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食管癌是较常见的上消化道恶性肿瘤，世界许多地区发病率均较高，特别是发展中国家，目前居世界恶性肿瘤发病率的第九位。但食管良性肿瘤较罕见，仅占食管肿瘤的1%左右。
我国是食管癌的高发国家之一，具有地区分布特点和家族聚集性，在豫、晋、冀三省交界地区发病率最高。50岁以上人群发病率较高，男性食管癌发病率高于女性。食管癌的发生与吸烟、饮酒、不良饮食习惯、遗传因素以及某些微量元素和维生素缺乏等多方面因素有关。
食管癌可发生于食管的任何部位，我国患者中发生于食管中段更常见，以鳞癌居多。临床症状多不明显，早期食管癌不易觉察。可有胸骨后不适，吞咽食物时会有一过性哽噎感、异物感、烧灼感、胀痛感等症状，病程可长达数年。进展期食管癌患者的典型症状是进行性吞咽困难，初始可表现为进食固体食物较困难，进而进食半流食不能下咽，最后可发展为饮水也不能下咽。进展期食管癌患者可能会因为肿瘤压迫、侵袭周围组织和器官或远处转移而产生一系列特殊的症状（例如，侵袭后纵隔持续胸背痛，压迫气管造成刺激性咳嗽和呼吸困难，侵犯喉返神经造成声音嘶哑等）。
诊断食管癌，首选食管镜（胃镜）+活检。超声内镜是评价食管癌临床分期的重要检查方法，它可以判断肿瘤在食管内的浸润程度、向外浸润深度及淋巴结转移程度，并决定病变是否适合内镜下切除。治疗原则是以多学科综合治疗为主，手术是食管癌的首选治疗方法，而对于颈部食管癌，放疗为首选治疗方法。对临床Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期肿瘤，只要患者能耐受，手术治疗仍是首选。现在最常用的食管替代物是胃，也可以用结肠或空肠（图1-3-1，图1-3-2）来代替食管。
图1-3-1 胃代食管
图1-3-2 横结肠代食管
因为食管肿瘤的位置不同，手术方式和切口的选择也会有所不同。普通手术切口主要有以下几种：
1.颈、胸、腹三切口 以食管中上段肿瘤切除为主，颈、胃食管吻合（图1-3-3）。因为上中段食管位于胸部稍偏右侧，所以右胸腔入路可以更好地显示手术视野。常见的切口有右前外侧切口和右后外侧切口，前者多见于第4肋间进入胸腔，后者可在第5肋间进入胸腔。近几年来，随着对食管肿瘤淋巴结清扫意识的提高，人们认为右后外侧切口较前外侧切口更有利于胸腔淋巴结显露和清除，因此目前多采用右后外侧切口。完成胸部手术后变换体位为仰卧位，头偏右，再次消毒铺上无菌巾，进行腹部及颈部手术。通常选择左颈部切开，沿胸锁乳突肌内侧缘平甲状软骨的水平，下至胸骨上窝。腹腔切口选择上腹正中切口，上至剑突，下至脐部。
2.右胸和上腹部二切口（Ivor-Lewis术）用于胸腔中下段食管肿瘤，比颈、胸和腹的三切口创伤小。采用腹腔上腹正中切口，胸腔右后外侧第5、6肋间切口。
3.胸腹联合切口 此切口适用于食管下段、贲门、胃底等手术，如食管下段累及贲门或贲门肿瘤累及食管下段，则可行上腹部和下胸部手术。可以在第6～8肋间，通常在左侧第7肋间，取肩胛下角两个横指，用剑突对脐做斜切口。或作传统的后外侧切口，延长切口横跨上腹部至前正中线。手术中视野完全暴露，同时兼具开胸和开腹的优点。单个切口直视下完成解剖和吻合等操作，提高了手术安全性，但难以达到规范化淋巴清扫的要求。
患者取左侧90°卧位，先做胸腔手术，当胸腔手术完成后转至仰卧位，头偏右，行腹部和颈部手术。双侧上肢置一软垫平放于躯干两侧固定。
患者先作仰卧位，待腹部手术结束后，改变体位以左侧卧位继续进行胸部手术。
图1-3-3 颈、胸、腹三切口示意图
A.胸部切口；B.腹部切口；C.颈部切口
患者取右侧90°或45°卧位，左侧躯干下垫高固定，左侧上肢弯曲固定在麻醉头支架上。注意使脊柱、躯干保持在同一轴线上。
