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肺部实质占位是指肺组织占位性病变，主要表现为肺部肿瘤和肺部某些良性病变。肺肿瘤包括原发性和转移性肿瘤。原发肿瘤多为恶性肿瘤，以肺癌最为常见。肺部转移性肿瘤大部分是由其他组织、器官的恶性肿瘤血行转移到肺部。世界范围内肺癌病死率较高，居恶性肿瘤之首。其发病原因尚未完全明确，但长期大量吸烟是肺癌发病的主要危险因素。肺癌中肺腺癌的发病率明显增加，并且已经超越肺鳞状细胞癌（简称肺鳞癌）成为肺癌最常见的组织学类型。女性患者多发，且发病年龄较小。血行转移有时在早期发生，淋巴转移发生较晚。肺鳞癌多好发于50岁以上中老年男性，与吸烟关系密切，一般先经淋巴转移，后血行转移。其临床表现较复杂，多与肿瘤的部位、大小、病理类型、是否侵犯邻近器官及有无转移等有关，而早期肺癌，特别是周围型肺癌，往往没有任何症状。肺良性肿瘤不常见，可见于肺实质、支气管或脏层胸膜。良性肿瘤主要有肺囊肿、肺脓肿、炎性假瘤、错构瘤、硬化性血管瘤、支气管平滑肌瘤、肺脂肪瘤和良性透明细胞瘤等。肺结核灶钙化、真菌球、肺包虫囊肿、肺阿米巴病等也常表现为肺实质占位。胸部CT是首选的辅助诊断。对于肺癌来说，尤其是小细胞肺癌，手术治疗是获得长期生存的最重要手段，良性肿瘤也是进行手术的绝对适应证，所以手术对于肺实质占位性病变的治疗具有重要意义。伴随着科技进步和医疗水平提高，胸腔镜技术无疑给胸外科手术带来了质的飞跃。由胸腔镜辅助下小切口到经典的三孔法，再逐步发展为双孔法，再到单孔胸腔镜下微创手术，对患者术后的康复有很大的帮助。
（1）经典三孔法（图1-1-1）：
切口设计常常根据患者的身高、体重和膈肌高度的不同而改变。一般选用腋中线6～8肋间长1～2cm的切口作为胸腔镜观察孔，应避免位置过低，以免损伤膈肌和腹腔器官。主要手术孔一般选择在腋前方与锁骨中线之间的第3～5肋间，切口长度取决于切除标本的大小，是否有胸腔粘连。副手术孔一般选择在肩胛下角和腋后线之间的第7、8肋间，取1～2cm作为辅助切口。无需肋骨撑开器，在条件允许的情况下，可采用切口保护套，以减少肋间血管和神经的损伤，从而降低在切口处种植肿瘤的风险，并便于手术器械进出操作。切断皮肤及皮下组织，止血钳钝性切断肋间肌肉，置入防护套内。做切口时，应嘱咐麻醉科医师保持健侧肺行单肺通气，患侧肺萎陷时应避免手术器械进入胸腔对膨胀肺造成伤害。
图1-1-1 经典三孔法
图1-1-2 单孔法切口
（2）双孔法（单操作孔）：
切口位置根据患者的病灶位置和手术目的而定，一般手术孔选择在腋前方与锁骨中线之间的第4或5肋间，一般以刚好穿过切口的标本为宜。胸腔镜观察孔通常选在腋中线第7或第8肋间。切口及注意事项同三孔法。
（3）单孔法（图1-1-2）：
切口的位置和大小可以根据手术的具体要求和操作的灵活性而有所改变，一般选择腋前线和锁骨中线之间第4～6肋间。进胸腔时同样应当嘱咐麻醉科医师配合单肺通气。
是外科手术中最常见的一种手术切口，它能很好地暴露手术部位，提供良好的手术视野。最常选用的后外侧切口是经第4～7肋间入胸。根据损伤部位的不同，可以选择不同的肋间手术，原则上第3～10肋间可以进入胸腔。切面呈弧形，沿着背部肩胛骨内侧缘和脊柱中间线，在平肩胛冈间下方绕过肩胛下角，向外延伸到腋部。通过皮肤、皮下组织，到达的第一层肌肉是斜方肌和背阔肌，第二层是菱形肌和前锯肌。一般选择在听诊器三角区切开，因为该区域组织较薄，血管较少，容易与胸壁分离。识别胸腔内肋间，沿着肋骨方向切开背阔肌和前锯肌，然后向后切开斜方肌和菱形肌进入胸腔。
