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脓胸是指由化脓性病变变所致的胸膜腔内积脓。化脓性肺部感染直接扩散至胸腔是脓胸最常见的病因，其他原因还包括胸腔开放伤、肺损伤、气管和食管损伤、胸腔附近感染灶扩散、败血症或脓毒血症时细菌通过血液循环进入胸膜腔、胸腔手术污染、纵隔畸胎瘤破裂和继发性感染等。常见的致病菌有肺炎球菌、链球菌，但随着广谱抗生素的使用和细菌耐药性的产生，金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、厌氧菌和真菌等致病菌也在不断增多。脓胸按病程发展可分为急性脓胸、亚急性脓胸和慢性脓胸。根据致病菌的不同，可分为化脓性脓胸、结核性脓胸和特异性脓胸。根据病变波及范围的不同，可分为全脓胸和局限性脓胸。典型症状有发热、胸痛、气短、食欲差等。胸片X线和胸部CT检查是诊断、评价疗效、追踪胸腔积液的常规辅助检查。尽管脓胸的临床病理分期是分阶段的，但由于它们之间存在着相互发展的过程，因而没有明显的时间界限，因此对脓胸的病期进行综合判断，谨慎评价疗效，有利于及时调整治疗方案。对急性脓胸患者，早期积极选用对病菌敏感的抗生素，促进肺内脓液排净，尽早复张，有效控制原发感染，并给予全身营养支持是治疗的关键，大多数患者的病情都能得到良好的治疗。但对亚急性纤维化脓期患者，在此期间胸腔内纤维素沉积，脓细胞及纤维蛋白增多，积液由浆液性转变为脓性，且易分隔成多个脓腔，造成粘连和包裹肺表面，此时即使抗感染、引流，也很难消灭脓腔使全肺复张，从而进入慢性病程。慢性脓胸患者，由于治疗延误或引流不畅，在壁层和脏层胸膜表面成纤维细胞大量生长，形成胶原纤维，增厚的纤维板包裹着肺部，束缚肺的扩张。因病程较长，多数患者患侧胸壁塌陷变形，肋间间隙缩窄，脊柱侧弯，如不采取手术干预，肺内纤维板剥脱术不能复张。若仍不采取有效治疗，脓胸可侵及邻近组织，甚至侵透胸壁引起破溃溢脓。
可根据患者胸部X线、胸部CT、超声等检查结果，确定穿刺部位和手术切口等。
患者进行胸腔穿刺或胸腔闭式引流时，可选择坐位或半卧位。一般情况下，侧卧位取健侧卧位进行胸腔镜手术或开胸手术。
选择合适的穿刺部位，患者采用坐位或半卧位，局部消毒，铺无菌巾。以利多卡因局部浸润麻醉，试穿取出少量积液，手持穿刺针沿肋骨上缘刺入胸膜进行抽液，第一次抽液不能超过700ml，术毕拔出针头，无菌纱布覆盖穿刺部位。大多数急性期患者都可以通过这种疗法和抗生素的使用达到治愈。
（1）经肋间插管法：
选择合适的穿刺部位，局部消毒，铺无菌巾。经穿刺点局部浸润麻醉至胸膜，试穿取出少量脓液，沿肋骨上缘做2～3cm的切口，依次切开皮肤和皮下组织，用止血钳钝性分离胸壁肌层至肋骨上缘，从肋间穿破壁层胸膜进入胸膜，再用止血钳夹住引流管头，退出止血钳，引流管头与胸腔封闭引流瓶连接，确认引流管头通畅后，将引流管头固定，缝合切口。还可以用中心静脉穿刺包留置闭式胸腔引流管，如果有大量胸腔积液渗出，纤维蛋白沉积，易造成引流管堵塞者，则不宜选用留置中心静脉导管。
（2）经肋床插管法：
于脓腔相应部位切开皮肤、皮下组织和肌肉，取长约3～4cm的肋骨一段，结扎肋间前、后端的血管，再经肋骨床切开胸膜，用手探查脓腔，使包住的多房脓腔贯通，有利于引流。引流后留置较粗的引流管，引流管妥善固定后连接胸腔封闭引流瓶。在排净脓液之后，肺逐渐复张，空腔逐渐关闭。如肺复张不满意或留有空腔，可采用胸腔扩清及纤维膜剥离术。如有需要，可用抗生素冲洗胸腔。
适用于急性脓胸、全脓胸引流不畅、脓液黏稠或患者未形成明显致密纤维板的脓胸。但是，如果患者病程较长，胸腔内有大量粘连，纤维板钙化等情况，则不宜采用胸腔镜手术。胸腔镜手术具有创伤小，术野清晰，术后恢复快等优点。全身麻醉行双腔支气管插管后，健侧卧位，常规区域消毒，铺无菌巾。选择合适的肋间作为胸腔镜观察孔和操作孔，探查脓胸的范围，寻找病因，确定肺扩张程度，穿刺脓腔隔膜，剥离肺表面纤维板，清除胸腔内异物，准确止血，反复冲洗胸腔，膨肺无明显漏气，肺复张良好，留置胸腔引流管，逐层缝合切口。
