第九节
肋　骨　骨　折

在暴力作用于肋骨的情况下，肋骨骨折常为主要的直接暴力损伤，也可能是由于肋骨的病理性疾病所致。其骨折部位与肋骨的结构特征有密切关系。第1～3肋骨短粗，且有锁骨、肩胛骨和肌肉保护，因此一般不易发生骨折；第4～7肋骨长而薄，是最容易发生骨折的部位；第8～10肋骨前端肋软骨与胸骨相连，形成肋弓，比较稳定，不易骨折；第11、12肋骨为浮肋，前段自由不固定，前段活动灵活，弹性较大，因此也不易骨折。骨折断端移位可刺穿胸膜、肋间血管和肺组织，造成血胸、气胸、皮下气肿和咯血。多根肋骨骨折使胸壁局部失去完整肋骨支撑，造成胸壁软化，出现反常呼吸运动，即吸气时胸壁内陷，呼气时胸壁外突，称为连枷胸（flail chest），胸壁明显畸形，局部压痛明显。胸痛引起患者咳嗽无力、呼吸变浅、呼吸道分泌物增多潴留，易引起肺不张和肺感染。连枷胸的反常呼吸运动可使患侧肺部受到塌陷胸壁的压迫，呼吸时造成两侧胸腔压力不均引起纵隔摆动（图1-9-1），影响肺部通气，进而造成缺氧和二氧化碳潴留，严重时可发生呼吸循环衰竭。连枷胸常因广泛的肺组织挫伤而引起肺弥散功能障碍，造成低氧血症。大部分连枷胸患者需要手术治疗。

（一）手术切口

通常在肋骨骨折的上方进行切口选择，根据多处肋骨骨折的情况选择横行、纵行、斜行或弧形切口。

（二）手术体位

通常选择健侧卧位。

（三）手术种类

对闭合性单根肋骨骨折，一般移位、重叠不明显，多可自愈，较少需要手术，治疗重点是解除疼痛，固定胸膜，预防肺部并发症。胸壁软化范围较大，多根多处肋骨骨折，异常呼吸运动严重，合并症多，需行肋骨骨折切开复位内固定术，以消除异常呼吸，固定胸壁，改善呼吸功能，防止肋间神经、血管和肺组织二次损伤。全身麻醉行气管插管后，取健侧卧位，于肋骨骨折上方切开，切开皮肤、皮下组织，探查肋骨骨折及移位，游离肌，必要时选用合适的肋间肌，探查心包、膈肌、肺组织及胸腔内血管等是否有损伤，游离肌、肋间肌与肋间肌的适当位置，复位移位肋骨断端，放置内固定装置，目前广泛使用钛镍合金记忆环抱器，放置后冲洗胸腔，检查是否有活动性出血，清点器械、纱布是否正确，留置胸腔闭式引流管，逐层缝合切口，术毕。

（四）手术中的注意事项

对于术前血氧饱和度较低，难以维持的患者，需快速进入胸腔，大部分患者开胸后血氧饱和度可改善，手术时要注意维持血氧饱和度。对合并肺损伤的患者，缝合后需配合“试水试验”，以确定是否有漏气。术中麻醉科医师配合吸痰清除呼吸道分泌物，可减少术后并发症，有利于患者康复。

（王秋实　编写　杨万超　审校　吴立波　制图） fOuSesRbyhscanJj8+Y/F85fceGXTe0FWaUq3xOswnS6a+q+oECkvDaiHCZuTFxv