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患者，男性，52岁，体重68kg，身高172cm。因“咳嗽伴胸痛十余天”来院就诊，胸部CT显示左肺上叶阴影，以“左肺上叶占位”入院。患者发病以来神志清楚，食欲、睡眠、大小便均未见明显改变，体重无明显减轻。既往无呼吸系统、循环系统及其他系统病史。否认手术史、食物药物过敏史。吸烟史约20年，每日约10支，目前戒烟2周。入院血压142/79mmHg，心率72次/min。心电图示窦性心律，未见明显心律失常。肺功能测定：通气功能示FEV 1 /FVC%为78.32%，弥散功能正常，气道阻力轻度增加。纤维支气管镜检查：气管、左右支气管通畅。心脏超声、腹部超声均未见异常，血常规、凝血象、生化检查均未见异常。拟行“胸腔镜下左肺上叶切除及淋巴结清扫术”。
1.该患者的气道评估检查有哪些？
2.如何选择双腔支气管导管及如何进行气管插管？
3.双腔支气管插管如何定位？
4.纤维支气管镜检查的适应证、禁忌证和并发症有哪些？
5.单肺通气（one-lung ventilation，OLV）的指征是什么？
6.单肺通气在临床应用中出现的常见问题有哪些及如何管理？
7.肺隔离时可能发生的并发症有哪些？
8.呼吸道吸引应当注意些什么？什么情况下考虑延迟拔管或更换单腔导管？
良好的气道管理是保证围手术期麻醉安全的重要措施，但在麻醉实施过程中经常会遇到困难气道。对于气道的评估，可通过了解患者的相关病史，如打鼾或睡眠呼吸暂停综合征史、气道手术史或过敏史、鼻出血史等，有无义齿，进而判断患者是否是困难气道。困难气道的分级可通过以下5个步骤来评估：
第一，查看患者的甲颏间距，头部极度后仰，测量颏结节到甲状软骨切迹之间的距离，如甲颏间距≥6.5cm则插管无困难，甲颏间距＜6cm（三指），则为困难气道；第二，头颈活动度，寰椎关节的伸展度反映头颈运动的幅度，伸展幅度越大就越能使口轴接近咽轴和喉轴，在颈部屈曲和寰椎关节伸展的体位下最易实施喉镜检查，正常的头颈屈伸度范围为165°～90°，如果＜80°则为插管困难；第三，张口度，正常人最大张口时，上下门齿间的距离≥3cm（二指），小于3cm则有插管困难可能；第四，改良Mallampati分级法（图2-3-1A），即根据口咽部结构的可见度进行分级：1级，可见软腭、咽腭弓、腭垂；2级，可见软腭、咽腭弓、腭垂部分被挡住；3级，仅见软腭；4级，未见软腭。Mallampati分级为3级及4级者可能会出现插管困难。咽部结构分级愈高预示喉镜显露愈困难，特别是4级属困难气道。但该分级是一项综合指标，其结果受到患者张口度、舌体大小和活动度及上腭等其他口内结构和颅颈关节运动的影响。第五，Comack-Lehane喉头分级（图2-3-1B），根据直接喉镜暴露下喉头结构的可见度进行分级：1级，声门完全暴露，可见前后联合；2级，仅见声门后半部分及后联合；3级，仅见会厌；4级，未见会厌。Comack-Lehane喉头分级为3级及4级者可能出现插管困难。气道评估后，还需检查患者咽腔内声带情况，既往有无声带损伤史、有无气管移位等，必要时可以进一步辅助检查。若患者气道评估正常，则采用常规麻醉方式插管；若评估后认为存在气管插管困难，则按困难气道准备。
图2-3-1 Mallam pati张口度分级和喉镜直视分级