图1-1-3 后外侧切口
其优点在于切口较小，此处肌肉较少，组织损伤较轻，易于快速进入胸腔。通常选择第4、5肋间入胸。在已选择的肋间作一弧形切口，乳房向上绕过腋下。将第4或第5肋骨缝隙内的皮肤、皮下组织、胸大肌、胸小肌和部分前锯肌切除。在切开胸骨缘肋间隙时，注意不要损伤胸廓内动静脉。
图1-1-4 前外侧切口
这一类型手术具有隐蔽性强，对上肢功能损伤小，切口疼痛轻等优点。常用于较简单的肺叶切除、全肺切除以及开胸活检术。
一般采用健侧卧位、折刀位（图1-1-6）。
摆体位注意事项：患者取健侧90°卧位，头部固定枕头支撑，注意保证耳廓和眼睛不受压。维持胸椎与颈椎处于同一轴心，避免颈椎过度侧弯，健侧腋窝适当垫高，使肋骨间隙增宽，避免腋动脉和臂丛神经受压。双上肢前伸放于支架上，固定可靠，保持肩肘关节90°以下的角度，肘部垫上垫子，以防压迫尺神经。臀部下方放置一软垫，臀部前后用软垫或沙袋支撑，避免外阴受压。使用宽大的约束带穿过患者的髋部，保持患者侧卧位在手术床上，注意避免压迫坐骨神经。腿部用软垫隔开，避免对腓神经的压迫，术侧下肢伸直，健侧下肢屈曲，有利于稳定。踝关节放置软垫防止压迫。
图1-1-5 腋下切口
1.肺楔形切除 这是一种非解剖型部分肺切除。适合病灶位于肺周围三分之一肺野的患者。
2.肺段切除 这是对解剖学上肺叶的部分切除。与肺楔形切除相比，肺段切除能在保证充分切缘的基础上保持残留肺的良好形态，清除段间淋巴结，减少恶性病变的局部复发。特别是对某些病位较深的肺楔形切除术患者，肺段切除更具优势。与肺叶切除相比，肺段切除能最大限度地保留正常肺组织，能起到肺功能保护作用。现在建议早期肺癌的患者行肺段切除。若病位距肺门较近，无法保证充分切缘，病灶恶性程度较高，且高度怀疑有淋巴结转移者则禁用肺段切除术。
3.肺叶切除 这是一种解剖学上的整个肺叶切除。肺叶切除术是最常见的手术方式，它的成功与否，取决于肺解剖知识的掌握程度，肺内动静脉与支气管的关系是手术成功与否的关键。各种类型的肺叶切除手术基本上都可以通过胸腔后外侧切口完成。而在一般情况下，右肺中叶切除可以采用前外侧切口。在肺叶切除手术中，可以根据患者术中的具体情况决定肺动、静脉和支气管的切断顺序，一般先切断肺静脉、肺动脉，最后切断支气管的顺序来完成肺叶切除。对于肺脓肿、支气管扩张、大咯血患者可先行支气管离断，再行肺动静脉处理。
图1-1-6 手术体位
4.全肺切除 全肺切除术是指左、右肺全部切除。其主要适应证为中央型肺癌、肺叶间裂或肺门主干血管伴有较大肺肿瘤、肺转移癌、某些良性病变、肺部炎症（如肺结核和真菌感染）、创伤和某些先天性肺病。全肺切除术后并发症发生率和病死率较高，只有在病灶累及范围较大且袖状肺叶切除（见本章第二节）难以完成时，才考虑进行全肺切除。术中首先要确定胸壁层有无种植转移结节，胸腔有无可转移的胸腔积液等，详细探查肺门情况，包括肿瘤的位置、大小、肺门是否固定、有无侵犯等。
5.随着人工智能技术的发展和医疗保健水平的提高，出现了机器人辅助外科手术，并逐渐得到推广。
