包括色素性原位鳞状细胞癌）。色素性基底细胞癌多表现出蛇形或蛇形分支状的单一血管结构，但也可出现多形性的线状血管结构，尤其在下肢皮损中。点状血管在色素性基底细胞癌中不常见，但出现溃疡或相关角化现象的皮损可出现包括呈放射状排列的襻状血管和点状血管在内的多形性血管结构。在恶性黑色素瘤中，多形性血管结构可包括在隆起部位的多种线状血管，以及斑片部位的点状和线状血管结构。色素性原位鳞状细胞癌多表现为单一形态的盘绕状血管，有时经放大和视觉效应被判断为点状血管。
指相互成角90°及以上的直线，不相交、分支或呈网状，但可形成多边形结构。该线索在混乱的皮损中为提示恶性黑色素瘤的有用线索，但也少见于色素性基底细胞癌。
研究显示混乱和线索法诊断敏感度为90.6%（基底细胞癌98.5%，鳞状细胞癌86.5%，恶性黑色素瘤79.3%），诊断所有类型的恶性黑色素瘤特异度为62.7%。为了让敏感度进一步提高以接近100%，以下例外情况（即使皮损不混乱），也应该考虑活检：
1．成人患者出现皮损改变，包括皮损改变的病史、皮损于长期监测中发生改变或出现皮肤镜下改变的线索，如外周团块或放射线/伪足。
2．结节，或较小（＜6mm）皮损（缺乏任何已知的良性皮损形态学表现）出现任何提示恶性的线索。
3．头颈部皮损（缺乏任何已知的良性皮损形态学表现）出现色素环或皮肤镜下呈灰色。
4．肢端皮损，出现黑色素沉着的皮嵴平行模式。
TADA是the triage amalgamated dermoscopy algorithm（即分类合并皮肤镜法）的首字母简写，TADA法可用于指导针对皮肤恶性肿瘤的决策选择。研究显示TADA法识别皮肤恶性肿瘤的敏感度为94%，特异度为72%。
要应用TADA法，检查者需要熟悉以下结构、特征或概念：
1．脂溢性角化病、皮肤纤维瘤和血管瘤的临床和皮肤镜特征。
2．颜色和结构的规则或不规则分布模式。皮损的颜色和结构分布紊乱度低考虑为规则，反之，若颜色和结构分布不对称、混乱或随机则考虑为不规则。
3．星爆状模式。
4．蓝黑色或灰色。
5．亮白结构（需在皮肤镜偏振光模式下观察）。
6．负性色素网。
7．任何血管结构或溃疡。
以下为TADA法的简易流程图（图3-2）。
图3-2 TADA法流程图
检查者需要明确诊断出脂溢性角化病、皮肤纤维瘤和血管瘤，此外，经验丰富的检查者也可识别出其他较少见的良性皮损，如皮脂腺增生、透明细胞棘皮瘤和皮内痣。如果皮损被判断为明确的良性疾病，则可消除患者的顾虑，也不必进行进一步评估。如果皮损未出现上述疾病的典型模式，则进入TADA法第二步继续分析。
检查者需要判断皮损模式为规则或不规则。若模式不规则，该皮损应引起高度怀疑，进一步可行活检或转诊至专家处处理，皮肤镜下的不对称被认为是辅助判断良恶性最重要、重复性最高的特征。若皮损模式规则，则进入TADA法第三步继续分析。
综上所述，进入第三步分析的皮损为未能明确诊断为良性疾病而皮肤镜下表现出规则模式的皮损。第三步被设计来确保不漏诊皮肤镜下表现为规则模式的皮肤恶性肿瘤，帮助判断的特征包括：
所有出现星爆状模式的皮损（多见于Spitz/Reed痣，偶可出现于恶性黑色素瘤中）均应考虑可疑，尤其是老年患者。
皮肤镜下规则分布的蓝黑色应考虑结节型恶性黑色素瘤，灰色也是皮肤恶性肿瘤的重要线索。
亮白结构包括白色线、亮白色斑和条纹以及仅见于偏振模式下的玫瑰花瓣征。亮白结构和负性色素网即使出现于规则模式也提示恶性可能。
对称性皮损出现血管结构，如点状血管、蛇形血管、肾小球形血管、乳红色小球或分支状血管应警惕恶性肿瘤可能。最后，任何出现溃疡的皮损也应怀疑恶性疾病。
此外，成人患者掌跖部位的皮损出现皮嵴平行模式或出现改变也应引起重视。