A.Mallampati张口度分级；B.喉镜直视分级。坐位患者术前检查结果无法看见咽部结构（Ⅲ级和Ⅳ级）可预计经口插管困难（Ⅲ级和Ⅳ级）。
双腔支气管导管（double lumen endotracheal tube，DLT）的选择不仅与患者的性别、身高有关，还与麻醉科医师的习惯有关。由于DLT横截面呈卵圆形，不宜以直径反映其规格。目前以DLT周长与相同周长单腔管的尺寸表示其规格。本书针对于亚洲人采取简化的双腔支气管导管选择方案（表2-3-1）。
表2-3-1 双腔支气管导管选择方案
理想的双腔支气管导管以能顺利插入目标支气管内最大型号的双腔支气管导管为原则。合适的双腔支气管导管大体上应满足以下3个条件：①双腔支气管导管能够插入顺利，管端可以正确到达目标支气管；②主气管套囊内注气2～6ml后套囊内压力＜25cmH 2 O，正压通气时气道峰压达30cmH 2 O时无漏气现象；③支气管套囊内注气1～3ml后套囊内压力＜20cmH 2 O，正压通气气道峰压达30cmH 2 O时两肺隔离良好。
首先，关于双腔支气管插管方向的选择。一些医疗中心除左上叶袖式切除及左全肺切除术外，其他胸科手术无论手术侧方向，均选择左侧双腔支气管插管，认为左侧双腔支气管插管在控制肺膨胀方面有比较突出的优势。解剖学发现右侧支气管从主气管发出后呈趋向短直下的方向在右肺内发出分支，但发出后的第一支即右肺上叶的尖支距离气管隆突的位置最近，成人此处的距离平均约为2.04cm，而左侧支气管的分支从主气管发出的走向是趋于水平向下在左肺内分支，左支气管第一支开口的位置距离隆突的位置较远，一般可达4.0～6.0cm。所以，临床麻醉插入右侧双腔支气管导管时，可能存在插管过深超过了右肺第一支的支气管开口，支气管导管阻挡了右肺第一支的支气管肺通气，如再坚持进行单肺通气，患者可能出现氧合不足，因而改为双肺通气，但手术侧肺萎陷不充分，影响手术。目前随着右侧双腔支气管导管的尖端不断改良，很多医疗中心依旧按照传统的气道管理方式，例如左侧入路开胸手术插入右侧双腔支气管导管、右侧入路开胸手术插入左侧双腔支气管导管，之后行纤维支气管镜定位，术中单肺通气效果也较好。因此关于左右侧双腔支气管导管方向的选择要根据手术特点、麻醉科医师的临床经验、对纤维支气管镜定位操作的熟练程度等情况来决定。
其次，双腔支气管导管选择过细，通气阻力增加，分泌物引流不畅，为避免气道漏气，需增加套囊注气量，过高的套囊内压必然增加黏膜接触压力，引起气道损伤和黏膜坏死。双腔支气管导管选择过粗，可能引起声带和气道损伤，甚至造成支气管破裂，插管困难。在满足双腔支气管导管主管能通过喉，支气管端能进入预定主支气管的情况下，相对大型号的双腔支气管导管比较好。
性别、身高、体重等指标都可单独或联合用于选择双腔支气管导管型号，然而精确的方式还是测量气管及支气管直径。研究表明双腔支气管导管所选用的导管型号与气道直径测量值呈高度直线相关，气道测量的数值越大，选择的双腔支气管导管型号越大，最精确的方式就是测量左主支气管。左主支气管的宽度可通过X线胸片或肺CT测量，有50%～75%的患者左主支气管能在胸片上清晰可见，当无法获得左主支气管宽度时，可测量气管宽度来估计左主支气管宽度，二者关系为左主支气管宽度（mm）=0.45×气道内径（mm）+3.3（mm）（胸片测量）。有一种简化的方式，左主支气管宽度约为气管宽×0.68mm（胸片测量），测量后选择对应的导管型号，具体见表2-3-2。
