第五节
膈　　疝

膈疝是指脏器通过膈肌裂孔、薄弱的孔隙或缺损进入腹腔，在腹腔内或腹腔后形成的一种疾病状态。临床上主要分为先天性膈疝、创伤性膈疝和食管裂孔疝。这一章主要以食管裂孔疝为例。

食管裂孔疝的主要临床表现是胸骨后或剑突下的烧灼感、上腹饱胀、反酸和嗳气等胃食管反流症。因疝囊受压可出现哽咽感或吞咽困难，且餐后出现胸骨后或剑突下不适，伴不同性质和程度的疼痛，类似心绞痛、胆绞痛等，可向心前区、上胸、左肩、左臂等放射。疝大时压迫心、肺、纵隔可出现心悸、气短、咳嗽、呼吸困难、发绀等症状。对于怀疑有食管裂孔疝的患者，上消化道造影是首选的检查方法，还可以结合胃镜、胸部CT、食管测压和心电图等辅助检查，以明确诊断。一般而言，不管患者有没有症状，一旦诊断就应该手术治疗。

（一）手术切口

食管裂孔疝的手术入路主要分为经胸和经腹两种。经胸手术创伤较大，对患者心肺功能影响较大。经腹手术创伤较小，对患者心肺功能影响较小，术后呼吸系统并发症较少，尤其适用于心肺功能不全或合并其他慢性病症者。对于创伤性膈疝，经胸、经腹或胸腹联合切口可根据胸部和腹部各器官损伤程度选择手术方法。

（二）手术体位

经胸入路采用侧卧位，经腹入路一般采用仰卧位。

（三）手术方式和手术的基本程序

1.经胸入路

全身麻醉行双腔气管插管后，患者右侧卧位，术区常规消毒，铺无菌巾。于左第5～8肋间切口进入胸腔探查，见胃疝入胸腔，将胃、网膜或结肠等回流入腹腔，准确修补并缩小食管裂孔，将食管裂孔与食管悬吊固定。术中观察是否有活动性出血，冲洗胸腔，留置胸腔闭式引流管，检查器械、纱布是否正确，逐层关闭胸腔，术毕。

2.经腹入路

全身麻醉行气管插管后，患者仰卧位，术区常规消毒，铺无菌巾。取上腹正中切口，逐层入腹腔并探查，将胃牵拉下移，横行切断食管下端前方的腹膜，钝性分离膈食管韧带，断续缝合食管后侧膈脚内外段，使缝合后的食管裂孔松紧，断续缝合食管下端与膈食管韧带，用食管裂孔固定。检查是否有活动性出血，检查器械、纱布是否正确，逐层关腹，术毕。

对初发、临床症状较轻、无明显合并症的患者也可考虑行腹腔镜微创手术。

（四）手术的注意事项

在经胸入路手术时，应配合单肺通气。术中发现胃内压过高，胃内容物过多时，可考虑将胃壁切开减压后再缝合胃壁。在修复食管裂孔时，应注意保持松紧适中，避免过紧引起局部组织坏死或过松导致复发。对是否行胃底折叠术，特别是对那些无明显胃食管反流症状仅有疝症状的食管裂孔疝患者，仍存在争议。胃底折叠术的术者认为，食管裂孔疝患者有一定的抗反流能力，虽然无反流症状，但如果不能进行折叠术，术后一旦出现反流症状，再进行手术是非常困难的。对此持反对意见的术者认为，胃底折叠术可大大提高术后患者吞咽困难、胃胀等并发症的发生率。

（王秋实　编写　杨万超　审校） 9VEJeLQSmQymW4RSyvuQ7eypKLWeZ/iI3h4uyl2/ivOQiRiMB8b37xvbnqIqfhoz