无色素皮损预测法（prediction without pigment）适用于无色素沉着证据的皮损，皮损必须不含有褐色或灰色。若出现黑色、紫色或蓝色，则一定为血管源性而非黑色素源性，虽然前者常仅与红色相关。
无色素皮损的皮肤镜评估往往更具挑战，但应该明白在评估血管线索之前，仍有有用而明确的线索可供辅助判断，因而在无色素皮损中也形成了类似于在色素性皮损中应用的混乱和线索法的分析方法。即，无色素皮损预测法是利用模式分析以一定的逻辑顺序来指导临床医师该皮损是否需要活检。
如混乱和线索法一节所述，良性痣（无色素亚型）、良性角质形成细胞源性疾病（包括病毒疣和光化性角化病）、血管瘤、皮肤纤维瘤和皮脂腺增生这5组疾病在临床工作中十分常见，有经验的临床医师可通过模式识别迅速诊断。此外，在无色素皮损中，同样情况的也包括良性囊肿性疾病。恶性疾病，如基底细胞癌，也可由模式识别所诊断，但相对来说，发病率较高的良性疾病的模式识别方法对于皮肤镜检查者来说更容易掌握。
无色素性皮损依然有相应的“危险信号”，与色素性皮损类似，包括患者的担心或皮损变化的临床证据以及临床模式的破坏。
溃疡在基底细胞癌中十分常见，因此其是无色素皮损预测法首先需要评估的表现。
其次，在皮肤镜偏振或非偏振模式下白色线的出现是提示恶性色素性皮损的线索，而同时也是这些疾病无色素亚型的有用线索，因此，在评估溃疡之后即对白色线进行评估。
有研究显示，对于隆起性非色素性皮损的评估而言，作为皮表角质线索的白色无结构区和白色环比血管结构有更好的提示意义，因此对这些线索的评估优先于血管结构。
以下是无色素皮损预测法的简易流程图（图3-3）。
图3-3 无色素皮损预测法流程图
外伤引起的溃疡应排除在外，另外，如果肉眼即可观察到溃疡，更应该进行皮肤镜检查，因为可能观察到其他的恶性线索。而且，对于微小溃疡而言，皮肤镜可观察到渗出液黏着细小的衣物纤维或环境中的其他物质，如毛发，能作为肉眼难以辨别的溃疡的提示。此外，皮肤镜下还可观察到继发于溃疡的其他可能提示皮损为恶性的特征，如血管增生和皮表角质白色环等。
“白色”线索定义为：①无色素皮损中的白色线；②隆起无色素皮损中的表面角质（临床或皮肤镜下）、白色无结构区（皮肤镜下）或白色环（皮肤镜下）。仅在偏振模式下可见的互相垂直的白色直线是无色素性皮损最常见的白色线，尤其在基底细胞癌中，此外还可见于鳞状细胞癌和扁平苔藓样角化病，为了构成诊断，常需结合血管特征。其他可见白色线的良性皮损，如皮肤纤维瘤和Spitz痣，在无色素性皮损中多不考虑，况且，无论患者年龄，考虑Spitz痣的皮损都应切除活检以获得与Spitz样恶性黑色素瘤相鉴别的组织病理学证据。相似地，仅在偏振模式下可见的白色线还见于无色素性恶性黑色素瘤中，此时血管结构常可辅助鉴别基底细胞癌和恶性黑色素瘤，后者常表现为包括点状血管在内的多形性血管模式。瘢痕组织中也有仅在偏振模式下可见的白色线，如冷冻治疗、刮除术后的瘢痕，因此结合患者的临床资料是必要的。隆起皮损定义为有外观上或触诊明确的隆起的皮损，光线性角化病可能有表面角质但这些皮损本身并不隆起，因此并不会被预测为侵袭性的恶性肿瘤，而适合非手术治疗，不必行活检。相似地，扁平的角质性皮损一般不会出现白色无结构区，如鳞状细胞癌/角化棘皮瘤的白色区域对应组织病理学上高度角质化鳞状细胞的显著棘层肥厚，如果有这样的改变，皮损不会扁平。若于隆起皮损出现表面角质、白色无结构区或白色环这三种中任一线索，即应怀疑鳞状细胞癌或角化棘皮瘤的诊断而考虑活检，其中，白色环最有意义，有研究显示其诊断鳞状细胞癌或角化棘皮瘤的特异度达87%，该研究的病例系列中近一半（44%）的鳞状细胞癌或角化棘皮瘤皮损出现了白色环。
无色素皮损既没有溃疡又不出现白色线索时分析血管模式才是必要的，如果前两步中有阳性发现，血管模式可作为补充特征辅助分析，而不能阻碍决策是否活检。