表2-3-2 气管宽度、预测左主支气管宽度与双腔管型号的选择
一般可以分为四种方法确定双腔支气管插管位置：
（1）公式法，用公式计算双腔支气管插管深度：
1）距门齿距离（cm）=12.5+身高（cm）/10
2）男性插管深度（cm）=0.11×身高（cm）+10.53
3）女性插管深度（cm）=0.11×身高（cm）+10.94
当患者身高为170cm时，插管深度为29cm，随着身高每增加或减少10cm，插管深度相应增加或减少1cm。若身高增加的不是10的整数倍时，则适当调整插管深度，总之在插管前可以根据患者身高粗略判断插管深度。
（2）听诊法，这是双腔支气管插管定位最基础，也是最常用的方法，双腔支气管导管插入后，先充气主套囊，以正压通气时气道不漏气为准，双肺进行几次正压通气，听诊两肺呼吸音应与置管前相同，确认导管位于气管内；再向支气管套囊注气，两肺呼吸音应与注气前相同，然后行OLV，通气侧的上、下肺呼吸音应正常，非通气侧肺的呼吸音消失；再换另一侧，重新进行上述操作，此法可以确定所使用的左右双腔支气管导管插入到既定目标支气管中；若正压通气的过程中，仅听到一侧呼吸音，则说明导管插入过深，两侧导管开口均进入了一侧主支气管。若一侧肺尖听不到呼吸音，则表明双腔管插入过深且阻塞了上叶支气管开口。该病例中患者因是左肺上叶病变，因此宜选择右双腔支气管导管，在解剖中因个体差异，有的患者右肺上叶开口位置较高，双腔支气管导管可能堵塞右肺上叶开口，此时应抽出套囊内气体后退出双腔支气管导管1～2cm，直至双肺闻及清晰的呼吸音。当双腔支气管导管到达正确位置后，夹闭一侧连接管，夹闭侧胸廓无运动，也听不到呼吸音，而对侧可见明显的胸廓运动并能闻及清晰的呼吸音，再换另一侧重复上述操作。听诊法可快速诊断双腔支气管导管是否到达目标支气管，如果通气效果好、OLV时气道峰压低于20cmH 2 O，呼出气二氧化碳波形无气道梗阻表现，基本可以确定导管位置良好。但是单独使用听诊法定位双腔支气管导管插管位置可能并不可靠，尤其是COPD的患者存在呼吸音降低的可能。
（3）吸痰管通畅定位法。以右双腔支气管导管为例，假设双腔支气管插管后位置良好，则导管侧孔应正对另一侧支气管口，吸痰管从侧孔管腔进入该侧支气管应无阻力，如果吸痰管至侧孔处遇到较大的阻力，则可能提示导管位置不良。具体的操作方法是，插管前在双腔支气管导管配套的吸痰管上，标记好左侧孔的深度，即将吸痰管从双腔支气管导管左侧插入至吸痰管刚过侧孔，做好标记。当双腔支气管插管完成后，夹闭左侧连接管，将吸痰管从左侧口进入，与做好的标记做比较以确定是否出了侧孔。如果遇到阻力，一边缓慢退双腔管，一边用吸痰管试阻力，直至吸痰管无阻力，停止。最后，再用听诊法确定位置。
（4）纤维支气管镜定位。根据多项研究表明，虽然听诊法可以很好定位双腔支气管导管，但经纤维支气管镜检查后，仍会发现存在一部分位置不理想。因此单凭听诊法常无法准确判断双腔支气管导管的正确位置，纤维支气管镜检查是快速、准确判断双腔支气管导管位置的金标准。本病例中选择的是右双腔支气管导管，因此在使用纤维支气管镜定位时（如图2-3-2），从左侧管可以看到气管隆突（图2-3-2B）及右侧管进入右主支气管。从右侧管进入时，可以看到右肺中下叶的次级隆突（图2-3-2A），并且通过右管上的右肺上叶通气孔可以看到右肺上叶开口（图2-3-2A）。如果选择左双腔支气管导管，纤维支气管镜通过右侧管可以看到蓝色套囊充气后在隆突下方（图2-3-3C），右总支气管开口清晰，纤维支气管镜继续顺利进入右总支气管可清晰看到右肺上中下叶开口（图2-3-3A）；而纤维支气管镜通过左侧管可以清晰看到左上叶和左下叶支气管的开口（图2-3-3B）。
