第一节
胆道疾病实施胆肠吻合的原则

一、实施胆肠吻合术的决策依据

胆汁由肝细胞分泌，经过胆管、胆囊、十二指肠乳头进入肠道内，并通过肠肝循环再次吸收入血返回肝内。在这一生理过程中胆管动力系统运动发挥着重要作用，其调控涉及复杂的神经-体液调节及压力动力学机制 ^［1］ 。因此，在胆囊、胆管、十二指肠Oddi括约肌之间必然存在精密的胆管动力系统调控轴，实施胆囊切除、胆管切除、十二指肠乳头括约肌切开、胆肠吻合等术式，都会引发胆道运动障碍（biliary dyskinesia），势必应慎重决策，在疾病治疗的方式、效果、并发症或影响方面综合考量，在治疗疾病的同时，避免给患者带来更大的手术创伤和不良并发症。因此，在考量胆道疾病实施胆肠吻合术时，应遵循以下两点：

1.是否具有实施胆肠吻合术的必要性？

2.能否实现病灶（胆管瘢痕性狭窄、胆管肿瘤性病灶、肝脏病灶）的彻底切除？

二、胆肠吻合术的术式选择

胆总管-十二指肠吻合术 ^［2］ 曾在临床流行多年，后续发现此术式极易发生食物残渣经吻合口反流入胆总管内加剧胆管炎症，近20年来临床已普遍摒弃胆总管-十二指肠吻合术。目前临床实施胆肠吻合术基本意指胆管-空肠吻合术。

胆肠吻合术意味着胆道系统失去了十二指肠乳头括约肌这一在胆肠间实施精细调控的“阀门”，术后反流性胆管炎是胆肠吻合需要重点避免的并发症，因此胆肠吻合术应首选Roux-en-Y吻合法，并确保足够长度的肠袢，以防止肠道内容物反流入胆道系统。

三、胆肠吻合术操作要点

实施胆肠吻合术应保证狭窄变性的胆管壁组织、原胆肠吻合口及胆管肿瘤组织彻底切除，胆管和肠壁“黏膜对黏膜”单层缝合，做到吻合口血供好、无张力。胆肠吻合口缝合不宜过密，以免影响吻合口血供。据编者的经验，采用“间断缝合、线结打在吻合口外”的方法，能够有效规避术后吻合口狭窄、吻合口腔内结石的形成。

对于胆肠吻合的材料，目前各种吻合器无法避免胆肠吻合术后吻合口的狭窄，不应使用。不可吸收单股滑线、PDS可吸收线等缝合线的差异对胆肠吻合口术后发生狭窄的影响，学术界仍存在不同观点。有观点认为聚对二氧环己酮缝线（如PDS Ⅱ）等单股可吸收缝线或聚乳酸羟基乙酸（PGLA910）抗菌涂层多股可吸收缝线，能够有效降低术后胆肠吻合口狭窄的发生率 ^［3］ 。但肝移植胆管吻合时采用prolene血管缝合线并未显著增加术后胆管狭窄并发症 ^［4］ ，表明相较于吻合口血供状态、吻合技术方法等因素，采用不同材质的细针缝线对胆肠吻合口的影响并非至关重要。

参考文献

［1］LONOVICS J，MADAÂCSY L，SZEPES A，et al.Humoral mechanisms and clinical aspects of biliary tract motility［J］.Scand J Gastroenterol，1998，33（Suppl.228）：73-89.

［2］SASSE F.Ueber choledocoduodenostomie.Sintzung der mitteldheinischen churirgenvereiniung［J］.Zentralbl，Chir，1913，40：91.

［3］赵玉沛，陈亚进.中华医学会外科学分会.胆道手术缝合技术与缝合材料选择中国专家共识（2018版）［J］.中国实用外科杂志，2019，39（1）：15-20.

［4］文天夫，严律南，李波，等.同种原位肝移植术的胆管重建及其术后并发症的防治［J］.中华器官移植杂志，2005，26（8）：458-460. +KsBDkxTIfqusbNVyQYbFBjbHxOjRSZoDxszYQ7c2DR12PQamsAme50FOuyeZ4Vq