第八节
气　　胸

气胸（pneumothorax）是指在胸膜内的气体积聚。肺脏、气管、支气管、食管破裂引起气体逸入胸膜腔时，或因胸壁创口损伤引起胸膜破裂，使胸膜腔与外界连通而引起气体流入胸膜。通常将气胸分为闭合性气胸、开放性气胸和张力性气胸。开放性气胸多因锐器伤或火器伤造成胸壁创口或软组织缺损，使胸膜与外界大气层相通，气体通过胸膜自由进出，引起呼吸时胸膜两侧周期性的压力不平衡，造成纵隔摆动，是较为严重的胸部损伤。抢救时先将开放的气胸转为闭合性气胸，明确伤情，待患者呼吸循环基本稳定后，尽早清创缝合，留置胸腔引流管，对怀疑有胸腔内脏器损伤、进行性出血或胸腔内异物者，应积极开胸探查。张力性气胸是由气管、支气管、肺组织或胸壁损伤处形成单向活瓣，每次吸气时活瓣打开时，气体进入胸腔而积聚，造成胸膜内压力高于大气压，严重压迫肺和纵隔，可迅速导致呼吸循环功能障碍甚至衰竭，是一种可迅速死亡的危急重症。对张力性气胸患者应立即进行排气减压，并对患者留置胸腔闭式引流管进行进一步处理，如持续漏气肺复张困难或症状不能缓解，可考虑行开胸探查手术或胸腔镜下手术治疗。自发性气胸是指因肺病引起胸膜脏层破裂，或因胸膜下肺大疱破裂而引起肺和支气管内气体进入胸膜腔而造成肺组织压缩。这一章主要以自发性气胸的治疗为例对相关内容进行阐述。

（一）旨在减轻或消除症状的治疗措施

临床症状不明显，初次发作时肺组织压缩小于30%，CT检查未见明显肺大疱，不伴随血胸，拒绝接受有创检查或治疗，可采取单纯观察，待气体自行吸收。一周后再复查气胸吸收情况，如果情况没有好转或有进展，则需要进一步治疗。对气胸体积小，呼吸困难症状轻，心肺功能尚可，未伴有血胸或胸腔积液的气胸患者，可采用胸腔穿刺治疗，可迅速缓解症状，加快肺复张。常选用患侧锁骨第2肋间的中线作为穿刺点，局限性气胸则选用相应部位进行穿刺。大多数继发性自发性气胸或经单纯穿刺抽气治疗无效的原发性自发性气胸，肺组织压缩严重，有明显的呼吸困难症状，反复发作的气胸，应考虑行胸腔闭式引流（图1-8-1）。置管位置一般选择在锁骨中线第2肋间，或腋前、腋中线第4～6肋间。胸腔积液或胸腔积液伴有局限性气胸的患者可根据影像资料选择适当位置插管。依据患者肺组织压力、是否伴有胸腔积液及胸膜破裂大小选择适当口径的引流管。为了减轻置管对患者的伤害，也可以使用中心静脉穿刺导管进行穿刺，导管放置于患侧锁骨中线的第2肋间或相应的位置。

（二）以去除病因减少复发为目的的治疗措施

对反复发作的自发性气胸，手术结扎或肺大疱切除后胸膜固定是唯一有效的治疗方法。

1.切口

传统开胸切口，即后外侧切口，因对患者创伤大、影响美观等缺点，已经逐渐被微创小切口或者胸腔镜下手术所取代。微创小切口取腋前线第3肋间至腋后线第8肋间5～8cm切口，多选择第3或第4肋间进胸。与后外侧切口相比，微创小切口对胸部肌肉损伤较小，术后疼痛较轻，位置隐蔽。随着技术水平的不断提高，胸腔镜手术因其创伤小、出血少、术后恢复快等诸多优点已经成为目前治疗气胸的首选方法。常规三孔法为选择腋中线第7肋间或原引流口为观察孔，腋前线第4肋间为操作孔，必要时可取腋后线第5肋间作辅助操作孔；两孔法即一个观察孔与一个操作孔，选择在腋中线第7肋间作为观察孔，第3或第4肋间腋前线或腋中线作操作孔；单孔法即指操作孔和观察孔在同一个切口孔道，一般选择在腋中线第4～6肋间。

2.体位

选择健侧卧位，腋下加垫，上肢向前固定。

3.手术类型

传统开胸手术及腋下微创小切口手术逐渐被胸腔镜手术所取代。以单孔胸腔镜手术为例进行阐述。全身麻醉行双腔支气管插管后，常规术区消毒、铺无菌巾。选择合适肋间作切口，切开皮肤、皮下组织。患者行单肺通气后进入胸腔，置入胸腔镜，探查胸腔、分离粘连，寻找到肺大疱进行结扎或切除，“试水试验”无漏气，以纱布团行胸膜固定，检查无活动性出血，留置胸腔闭式引流管，膨肺，逐层关胸，术毕。

4.手术注意事项

因患肺萎陷所致漏气孔已关闭，肺大疱变空瘪，位置不易确定或隐蔽，有漏气可能，麻醉科医师在与外科医师的配合下，使患侧肺慢慢萎陷。不容易找到破口时，可进行“试水试验”。在切除肺大疱时，要注意切除部位包括正常肺组织，以免残留病灶肺大疱，导致术后持续漏气或复发。术毕膨肺时注意要轻柔缓慢。用纱布团固定胸膜，注意避免过度用力导致胸膜持续渗血。

（王秋实　编写　杨万超　审校　吴立波　制图） Sh08bOeqL3BsyUbsF63IkGekTR4zhhIPCv9SSUcp0B2E7pmIY8D2Nlkb67Qn9rRB