图2-3-2 右双腔支气管导管纤维支气管镜检查所见影像
图2-3-3 左双腔支气管导管
纤维支气管镜使用相对容易且并发症少，可以清楚显露气管支气管系。其适应证包括：
（1）术前评估和确诊困难插管病例；
（2）对困难插管或清醒插管病例施行气管内引导插管术；
（3）核实和纠正单腔气管导管或双腔支气管导管在气道内的位置；
（4）判断弥漫性肺实质病变、肺不张、咯血、胸部钝器伤等的病理情况；
（5）施行气管、支气管内吸引，吸除误吸物、气道异物、分泌物或凝血块等；
（6）采集气道组织标本，施行细胞微结构病理检查或化学分析。
禁忌证：
（1）心脏功能不稳定，凝血功能障碍；
（2）未经治疗的哮喘、慢性阻塞性肺疾病；
（3）在防护条件不足情况下，活动性肺结核或其他呼吸道传染性疾病；
（4）持续吸氧未能纠正缺氧；
（5）持续高碳酸血症和肺动脉高压等。
并发症包括：出血、恶心、呕吐、迷走-迷走反射和发热；在长时间吸引、气管内滴入利多卡因或灌洗液、应用镇静药继发呼吸抑制等情况下可引起低氧血症，进而诱发儿茶酚胺大量释放而导致心肌缺血、心律失常、低血压，偶尔诱发心搏骤停。为避免低氧血症，在镜检过程中需常规吸入100%O 2 ，并缩短镜检时间，限制每一次吸引操作时限不超过10s，需要时应作间断吸引；镇静药使用剂量需谨慎掌握；喉痉挛和支气管痉挛，特别易见于气道高敏反应的患者。
OLV的绝对和相对指征见表2-3-3，很多器械可以提供OLV，包括双腔支气管导管，支气管堵塞套管，支气管阻塞套管联合单腔气管插管，或者单腔气管导管行支气管插管。
表2-3-3 单肺通气的指征
在进行OLV时，一般认为PaO 2 60mmHg是可以接受的低限，SpO 2 不低于90%，更安全的范围是SpO 2 不低于95%。OLV易因氧合不良造成低氧血症。OLV期间我们通常使用双腔支气管导管或者支气管堵塞器来实现肺隔离，无论使用哪种设备，均可能因为对位不正确而发生低氧血症。由于双腔支气管导管位置不正确导致有效通气下降，且摆放为侧卧位后导管错位概率会进一步上升，而术中也可能因患者分泌物增多而滑动移位、吸痰或者放置胃管、手术操作牵拉等各种原因引起导管多次错位，所以OLV术中可能反复多次发生低氧血症。为减少OLV时低氧血症的发生，麻醉时应注意以下事项：
（1）尽可能采用双肺通气，在取得术者配合的情况下尽量缩短OLV时间。
（2）OLV时为避免通气肺的萎陷不张，减少通气血流比例失调，可采用小潮气量（VT：6～8ml/kg）+PEEP（5cmH 2 O）的保护性通气策略。调整呼吸频率使PaCO 2 维持于35～45mmHg。应监测SpO 2 和P ET CO 2 ，进行血气分析，同时监测气道压力。
（3）对萎陷肺采用间断膨胀、高频通气或持续气道正压通气（continuous positive airway pressure，CPAP）的方法可增加功能残气量，增加动脉氧合。
（4）充分的肌松使下侧肺与胸壁顺应性增大，防止通气侧肺的肺内压、气道压过高而减少血流。
（5）保持通气侧肺导管管腔和气道通畅，及时清除分泌物、血液与组织碎屑。
（6）避免使用影响缺氧性肺血管收缩的血管活性药物。