1.肺叶切除、淋巴结清扫术（胸腔镜手术切口）、全开胸以及介于两者之间的开胸条件均可进行肺叶切除、淋巴结清扫和肺叶部分切除术。本文主要以右肺上叶切除术为例对相关内容进行阐述。患者全身麻醉后置入双腔支气管插管，左侧卧位，常规区消毒，铺无菌巾。于右侧第5肋间后外侧切开，皮肤、皮下组织和肌肉逐层分开进入胸腔。经检查胸腔无明显粘连和积液，确认无转移后，探查右肺叶肿物，明确肿物位置。引导右肺上叶向后、下方向拉扯，在肺门处打开纵隔胸膜，解剖肺门，显露上叶静脉，直至获得足够的距离使闭合的血管离断，如见淋巴结可一并清除。用线切割闭合器处理叶间裂，如果叶间裂发育良好，可以用电刀直接切开，切开时可看到叶间淋巴结并同时清除。向右肺上叶动脉显露并游离，用血管闭合器闭合离断。左肺上叶向前牵拉，切开纵隔胸膜，在肺门后方可见右肺上叶支气管，将上叶周围淋巴结游离并清扫干净，用线性闭合器闭合右肺上叶支气管，并嘱麻醉科医师吸痰、膨肺，确认无误后行肺分离。残端消毒，并将右肺上叶组织清除。分离肺下韧带，并清除其淋巴组织。冲洗胸腔，确认支气管残端无漏气及活动性出血，留置胸腔闭式引流管，清点器械、纱布无误后，逐层关胸，术毕。
2.胸腔镜下肺叶切除、淋巴结清扫术 以右肺下叶切除为例，采用胸腔镜肺叶切除，淋巴结清扫。全身麻醉后行双腔支气管插管，患者左卧，常规区消毒，铺无菌巾。用右腋中线第7肋间切口作胸腔镜观察孔，观察胸腔有无明显粘连和积液。在第4肋间腋前部与锁骨中线间作手术孔。切开胸腔，观察胸膜光滑度，见右肺下叶肿块。开放叶间裂，用腔镜直线式切开闭合器依次闭合右肺下叶静脉、右肺下叶背和基底段动脉及右肺下叶支气管，并清除2、4、7、9、10、11组淋巴结（表1-1-1）。 证实支气管、血管残端和肺组织无漏气、出血等情况发生，冲洗胸腔，留置胸腔引流管，逐层关胸，术毕。
表1-1-1 肺癌纵隔淋巴结分组
3.全肺切除术 以左肺切除为例。全身麻醉后行双腔支气管插管，患者右侧卧位，常规区域消毒，铺无菌巾。于左侧第4或5肋间后外侧切开，将肌肉逐层分离入胸腔。仔细探查胸腔，特别是肺门。牵拉左侧肺叶，显露肺下韧带，自下而上切开至肺下静脉下缘，同时清除肺下韧带上的淋巴结，分离肺下静脉。牵拉左肺上叶，在左肺门前、膈神经后切开纵隔胸膜，显露并分离出上叶肺静脉。打开左肺门上的纵隔胸膜，显露左肺动脉主干并分离出来。这时，麻醉科医师需要注意肺动脉主干血流阻塞时，患者的心率、血压及血氧饱和度的变化。确定患者是否能耐受左全肺切除，胸外科医师采用血管闭合器依次关闭肺内动静脉，使之闭合分离。牵拉左肺叶上下叶，暴露并游离左主支气管，沿左主支气管4、5、6、7、10组淋巴结清扫，用气管闭合器封闭左主支气管，间断缝合加固支气管残端，冲洗胸腔，确认左主支气管残端无漏气，可游离心包外脂肪组织对左主支气管残端进行包埋。彻底止血，留置胸腔引流管，清点器械，纱布无误后，逐层关闭胸腔，术毕。
肺切除术中处理支气管时，用吻合器夹闭，嘱麻醉科医师吸痰、膨肺，再次确认是否正确离断目标肺叶支气管。离断支气管后进行“试水”试验，即在胸腔内注入少量温生理盐水，并嘱麻醉科医师吸痰、膨肺，观察支气管断端是否有气泡冒出，以判断其完整性。夹闭左肺动脉主干根部阻断肺动脉血流时，密切观察患者的血压、心率和血氧饱和度是否有明显波动。手术后患者在恢复平卧位时，要注意是否有纵隔移位、心脏疝（全肺切除术心包有损伤者）等并发症。
（王秋实 闫宇博 编写 杨万超 审校 吴立波 制图）