第二节
镇静催眠药的临床使用

一、非选择性苯二氮 受体激动剂

BZD通过增强γ-氨基丁酸（γ-GABA）对GABA _A 受体的作用，产生镇静、催眠、抗焦虑、抗惊厥（抗癫痫）及肌肉松弛等作用。一些短效BZD在高剂量时可引起顺行性遗忘和分离（dissociation）状态。BZD因起效快、疗效确切、短期使用耐受性好及相对安全等特征而广泛应用于临床各科，其适应证主要包括焦虑、失眠、激越、癫痫、肌肉痉挛、酒精戒断的治疗及外科手术前的辅助用药。BZD大多口服给药，必要时也可静脉、肌内或直肠给药。BZD可分为短效、中效及长效3类。短、中效类药物多用于治疗失眠，而长效类药物更多用于焦虑障碍和酒精依赖急性戒断的治疗。2015年的一项meta分析发现，选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（serotonin-selective reuptake inhibitor，SSRI）、BZD及5-羟色胺-去甲肾上腺素再摄取抑制剂（serotonin-norepinephrine reuptake inhibitor，SNRI）对焦虑障碍的疗效要优于心理治疗 ^［15］ 。

目前对BZD的疗效和不良反应已有更为全面的认识。总体上，短期使用耐受性好、安全有效；而长期使用则由于各种躯体不良反应、耐受性增加、有效性降低及依赖和戒断症状等而备受争议，因而长期使用受到限制。一般认为，老年人不应首选使用BZD来治疗失眠。如确需使用，医师要与患者及照料者沟通提示可能的风险，尤其是驾车意外和跌倒风险 ^［16］ 。

孕妇使用BZD的安全性尚存争议，使用时需仔细权衡利弊。BZD过量服用可导致危险，但其毒性远低于巴比妥类药物，单独使用很少致死，但如与酒精、鸦片等其他中枢神经抑制剂同用，则危险性增加。短期使用BZD可能对认知的多个领域有负面影响，主要是干扰记忆的形成和巩固，并可能导致顺行性遗忘，但长期使用对认知的影响则存有争议。耐受性和依赖是长期使用的最主要的问题，一般认为对镇静、催眠、抗惊厥和肌肉松弛的耐受性发展较快，对抗焦虑作用的耐受性发展较慢，但很少有证据表明持续使用4～6个月仍然具有抗焦虑作用 ^［17］ 。总体上，对遗忘效应和抗焦虑作用是否存在耐受性尚存争议。

二、选择性苯二氮 受体激动剂

基于对BZD的安全性问题的考虑，Z药在20世纪80年代末开发用于治疗失眠障碍。Z药是一类在药理作用上与BZD类似的药物，且药理效应及不良反应风险类似。但Z药与BZD的分子化学结构不同，与BZD类似，Z药是GABA _A 受体的正向别构调节剂，通过选择性结合并激活GABA受体复合物上的特定苯二氮 受体亚型来发挥不同的效应，因选择性激活苯二氮 受体亚型，故理论上该类药物是具有较少（或没有）抗焦虑、抗惊厥及肌肉松弛作用的镇静催眠药。

唑吡坦、佐匹克隆和扎来普隆是最先进入临床使用的Z药，专门治疗失眠障碍。临床使用发现，它们对失眠障碍的疗效与BZD相当，比巴比妥类药物更安全 ^［13］ 。有限的证据提示，与BZD相比，Z药的总体不良反应少、耐受性发展较慢且致依赖的倾向性更小 ^［14］ 。但英国国家健康与临床优化研究所（National Institute for Health and Clinical Excellence，NICE）认为，尚无令人信服的证据表明Z药优于BZD，故推荐治疗失眠障碍要基于价格及患者的偏好选药 ^［13］ 。Z药同样存在耐受性、依赖及其他各种不良反应，故不建议长期使用 ^［17］ 。总体上，由于证据有限，目前还不清楚Z药是否比BZD更好，因此建议对Z药的安全性和长期疗效做进一步的研究。 fwWuaOHelZn/70PC3zOVLO390pF4hTd7qQ9wVJOzDzyYuBymF4g0uiF8EjRNn7v8