（7）OLV后SpO 2 降低，最常见的原因是双腔支气管导管错位，可使用纤维支气管镜检查并调整支气管导管位置。
（8）提高吸入氧浓度，甚至可吸入纯氧提高通气侧肺动脉血氧分压使肺血管扩张，通气侧肺血流增加缓解通气血流比例失调，还有利于更多地接受非通气侧肺因缺氧性肺血管收缩而转移过来的血流。
使用双腔支气管导管的主要目的是进行双肺隔离，一是保护健肺，防止病肺分泌物或脓血对健肺的污染。二是方便手术操作，减轻手术操作对肺的机械损伤。但在肺隔离过程中可能发生以下并发症：
（1）气道创伤据报道，应用双腔支气管导管的患者中气道损伤的发生率在0.5%～2%左右，且体形较小，以女性为主，有食管手术史，曾接受放射治疗，是主要的创伤危险因素，任何上述危险因素的叠加都会增加使用双腔支气管导管时气管、支气管损伤的危险，应提高警惕。所以，我们需要注意以下几个问题：①胸部X线或CT上的解剖学异常证据通常会提示双腔支气管放置困难。所以在气管插管前，麻醉科医师应了解相关的检查方法，并做出相应的调整和准备。②选择合适尺寸的导管：尺寸过小无法达到隔离效果，且套囊过度充气，会对支气管黏膜造成压迫性损伤；尺寸过大的导管会造成机械损伤。③尽可能减少支气管套囊的充气容量，尽可能缩短肺隔离时间。若气道阻力增大，则推荐使用纤维支气管镜。另外，肺隔离期间易发生通气血流比例失调，其原因有：①右上肺支气管开口堵塞。②双肺通气量进入单侧肺，易造成通气过多，相对血流量不足，从而引起肺分流增多。增加吸氧浓度，减少潮气量，增加呼吸频率可解决这一问题。③可能与挥发性麻醉药物抑制缺氧肺血管的收缩有关，引起未通气侧肺血管扩张，肺分流增多。
（2）肺不张等最常见的主要原因是导管选择过长，以至于插入主支气管过深，可出现气道阻塞、肺不张、肺膨隆不能萎陷及血氧饱和度降低。主要解决措施为选择合适的双腔支气管导管，应用纤维支气管镜定位。
（3）其他并发症：因插管时操作不当，手法不熟练或粗暴操作导致患者声带损伤、咽喉炎症、喉头水肿等。
若麻醉剂剂量过小，应适当加深麻醉；每次吸引时间，一般成人不宜超过10s，如果再次吸引应在吸引间歇期吸氧，以免急性缺氧引起严重后果；吸引负压不应超过25cmH 2 O，吸引管外径不超过气管内径的1/2，吸引应基本符合无菌要求；吸引及时，对分泌物多的患者，吸引更应与麻醉及手术相配合，即吸引应在分泌物有可能自脓腔或支气管流出的情况下进行。一般而言，即气管或支气管插管后，体位由仰卧位改侧卧位，开胸肺萎陷后，挤压病变部位后均应进行吸引。要定期听诊呼吸音，如有“痰鸣”应及时进行吸音。尽可能在OLV变双肺通气前进行吸气，必要时借用纤维支气管镜进行检查、冲洗、吸引。
以下患者应考虑延迟拔管或更换为单腔导管：术前肺功能严重减退；重症肌无力；年龄＞70岁，吸纯氧下SpO 2 ＜90%～92%；术中大出血、休克的患者；体重肥胖患者；需转入ICU进一步呼吸支持的患者。
患者，女性，61岁，体重50kg，身高163cm。因“咳嗽伴右侧胸闷1个月”就诊，胸部CT显示右肺下叶占位，考虑肺癌。门诊以“右肺下叶占位”收入院。5年前曾因左侧同样原因就诊，诊断为“左肺下叶肿块”，并行“胸腔镜下左肺下叶切除术”，术后恢复良好。平日生活可自理，每日散步1h，进行简单体力劳动后偶有胸闷、憋气症状。既往高血压病史20年，自行服用硝苯地平控释片，血压控制良好。否认食物药物过敏史、吸烟史。肺功能测定：通气功能示中度气道阻塞（FEV 1 /FVC%为68.32%），弥散功能正常，气道阻力增高。纤维支气管镜检查：气管、左右支气管通畅。心脏超声显示左心室轻度增大，未见其他明显异常。拟行“胸腔镜下右肺下叶楔形切除术”。
