第二节
气　管　肿　瘤

在组织学上，气管肿瘤与肺及主支气管肿瘤相似，且发病率较低，而气管恶性肿瘤以鳞状细胞癌、腺样囊性癌为多见。与恶性肿瘤相比，气管内良性肿瘤更罕见，主要表现为软骨瘤、错构瘤、乳头状瘤、纤维瘤和血管瘤。气管肿瘤患者最常见的临床表现为运动性呼吸困难和劳累性气促，部分患者还会出现咯血，其中以鳞状细胞癌最为常见。支气管镜检查对于诊断和临床评价气管肿瘤是必要的，但组织切片检查有一定的潜在危险性。气管肿瘤能否全部切除并完成气管重建是决定患者预后的重要因素。

（一）气管肿瘤可实施袖状切除的病变部位（图1-2-1）

（二）手术切口与体位

手术切口及体位可参考第一节肺实质占位性病变部分相关内容。

（三）手术方式及基本过程

支气管成形术实际上是一个综合术语，其目的是在保证足够切缘距离的前提下，尽可能地保留正常肺组织。相对于全肺切除，支气管成形术能有效避免全肺切除，术后并发症发生率、死亡率和长期生存均有明显改善，大大提高了患者术后生存质量。严格意义上说，支气管袖状切除术不包括肺实质，适用于单纯气管肿瘤，且能保证足够的切缘距离。但是一般习惯将其与袖状肺叶切除术同用。

1.袖状肺叶切除术

即肺叶及主支气管袖状切除，并将残余支气管吻合。将肿瘤远、近端分别离断正常支气管，证实残端切缘阴性后，行气管断端吻合。在无法行支气管侧壁成形术或支气管侧壁成形术不能保证肿瘤完全切除的情况下，可采用此方法进行支气管侧壁切除。用袖状肺上叶切除术（图1-2-2）举例说明其基本过程。全身麻醉下行双腔支气管插管后，患者行左侧卧位，术区常规消毒，铺无菌巾。采用第4、5肋间后外侧切开，分层入胸。经胸腔探查，证实右肺中叶、胸膜无肿瘤转移灶，肺血管完整，经支气管探查，肿瘤位于右肺中叶上叶支气管起始部。割断肺下韧带，从下向上将肺下静脉分离。把右肺上叶向后牵拉，在肺门前，膈神经后部，打开纵隔胸膜，以血管闭合器的方式，游离并暴露上叶肺静脉离断。处理叶间裂后，牵拉右肺上叶，将其向后拖出，游离并结扎右肺动脉，用血管闭合器切断。在右肺门后方游离出右肺上叶支气管、右肺中间干支气管和右主支气管，并分别以缝线作牵引，按预定切线在中间干支气管标线的近端切断中间段支气管，在右主支气管牵引线的远端切断右主支气管，将右肺上叶及一段右主支气管移除，将支气管切缘标本送冰冻病理检查。回报阴性后修剪右主支气管和中干支气管残端，用无创伤可吸收线间断缝合，先缝合后壁，再缝合前壁。缝好之后，用温生理盐水试水。为了降低吻合口支气管瘘的发生率，可用带蒂心包外脂肪组织在吻合口包埋加固吻合。彻底止血后，冲洗胸腔，留置闭式引流管，清点器械，纱布无误后，逐层关胸，术毕。

2.支气管侧壁成形术

本术式无需完全切断主支气管，只需在保证切缘阴性的前提下，将已切除部分支气管缝合、修补即可，使受累管壁部分切除。侧壁成形吻合口的血供保持得较好，因此吻合口瘘切除率低于袖状切除手术。但是该方法术后支气管易出现狭窄或成角情况，从而影响通气，严重时可发生阻塞性肺炎。

（四）手术注意事项

在行肺叶袖状切除术时，切断受累支气管后，将断端送至冰冻病理检查，必须保证远、近两端均无肿瘤细胞残留，才能进行缝合。另外，在病理切缘阴性之前，应扩大切除范围。重复扩大切除送检不能达到切缘阴性要求时，应考虑全肺切除。另外需注意的是，要避免过多地游离于支气管断端，否则更容易造成断端血运差进而影响吻合口的愈合。在支气管吻合术完成后，请麻醉科医师配合检查吻合口是否漏气，如发现漏气应及时修补。为了降低术后支气管胸膜瘘的发生率，可以采用后纵隔胸膜包埋吻合口或心包外脂肪组织包埋吻合口来增强效果。切开支气管残端时，要注意避开患者气管导管，也要尽量避免采用全周连续缝合，以免术后因局部吻合口愈合不良而松动缝线。

（王秋实　闫宇博　编写　杨万超　审校　吴立波　制图） i+a32tLWYkCYdiDkNI0XbctCKfusmI0XO1S8c9zuuZv3zP+Qitj44qU05kiO+iEB