对于机化期慢性脓胸患者，由于病程较长，纤维板明显增厚、钙化，胸腔内粘连严重、范围广，建议采用开胸脓胸扩清、纤维板剥脱术（图1-7-1）。全身麻醉行双腔支气管插管后，取健侧卧位，常规区域消毒，铺无菌巾。选5肋间后外侧切口（可根据患者具体情况调整），切开皮肤、皮下组织，逐层进入胸腔，探查胸腔粘连，吸净胸腔内脓液，仔细游离胸腔内粘连，剥除肺表面纤维板，进行病理送检，尽量避免剥离时造成肺组织损伤，准确止血后，过氧化氢和碘伏水反复冲洗胸腔，膨肺，肺复张良好，无明显漏气，留置胸腔闭式引流管，清点器械、纱布无误后，逐层关闭胸腔。
图1-7-1 胸膜纤维板剥脱示意图
在进行胸腔穿刺或胸腔闭式引流时，局部浸润麻醉时应注意回吸，确认回吸无血后再注药。穿刺和留置引流管时注意沿肋骨上缘进行，避免损伤肋间血管和神经。穿刺抽液的过程不宜过快，如有胸痛、咳嗽、面色苍白、大汗、胸闷气短等症状，应立即停止操作，并嘱患者平躺或半卧位，必要时给予吸氧、心电监护及肾上腺素皮下注射。在剥除纤维板时要注意动作轻柔、细心，尽量避免损伤肺组织。在胸腔镜手术中，纤维板难以剥离时，应及时进行开胸手术，避免造成较大的肺损伤和大量出血。手术治疗慢性脓胸的关键因素是能否有效地剥除胸膜纤维板。对长期脓胸病程的患者，可考虑将脏层胸膜与壁层胸膜一起剥除。当胸膜纤维板脱落后，肺不能完全复张，留有部分残腔时，可用胸壁肌瓣或网膜移植进行填充，效果较好。将引流管置于术中最小位置有利于术后引流，加快患者康复。
血胸是指胸膜腔内积血，常因外伤造成胸腔内脏器出血或血管破裂出血所致。如果和气胸同时出现，就叫作血气胸。胸外伤引起血胸的发生率较高，胸部钝性损伤的发生率为25%～75%，胸腔穿透伤为60%～80%。胸内积血主要来源于心脏、胸腔内大血管及其分支、胸壁、肺组织、膈肌和心包血管出血。如果胸腔积血超过了肺、心包、膈肌等的去纤维作用，胸腔内血液就会凝固，从而形成凝固性血胸；如果血胸未积极处理，血凝块机化形成纤维板，限制肺和胸廓的活动，影响呼吸功能，这就是所谓的机化性血胸；如果持续大量出血而导致胸膜腔积液，就称为进行性血胸。胸部血液是良好的培养基，细菌会在积聚的血液中快速繁殖，形成感染性血胸，然后发展成脓胸。患者的临床表现不同于胸腔内出血的速度、胸腔积血量和个人体质。诊断主要依据患者的胸部创伤史、临床表现、胸部体征、胸部X线或CT表现等。对非进行性血胸，可根据积血量选择胸腔穿刺术或胸腔闭式引流术，及时排除胸腔积血，促进肺复张改善呼吸功能，并应用抗生素预防感染，可达到有效治疗效果。但对进行性血胸、凝固性血胸及机化性血胸，则应积极行开胸术。
胸腔闭式引流管通常留置在第5、6肋间的腋中线或腋后线。开胸术宜选择第5或6肋间后外侧切口。穿孔部位和手术切口的选择也可以根据患者胸部X线、CT、超声等影像学检查确定。
患者进行胸腔穿刺或胸腔闭式引流时，可选择坐位或半卧位。一般情况下，侧卧位取健侧卧位进行胸腔镜手术或开胸手术。
术中主要采取胸腔穿刺、胸腔闭式引流、开胸探查止血和镜下止血等方法。胸腔穿刺和胸腔闭式引流的有关内容可参考本节脓胸部分。
开胸探查止血术：全身麻醉后行双腔支气管插管，患者侧卧，术区常规消毒，铺无菌巾。从第6肋间后外侧切开皮肤、皮下组织逐层进入胸腔。对胸腔积液进行吸血，清除凝血，探查整个胸腔，确定出血部位，如有肋间或胸廓内血管出血则钳夹止血；如有肋间或胸廓内血管出血，用结扎或缝合止血。如有较大较深的肺组织撕裂，无法缝合修复，可考虑行肺叶切除术。如无心脏或大血管损伤出血，可根据病情采取相应处理措施。认真妥善止血后，充分冲洗胸腔，检查是否有活动性出血，留置胸腔闭式引流管，检查器械、纱布是否正确，逐层缝合关胸。
在进行胸腔闭式引流时，应尽量选用口径较大的引流管，以方便引流和排净胸腔内积血，必要时可留置2根或3根引流管。对行开胸止血探查术的患者，为了保证麻醉的安全性，可采用麻醉插管前进引流胸腔。对凝血胸患者，应在病情稳定后尽早行手术治疗，清除血凝块，剥去胸膜表面血凝块机化形成的包膜，促进患侧肺复张。
（王秋实 编写 杨万超 审校 吴立波 制图）