1.对于既往肺叶切除术，又发现新发的原发性肿瘤病灶者，术前评估时应注意什么？此类患者麻醉技术和监测有何注意事项？
2.使用支气管堵塞器（bronchial blockage，BB）的适应证有哪些？
3.支气管堵塞器的优点与缺点有哪些？
4.支气管堵塞器都有哪些种类？如何应用？
5.单腔支气管堵塞导管如何操作？
此类患者应按照术前肺力学特性、肺实质功能、运动耐量以及拟切除的功能性肺组织的多少预测患者术后的呼吸功能，并以此预估风险增加的患者。这类患者的手术方式通常为限制性肺切除术，即切除范围不足一个完整的肺叶。在已切除部分肺组织的情况下，再次手术会使残存肺组织进一步减少，使得这些肺功能受损的患者围手术期风险进一步增加，如术中出血增加、OLV期间氧饱和度降低或者术后拔管延迟，故术前应完善肺功能检查，评估是否能耐受再次手术。由于本例患者曾行左肺下叶切除术，再次手术使用双腔支气管导管进行OLV，左侧残存肺组织可能无法维持良好的氧合，进而导致麻醉风险大幅增加。故使用支气管堵塞器，在手术侧行选择性肺叶萎陷/通气，效果更佳。
选择性肺叶通气时，应选用低潮气量，可预防残余肺叶过度充气。支气管堵塞器置入方式通常为经单腔支气管导管管腔置入。在置入堵塞器前必须进行充分润滑。
尽管双腔支气管导管是胸科手术中最常用的肺隔离技术，但在某些特殊病例中，支气管堵塞导管的应用可能要优于双腔支气管。①对于有上呼吸道畸形、有口腔及颈部手术史或气管、支气管解剖结构复杂的患者，DLT插管可能会有困难，增加插管时误吸的风险。这时可用纤维支气管镜辅助经口或经鼻插入单腔支气管导管建立人工通气道，再置入支气管堵塞器实现肺隔离。②对侧有肺切除病史的患者，术侧使用支气管堵塞器进行选择性肺叶阻塞，可改善氧合状态，便于手术暴露。③胸科或食管术后可出现上呼吸道水肿，如术中用支气管堵塞器代替双腔支气管导管，术后机械通气时不需更换气管导管。④要求OLV的儿科患者，支气管堵塞器有多种型号可供选择，只要能保证在气管内能够进行导管的堵塞，同时能在堵塞过程中保证氧合。
实际工作中，可根据双腔支气管导管与支气管堵塞器的临床使用优缺点选择肺隔离技术的应用，详见表2-3-4。
表2-3-4 双腔支气管导管和支气管堵塞器对肺隔离的优缺点
续表
注：BB.支气管堵塞器。
（1）Fogarty取栓导管（Edwards Lifesciences，Irvine，CA）可用于肺隔离，虽然其不是专门为此而设计的。7 French（F）的Fogarty导管通常带有一个12ml或20ml的高压低容套囊，可有乳胶和非乳胶型号。其具有一个金属探针，可以塑形以适合支气管内导管的放置。如果导管移除，可以将探针重新放入并将阻断复位。这种导管没有中心通道相通，术中不能进行持续气道正压通气或吸引。只要患者可以耐受，在气囊充气前应停止通气并降低通气回路的压力。Fogarty导管通常放置在单腔气管导管（endotracheal tube，ETT）外并用纤维支气管镜定位。如果放在了ETT内，就需要有两个旋转接头，以便连接导管和纤维支气管镜。
图2-3-4 Arndt支气管堵塞器（Cook）
A.堵塞器孔道；B.纤维支气管镜孔道；C.连接通气孔道。
