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梗阻性黄疸是胆道肿瘤常见的并发症状。黄疸是严重影响机体肝功能、肾功能、肠道功能、心血管系统及免疫系统的病理生理状态。胆道肿瘤存在下述情况时，建议采取胆道引流的措施：
1.合并有梗阻性黄疸、需要实施3个肝段以上的肝切除者，如既往无慢性肝炎等肝病背景，建议将总胆红素降至85μmol/L以下进行肝切除术，并根据拟残留肝体积/术前总肝体积评估是否需要肝切除术前实施PVE/PVL措施；对既往合并慢性肝炎、肝硬化的肝病背景者，建议将总胆红素降至50μmol/L以下，并结合血清白蛋白、前白蛋白水平，再次评估患者是否能够耐受肝切除术。
2.对于无需联合肝段切除的胆囊管癌侵犯肝门部胆管、Bismuth-Corlette Ⅰ型和Ⅱ型肝门部胆管癌及远端胆管癌患者，术前是否需要常规胆道引流减黄目前存在争议 ［1-3］ 。编者建议，存在下述情况可考虑术前行胆道引流：①合并严重的黄疸或黄疸持续时间较久；②合并严重的胆管炎症；③高龄、患者全身一般情况差；④远端胆管癌或因胆囊癌肿瘤、淋巴结侵犯远端胆管合并梗阻性黄疸，拟实施胰十二指肠切除术时，术前引流减黄能够有效改善腹腔内组织水肿、减少术中清扫区域淋巴结时术区广泛渗血的风险，提高手术安全性、降低手术难度。
对于远端胆管癌导致的恶性胆道梗阻或胆管囊状扩张症合并远端胆管炎性梗阻时，通过鼻胆管引流术（ENBD）或经皮经肝胆道穿刺引流术（PTBD）实施胆道引流均可。但Bismuth-Corlette Ⅲ型肝门部胆管癌、胆囊管癌侵犯肝门部胆管等高位胆管梗阻的患者，由于肝门部双侧肝叶胆管一、二级胆管之间失去交通，此时实施经内镜逆行胆胰管成像（ERCP）及胆道-十二指肠内支架引流术应谨慎，因其切开十二指肠乳头的操作、肠道细菌进入胆汁引流失去通畅性的肝内胆管，将有可能引起严重且难以逆转的肝内胆管炎甚或肝脓肿，患者会失去联合大范围肝切除的手术机会。因此，对于高位胆管癌导致的胆道梗阻，如果选择ENBD的引流方案，应将ENBD引流管放置于肝内二级胆管以上分支内，并应保证较大范围的肝段区域充分引流，以降低引流术后肝内胆管炎的风险。此外，因ERCP可能引发肝十二指肠韧带炎症水肿，如果短期内进行肿瘤根治性切除术将会增加术中实施区域淋巴结清扫的难度。通过PTBD的胆道引流方式，能够选择性实施多区域的肝段引流。在相关临床经验丰富的中心，在超声或DSA引导下实施PTBD胆道引流更为便捷、精准，胆道引流减黄迅速、有效。但PTBD是否会增加肿瘤细胞转移风险，临床上仅有个案报道，尚缺乏循证医学证据的支持。
实施PTBD胆道引流时，如果选择一、二级肝管主干穿刺，有可能造成胆漏及邻近较粗大的门静脉支、肝动脉支误损伤的风险，且由于胆管穿刺角度过于垂直于肝表面穿刺点，不利于后续穿刺导丝及引流管的置入，因此应尽可能寻找目标肝叶胆管的末梢支进行穿刺置管。
引流管应妥善固定、防止脱出。如果是PTBD引流，建议引流管在皮肤穿刺点缝合固定，术后腹带包扎有助于限制胸廓运动，以减少因较大幅度的呼吸活动或咳嗽等造成引流管自肝脏脱出，导致胆漏、肝脏撕裂伤的风险。
PTBD或ENBD胆道外引流者，当胆汁引流量较多时，建议将引流胆汁过滤后经鼻肠管（图2-6-1）或经口回输（图2-6-2），恢复胆盐的肠肝循环、维护小肠屏障功能，促进肝功能恢复、营养状况改善。
图2-6-1 胆道外引流，胆汁经鼻肠管回输
A.肝右前叶、右后叶PTBD胆汁外引流；
B.数字减影血管造影（DSA）透视下置入空肠营养管，外引流胆汁过滤后经空肠营养管回输入肠道。
图2-6-2 胆道外引流，胆汁经口回输
A.收集外引流胆汁，定量胆汁经纱布过滤；
B.过滤后胆汁口服。
结合胆汁引流量（每日引流量动态情况）、胆汁色泽（反映胆汁浓度）、（肝叶或全肝胆道引流通畅时）黄疸消退的快慢进度等临床征象，有助于综合评判肝功能受损程度及肝脏储备功能的状况。当胆汁引流量较大、但色泽稀薄，或（结合胆汁回输）黄疸消退较慢时，预示肝脏可能缺乏大范围肝切除的储备耐受能力，应对大范围肝切除的手术予以高度警惕、防范术后肝衰竭的发生。
［1］SUGIYAMA H，TSUYUGUCHI T，SAKAI Y，et al.Current status of preoperative drainage for distal biliary obstruction［J］.World J Hepatol，2015，7（18）：2171-2176.
［2］EL NAKEEB A，SALEM A，MAHDY Y，et al.Value of preoperative biliary drainage on postoperative outcome after pancreaticoduodenectomy：a case-control study［J］.Asian J Surg，2018，41（2）：155-162.
［3］MOOLE H，BECHTOLD M，PULI S R.Efficacy of preoperative biliary drainage in malignant obstructive jaundice：a meta-analysis and systematic review［J］.World J Surg Oncol，2016，14（1）：182.