以食管中段肿瘤为例，行颈、胸、腹三切口食管癌切除术。全身麻醉后置入双腔支气管插管，患者左侧卧位，于右侧第5肋间后外侧切口入胸，探查胸腔及肿瘤部位，可完全切除。肺下韧带、食管和奇静脉的游离，食管下套阻断带的牵引，直到胸段食管完全游离，同时清除食管周围的淋巴结、隆突下淋巴结及左右喉返神经旁淋巴结（如有必要，可结扎胸导管）（表1-3-1）。检查是否有活动性出血，检查器械、纱布是否正确，留置胸腔引流管，逐层关闭胸腔。胸部手术结束后，改体位为仰卧位，头右偏，重新消毒，铺无菌巾。取上腹正中切口，进腹腔后沿胃大弯无血管区向下游离胃结肠韧带至幽门，注意保护胃网膜右动脉，尽可能保留胃右动脉。将胃网膜左支和胃短血管向上离断，注意保护脾脏。离断胃膈韧带和胃后血管，离断肝胃韧带，游离显露胃左血管，清除胃左动脉旁淋巴结，切断胃左动静脉。采用线切闭合器将胃切成管状，间断包埋浆肌层，连接断端，检查腹腔有无活动性出血。颈侧胸锁乳突肌内侧缘平甲状软骨水平切口，切开皮肤、皮下组织和颈阔肌的筋膜，将胸锁乳突肌和颈动脉鞘向外侧拉起，将舌骨肌、胸骨甲状肌等肌群向内侧拉起，在甲状腺后气管旁解剖游离食管。有条件时，可以同时做腹部和颈部的手术。把做好的管状胃经胸骨后径路（也可经食管床径路）拉出至颈部，保持管状胃的张力适中，在颈部切口，将管状胃与颈部食管断端吻合，留置鼻胃管，十二指肠营养管，将胃残端闭合，浆肌层间断包埋。颈部留置引流条或负压吸引球，腹部一般不留置引流。手术完成后逐层缝合各切口。
表1-3-1 食管癌的区域淋巴结分布
双腔支气管插管全身麻醉后，患者平卧位，常规区消毒，铺无菌巾。于上腹正中切口逐层进入腹腔，注意保留胃网膜右动脉和胃右动脉，准确结扎胃左血管，适当扩大食管裂孔。腹腔手术结束后，分层关腹变换体位，左侧卧位后再行胸部操作。再次消毒，铺上无菌巾。右后外侧第5或6肋间切口入胸，纵隔胸膜开放食管游离，食管肿瘤切除后，胃通过食管裂孔引至胸内，选择合适的位置作吻合，注意保持胃张力适当。彻底止血后，留置引流管，关胸，术毕。
患者右侧卧位为45°或90°，通常为胸腹第7肋间联合切口。入胸后作放射状切口，向食管裂孔方向切开膈肌，向胃和食管游离，切除肿瘤后吻合。彻底止血后，放置引流器，逐层关胸，完成手术。
近几年来，随着腔镜设备和技术的改进与提高，胸腔镜、腹腔镜下食管癌切除术也越来越普及。
在行胃食管吻合手术时，应注意保持一定的张力，避免过大或过小。保证良好的单肺通气，以利于手术视野的暴露和操作。麻醉科医师在颈、胸、腹三切口食管肿瘤及右胸、上腹两切口食管肿瘤切除时，应配合改变体位，以避免体位变换时发生意外情况。食管游离时，注意避免损伤胸导管造成术后乳糜胸的发生。另外在颈、胸、腹三切口食管肿瘤切除术中，要充分游离胸廓入口处和腹段食管，以利于开腹和颈部食管游离，另外还要避免在颈部左侧建立中心静脉通道，以免影响手术。
其发病年龄较小，病程较长，临床症状、体征与食管癌的发生部位、大小密切相关。按组织来源，可分为腔内型（息肉及乳头状瘤）、黏膜下型（血管瘤及颗粒细胞成肌细胞瘤）和食管间壁平滑肌瘤。食管平滑肌瘤好发在中年男性，多发生在食管下段和中段，起源于食管壁肌层。上消化道造影、超声内镜和CT均可诊断。
切口的选择主要根据肿瘤的位置来决定，颈段的食管平滑肌瘤可以选择颈部切口，胸上、中段平滑肌瘤则选取左胸、右胸入路均可，但为了更清楚地暴露食管，通常选择右胸入路，对于胸下段特别是腹段的平滑肌瘤则宜选择左侧入胸腔。
一般选择第7、8肋间腋中线为胸腔镜观察孔，第4肋间腋后线和第5肋间腋前线为手术操作孔。孔肋间可以根据肿瘤位置进行调整。
通常选择健侧卧位。
这种传统的食管良性肿瘤切除术能很好地显露食管。全身麻醉后行双腔支气管插管，患者侧卧位，常规消毒，铺无菌巾。按肿瘤部位选择适当的肋间作为切口，皮肤、皮下组织逐层进入胸腔。对食管肿瘤进行探查，游离出食管后，在肿瘤上方切开部分肌层，显露肿瘤，仔细分离肿瘤与黏膜间的间隙，建议用小纱布团进行钝性分离，完全切除肿瘤送检，确认食管黏膜无损伤，检查无活动性出血，清点器械，纱布无误后，逐层关胸，术毕。
全身麻醉行双腔支气管插管后，患者侧卧位，术区常规消毒，铺无菌巾。选取适当的肋间切口入胸腔，探查肿瘤的位置，分离食管周围组织，将肿瘤部位食管向后方提起，切开食管部分肌层，钝性分离食管肌层与食管肿瘤之间的组织，彻底切除肿瘤，确认食管黏膜无损伤，检查无活动性出血，清点器械、纱布无误后，缝合各切口，术毕。
食管肿瘤患者在手术前应常规留置鼻胃管。术中尽量选择钝性分离肿瘤，以避免食管黏膜损伤。手术切除肿瘤后，将鼻胃管退至肿瘤相应位置，用卵圆钳闭合食管上、下端，胸腔内注入少量生理盐水，并请麻醉科医师配合，快速在胃管内注入空气，观察食管黏膜是否有局部隆起及损伤。
（闫宇博 编写 杨万超 审校 吴立波 制图）