（2）Arndt堵塞器（Cook Medical Inc，Bloomington，IN）是导丝引导的支气管内堵塞器（图2-3-4），包括5F、7F、9F几种型号，并有不同尺寸的球形或椭圆形的套囊（低压高容），后者尤其适用于隔离右肺上叶，其通过一个具有3个通道的连接管（导管、支气管镜和通气环路）被插入到ETT内。他们通过Seldinger技术由一个内置末端有一个可以放置纤维支气管镜的环的金属丝置入。一旦堵塞器就位，金属丝就被移除，只保留内部管腔，用于吸引及持续正压通气。
（3）Cohen堵塞器（Cook Medical Inc，Bloomington，IN）（图2-3-5）与Arndt堵塞器类似，但其含有一个可以移动导管顶端的“轮子”推进导管置入。通过顺时针转动轮子可以使堵塞器远端向左扭转。这种堵塞器的优点是由于其角度陡峭而在左支气管中的定位较好。Cohen堵塞器的缺点包括价格偏高，轮子较易损坏，并且只有9F一种型号。
图2-3-5 Cohen堵塞器
（4）EZ堵塞器（Teleflex，Triangle Park，NC）（图2-3-6）末端Y型分叉部有两个充气套囊，中间为中空导管。高压力低容量的套囊，有不同颜色和编码。堵塞器位于ETT的内部，在它的横轴上有一个末端，这有助于Y型分叉的放置，这样它就可以穿过气管隆嵴。因为有可能两个套囊都进入右主支气管，所以需要使用纤维支气管镜进行定位。这个堵塞器的优点是它的稳定性。使用一个堵塞器，两个套囊可以实现双肺顺序隔离。
图2-3-6 EZ堵塞器
（5）Univent管（Teleflex，Triangle Park，NC）由一个ETT和一个内置硅制支气管阻断导管组成（图2-3-7）。其主要优点在于ETT可以持续保留以防术后需要行机械通气。由于较为笨重，在美国很少使用。其外径在9.7～13.7mm（相应内径在6.0～8.0mm），因此在长时间应用的情况下可能会造成声门下水肿或狭窄。同时因其内径较细，使吸引和纤维支气管镜检查十分困难，Univent管的硅制堵塞器现在可以单独使用（Fuji堵塞器）。该堵塞器是一个高容量低压力系统，其尖端带有预先弯曲的双探针，其带扭矩调节封堵装置的Univent管是一个形状类似于标准的单腔管（single lumen tube，SLT）同时却有两个腔的导管，可用于气体交换。其带有一个球形的套囊（体积是5～6ml），并且有两种不同型号（4.5F和9F）适用于儿童和成人。
以上三种支气管封堵导管的区别见表2-3-5。
（6）Coopdech堵塞器（Daiken Medical Co，Tokyo，Japan）与Fuji堵塞器外形相近，但为操作者提供了一个额外选择，即在使用纤维支气管镜的同时能够单手使用自动充气按键将球囊充气。
堵塞器可以通过将其置入上侧肺部去补救一个失效的双腔气管插管。如果支气管套囊在一个已经摆好体位的患者中破裂，或双腔支气管导管出现移位导致肺部萎陷并且不能在主支气管内恰当复位时，则需要使用这种方法。此时双腔支气管导管可以被留在原位或拔除并被作为单腔气管导管使用。
图2-3-7 TCB Univent管，即带扭矩调节封堵装置的Univent管
表2-3-5 三种支气管堵塞导管的比较
（1）插管前必须用听诊器仔细听诊双侧肺呼吸音，右侧插管者重点听诊双肺锁骨下区的呼吸音，作为插管后右肺上叶呼吸音变化的参考。