修订的模式分析法定义了8种血管结构（点状、团块、线状、襻状、弯曲的、蛇形、螺旋状和盘绕状）和8种血管分布模式（随机、簇集状、匐行状、线状、中心点、放射状、网格状和树枝状）。
其中，下列4种血管模式出现于无色素皮损符合良性疾病特点：
在明确稳定的皮损中与血管瘤的诊断相符。然而，血管瘤出现线状血管也并不少见，所以皮损的临床资料若有可疑提示，比如近期皮损有变化，无论皮肤镜表现如何，仍应考虑活检，而且在这样的情况下，线状血管的出现更增加了可疑性。明确的是，任何明确的血管瘤若在红色或紫色团块中见到任何血管都应被切除。
在明确稳定的皮损中与病毒疣、先天性痣和脂溢性角化病的诊断相符。需要注意的是，血管周围的背景颜色不应为暗粉色或红色（见于一些结节型恶性黑色素瘤），粉色背景可能因为过度的压力而褪为肤色，这种情况下应该以临床所见的粉色为准。
与透明细胞棘皮瘤的诊断相符。
常见于日光损伤的皮肤和持久斑疹性毛细血管扩张症（一种皮肤肥大细胞增生症）。
在可疑皮损中出现任何其他的血管模式都应考虑活检。任何出现含有点状血管的多形性血管模式以及线状分布血管的皮损都应怀疑恶性黑色素瘤。但应注意的是，首先要除外脂溢性角化病和皮内痣，因为以上血管模式在这些皮损中并不少见。此外，恶性黑色素瘤中的点状血管常常为独立的模式，而不只是零星分布在线状血管中。
Orit Markowitz在其著作 A Practical Guide To Dermoscopy 中提出，虽然两步法作为一种应用成熟的诊断方法具有不可替代的作用，但其仍不能适用于所有患者或所有皮损，且在不同病变有重复皮肤镜表现的情况下，两步法的第一步较难作出判断。因此，他提出皮肤镜诊断的色盘（color wheel）法，该方法并不强调区分皮损为黑色素细胞源性或非黑色素细胞源性，甚至不强调皮损的最终诊断，作为传统的模式分析法的补充，其更加注重于解决“该皮损是否需要活检来排除恶性病变”这个实际问题，该方法对于早期识别恶性皮损尤为有用，尤其是在缺乏皮肤镜下可识别模式的无色素性恶性黑色素瘤皮损中。
应用色盘法做出判断主要依赖四大特征：临床病史、皮损的颜色、皮损是否隆起，以及必要时进行皮损的皮肤镜下模式识别。
对于患者的临床病史，皮肤科医师需要采集的信息包括但不限于以下几个方面：
1．患者的年龄和性别。
2．患者的皮肤类型
（1）总是被晒伤，从不被晒黑；
（2）总是被晒伤，有时被晒黑；
（3）有时被晒伤，总是被晒黑；
（4）从不被晒伤，总是被晒黑；
（5）浅色素性皮肤；
（6）深色素性皮肤。
3．患者的日晒暴露史。
4．皮肤科医师评估时的第一印象 该皮损和其周围的皮损相比较起来如何？有什么不同？是更大、更小、不对称还是对称？该皮损在哪个部位？是在头面部、躯干部还是肢体末端？应注意需要尤为怀疑的皮损不一定是颜色最深或最不美观的皮损，而应该是与周围皮损显著不同的皮损（即所谓的“丑小鸭征”）。
在病史采集结束之后，便可进一步应用色盘法对患者的皮损进行分析判断。分析的步骤为：
第一步评估：该皮损是平坦的还是隆起的？
第二步评估：肉眼观察下，皮损的颜色？（一般不超过两种颜色）
第三步评估：皮肤镜视野下，皮损的颜色？
第四步评估：是否需要进一步进行模式识别？该皮损表现出恶性还是良性的皮肤镜模式？
在评估完前三步之后，可能的鉴别诊断就已缩小至一个较窄的范围，如果仍不能做出皮损是否需要活检的判断，则可进一步利用皮肤镜下的模式和结构来辅助决策。
色盘法将临床颜色（clinical color）和皮肤镜颜色（dermoscopic color）分作两个色盘，色盘上每种颜色对应该颜色皮损可能的诊断，分别找出并比对病变在两个色盘上对应的诊断，找出互相契合的疾病，便可作为判断该皮损是否需要活检的依据。
恶性黑色素瘤、墨点状黑子、脂溢性角化病、色素型Bowen病、皮肤纤维瘤、良性痣。