（2）插管前先将活动性套管完全回缩至导管体内，插入导管至气管内。通过连接管上的自封闭隔膜孔，插入纤维支气管镜。将单腔管向手术侧旋转90°，直视下将支气管堵塞导管送入手术侧支气管内。此时将支气管堵塞导管的蓝色套囊充气，观察套囊位置是否在隆突下。位置合适后，应注意其近端刻度，近端小帽应处于封闭状态，以免回路气体泄漏。单肺通气时，将支气管堵塞导管套囊充气（最好在纤维支气管镜观察下），并移除近端小帽以加速隔离肺内气体逸出。盲视下放置多难以成功，尤其是左主支气管，此外盲视下操作容易引起气管损伤，发生出血甚至气胸的可能。
（3）支气管堵塞导管套囊充气后，检查气囊压力，用听诊法判断堵塞肺是否完全堵塞，如堵塞肺呼吸音消失，气囊放气后呼吸音恢复，证明位置正确。否则需再次调整。
（4）确定内套管位置后，把内套管外管固定帽移至外管末端。内套管固定在主管上。
1.单选题：下列哪项能够干扰有效的缺氧性肺血管收缩
A.芬太尼 B.丙泊酚 C.胸段硬膜外麻醉
D.依托咪酯 E.硝普钠
【答案】 E
【解析】 缺氧性肺血管收缩是胸外科手术中值得注意的一个生理机制。在肺通气较差的区域，通气血流比例失衡，通过缺氧性肺血管收缩降低分流。缺氧性肺血管收缩能被多种因素抑制，如机械性因素（肺动脉压升高），药物因素（血管舒张药物）和代谢性药物（碱中毒等）。多种麻醉药物和麻醉方式对其影响不明显。
2.单选题：在行右肺手术过程中，放置左侧双腔支气管导管时，当支气管套囊通过声门后将导管逆时针旋转90°。以下哪种方法最有助于确定双腔支气管导管插入左主支气管
A.单纯依靠听诊
B.支气管镜检查，可见蓝色套囊在隆突上5mm
C.支气管镜检查，右肺叶开口处可见2个开口
D.支气管镜检查，左主支气管内可见2个开口
E.支气管镜检查，支气管封堵器在右主支气管内
【答案】 D
【解析】 为了确认左侧双腔支气管导管的位置，左主支气管内应可见2个开口（分别是左上肺和左下肺开口）。仅仅依靠听诊而无其他方法辅助并不可靠。
3.单选题：在准备开胸手术和行单肺通气时，顺利插入双腔管，患者改侧卧位。在定位过程中，发现支气管套囊滑出。以下哪一种并发症最容易发生
A.漏气 B.皮下气肿
C.大规模的气道出血 D.术侧肺不能萎陷
E.支气管导管尖端突入术野
【答案】 D
【解析】 支气管套囊滑出可造成术侧肺萎陷不良。插入双腔支气管导管最易出现的并发症是对位不良和气道损伤。如果放置的双腔管尺寸不合适可能造成气道损伤（如果尺寸偏小，双腔管容易向远端移位并造成支气管或气管末端损伤）。
4.单选题：要实现单肺通气有两种途径，分别是使用双腔支气管导管和堵塞器。相对于双腔支气管导管，堵塞器具有哪项优势
A.插管迅速 B.不需要纤维支气管镜定位
C.易于术侧肺吸痰操作 D.术后更容易进行双肺通气
E.更容易更换单肺通气
【答案】 D
【解析】 相对于双腔管，堵塞器术后只需要拔除即可，更有利于将单肺通气改为双肺通气。但是堵塞器对于放置位置的要求比较苛刻，其缺点包括：插管过程耗时过长，必须使用纤维支气管镜定位，患侧肺吸痰困难，如需更换单肺通气侧，操作较困难。
（杨万超 编写 张炜 审校）
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［2］江宁彬.联合单肺缺氧预处理和改良肺复张对单肺通气手术患者的肺保护作用［D］.南方医科大学，2019.
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