恶性黑色素瘤、黑子、脂溢性角化病、色素型Bowen病、皮肤纤维瘤、良性痣。
血管角皮瘤、扁平苔藓样角化病。
血管瘤。
无色素性恶性黑色素瘤、鳞状细胞癌、基底细胞癌、汗孔角化症、囊肿/粉刺、皮肤纤维瘤、良性痣、透明细胞棘皮瘤、皮脂腺增生、Spitz痣。
扁平苔藓样角化病、恶性黑色素瘤、基底细胞癌、先天性色痣、蓝痣、墨点状黑子、脂溢性角化病、血痂、血管角皮瘤。
皮肤纤维瘤、良性痣、黑子、脂溢性角化病、恶性黑色素瘤、良性痣、色素型Bowen病。
脂溢性角化病、囊肿/粉刺、皮脂腺增生、恶性糜烂、鳞状细胞癌、基底细胞癌。
血管瘤、血管角皮瘤、恶性黑色素瘤的血管模式、鳞状细胞癌、汗孔角化症、透明细胞棘皮瘤、基底细胞癌、皮肤纤维瘤、良性痣、脂溢性角化病、Spitz痣。
例如，患者皮损平坦，临床颜色为粉色/透明，皮肤镜颜色为红色，且在皮肤镜下可见血管模式，以下我们将用色盘法进行逐步分析：
通过临床颜色色盘中的粉色/透明和皮肤镜颜色色盘中的红色进行比对，我们判断出三种符合的恶性病变：鳞状细胞癌、基底细胞癌、+/-汗孔角化症。
符合的良性病变包括：汗孔角化症、透明细胞棘皮瘤、扁平苔藓样角化病/刺激性脂溢性角化病、+/-汗孔角化症。汗孔角化症虽被认为是良性病变，但因为鳞状细胞癌可能在其皮损之上发生，常以癌前病变处理，比如活检或切除。
由于皮损平坦，我们不考虑皮肤纤维瘤和皮内痣的诊断。
此后，评估的第四步，我们认为该皮损需要进行模式识别。在我们列出的鉴别诊断中，基底细胞癌和鳞状细胞癌都有自己特异性的皮肤镜模式，明显不同于扁平苔藓样角化病等良性病变在皮肤镜下的弥漫性非特异性炎性表现，也不同于透明细胞棘皮瘤等良性病变所有的特异性良性模式（如透明细胞棘皮瘤呈串珠样或匐行状排列的点状血管）。此外，汗孔角化症在皮肤镜下可见鳞屑的双环样结构，如果双环中央可见弥漫的红色点状或球状血管模式，则与鳞状细胞癌相似。据此，我们就可以判断该皮损是否需要进行活检。
如前所述，皮肤镜最早的适应证为色素性皮肤肿瘤的在体无创辅助诊断，随着研究的不断深入和皮肤镜技术的不断发展，皮肤镜已被推广用于越来越多的领域，如红斑鳞屑性皮肤病、血管性疾病、感染性疾病、毛发和甲病等。在皮肤镜下所呈现的结构和模式能为肉眼难以鉴别的皮损提供重要的诊断线索。
在非肿瘤性皮肤病中应用皮肤镜，要特别注意观察以下几点：
1．血管的形态和分布。
2．鳞屑的颜色和分布。
3．毛囊结构的异常。
4．其他结构，包括颜色和形态。
5．某些皮肤病特异性的皮肤镜特征。
此外，虽然有部分非肿瘤性皮肤病在皮肤镜下有特异性的表现，但大多数皮肤病在皮肤镜下所呈现出的非特异性结构只有在和患者的临床信息（如病史、皮损数目、位置、分布和肉眼下的形态等）结合分析才有诊断价值，也只有这样才能真正优化非肿瘤性皮肤病诊断的准确率。
还需要注意的是在评估皮损时检查设备的选择。因为传统的非偏振光接触式皮肤镜可能影响对皮损血管（由于对皮损的压迫）和鳞屑（使用液体浸润时）的观察，通常优先选择偏振光皮肤镜，但某些特征则在非偏振光皮肤镜下显示更好（比如粉刺样开口、粟粒样囊肿等），灵活运用两种皮肤镜模式，可以更大限度地提高诊断准确率。
Enzo Errichetti等回顾了目前在非肿瘤性皮肤病中应用的文献，并对临床表现相似的多组疾病进行了皮肤镜鉴别诊断的思路分析（表3-1～表3-13）。
表3-1 以红斑、鳞屑、斑片及斑块为主要表现的皮肤病
表3-2 丘疹鳞屑性皮肤病
表3-3 面部炎症性皮肤病
表3-4 获得性角化病
表3-5 硬化萎缩性皮肤病
表3-6 色素减退性斑疹样皮肤病
表3-7 色素沉着性斑丘疹样皮肤病
表3-8 瘙痒性丘疹结节性皮肤病
表3-9 红皮病
表3-10 非感染性龟头炎-凯拉增生性红斑
表3-11 炎症性瘢痕性脱发
表3-12 非瘢痕性脱发
表3-13 头皮鳞屑性疾病
