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纵隔内器官、组织较多，胎源结构复杂，纵隔肿瘤的种类也较多。畸胎瘤、胸骨后甲状腺肿、纵隔囊肿、神经源性肿瘤、胸腺瘤等是常见的纵隔肿瘤。原发性和继发性肿瘤均可见，一般原发性肿瘤以良性多见，但也有相当一部分是恶性的。纵隔肿瘤手术切口和体位的选择通常取决于患者肿瘤的大小、部位和病理类型。
胸腺瘤体多位于前上纵隔，为成人最常见的前纵隔肿瘤，主要发生于胸腺上皮细胞，即胸腺瘤和胸腺癌。胸腺瘤是一种无明显细胞异型变异的胸腺上皮肿瘤，大多数是由于胸腺增生或退化不良所致，由来自上皮的正常或反应性淋巴细胞所组成。胸腺瘤分为皮质、髓质和混合型三种类型。患者通常没有明显的临床症状。多呈椭圆形实性阴影或分叶状，边缘清晰，包膜完整。有些患者伴有重症肌无力。但胸腺癌是一种源于胸腺上皮细胞，具有不同于胸腺瘤的病理组织学特征，在临床上有转归性的特殊恶性肿瘤，其中以鳞状上皮细胞癌和淋巴上皮样癌最为常见。
此切口适用于胸腺和前纵隔脂肪广泛清扫，术野充分暴露，操作简便（图1-4-1）。常规胸骨正中切口沿胸骨上切迹，经皮肤及胸骨筋膜下腹白线到达剑突下，切口上端注意显露，锯开胸骨前应先暂停机械通气使肺部萎陷，锯开胸骨后用纱布压迫和电凝刀控制骨膜出血，用骨蜡控制胸骨骨髓出血。胸骨后间隙的钝性分离，避免损伤血管、心包、神经等。
图1-4-1 经胸骨正中切口
此切口适用于位置较高的胸腺瘤，手术创伤较小，但因手术空间较小，故对术者的手术技能要求较高。在胸骨切迹上2cm处作弧形切口，两侧达胸锁乳突肌内侧缘，切开颈阔肌，将颈前肌群与胸骨柄和胸锁关节连接处纵行分开。因部分患者在经颈切口手术后纵隔内仍残留部分胸腺组织，导致术后症状复发，故应用较少。
目前应用最多的手术方法。随着设备和技术的不断改进和完善，大多数胸腺手术都可以通过胸腔镜手术来完成。具有创伤小，手术视野清晰，术后恢复快等优点。胸腔镜手术切口的选择主要是根据病灶的位置、大小等情况进行调整。一般在第5、6肋间腋前方作胸腔镜观察孔，在第4、5肋间腋前方及锁骨中线作操作孔。
经胸骨正中切开及经颈部切开术。患者取仰卧位，头、肩加垫，避免颈部过度拉伸。双上肢置于躯干两侧，加垫保护，固定，避免肘部神经挤压。膝、踝关节着力点处加软垫，以免受压。头、颈、躯干应保持在同一轴线上（图1-4-2）。
图1-4-2 仰卧位
一般胸腔镜手术采取此体位。患者取左侧或右侧45°卧位，躯干下垫高固定，上侧上肢弯曲固定于麻醉头架上。注意使脊柱、躯干保持在同一轴线上（图1-4-3）。
图1-4-3 半侧卧位
全身麻醉行双腔支气管插管后，患者左侧45°卧位，常规区消毒，铺无菌巾。从右腋尖第6肋间1.5cm处切开，置入胸腔镜下观察是否有胸腔积液和粘连。在右腋前线第4肋间和锁骨中线第5肋间开胸做手术孔。观察胸腔，可见肿瘤位于前上纵隔，边界是否清楚，有无明显外侵。游离始于胸腺下极、膈神经前方，沿心包面将心包前脂肪组织与无名静脉分离，翻转整块组织，可见无名静脉中的胸腺静脉，经结扎后切断。摘除无名静脉胸腺，整个胸腺被完全切除，送冰冻病理检查。如果病理结果为良性，彻底止血，清点器械、纱布无误后，留置胸腔引流，逐层缝合关胸，术毕。如果病理结果提示恶性胸腺瘤，则应行胸腺扩大切除术，即切除左右肺门之间包括双侧纵隔胸膜、胸膜腔、心膈角、膈神经旁和气管前的整个胸腺组织、脂肪和淋巴组织。上腔静脉与主动脉间脂肪、无名静脉后脂肪组织和主动脉窗脂肪组织同时切除。
患者采用仰卧位，全身麻醉下进行气管插管，常规手术区消毒，铺上无菌巾。以剑突为切口，切开皮肤，皮下组织至胸骨膜，分离胸骨上的颈前肌附着部，钝性分离胸骨后软组织。用胸骨锯纵行劈开胸骨，涂以骨蜡，断端止血，显露胸腔，可见肿瘤位于前上纵隔，首先从胸腺下极和胸腺两叶下极开始解剖游离，连同附着的所有脂肪、软组织一并切除，外侧达胸膜心包返折处，止于膈神经，清除所有无名静脉周围及无名动脉旁软组织，准确结扎胸腺动、静脉。牵引胸腺瘤向下，暴露肿瘤上极，注意保护无名静脉和肿瘤后方的上腔静脉等重要血管。在颈部上极钝性分离后，将其与胸腺一起切除。如果在手术中发现肿瘤侵犯胸膜、心包和大血管等并向肺组织播散，考虑到可能为恶性胸腺瘤，行胸腺扩大切除手术。手术后进行辅助治疗，如放疗和化疗。
术中应注意双侧胸廓内动脉分支的处理，避免损伤膈神经。若主动脉窗区脂肪组织游离时暴露了喉返神经，应避免使用电凝灼烧。如果选择左胸入路胸腔镜手术，显露游离上腔静脉和无名静脉连接处要非常小心，应尽量在胸腔镜监视下操作。因为有许多重要器官、组织和大血管，纵隔区内有许多复杂的结构，所以操作时一定要小心、轻柔。手术中如不慎发生大血管破裂出血，切忌慌乱使用血管钳夹闭，应用手指压迫止血，吸引器吸净术野，明确血管损伤部位，再用血管钳准确夹住，缝合止血。
神经源性肿瘤多位于后纵隔脊柱旁肋脊区内，以单侧多见，在纵隔肿瘤中较为常见，在儿童期更常见。大多数来源于交感神经，少数来源于周围神经。纵隔神经源性肿瘤的临床表现多无特异性，大多数患者在行胸部X线或胸部CT检查时发现，部分患者发现肿瘤增生后压迫神经干或恶性病变侵袭及时可出现疼痛症状。典型表现为后纵隔圆形或椭圆形软组织肿物，边界清晰，肿块上下均可见压痕。神经源性恶性肿瘤的影像学表现可以是肋骨骨质破坏和椎间孔扩大。胸部CT对神经源性肿瘤具有较高的准确性和敏感度，如果需要判断肿瘤是否侵犯椎管及其范围，可以选择磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）检查。
肿瘤能否完全切除，关键在于手术切口的选择。纵隔肿瘤手术切口可根据患者肿瘤的大小、部位、性质及是否侵犯椎管等因素而改变。伴随着医疗技术和器械的不断发展，胸腔镜下纵隔神经源性肿瘤切除术由于具有创伤小，术后恢复快等优点而成为一种常规的手术方法。对有脊髓或交感神经受压症状且术前怀疑有恶性可能的肿瘤患者，不宜采用胸腔镜手术切除。胸腔后外侧切口适用于瘤体较大的前、中纵隔神经源肿瘤和较为复杂的后纵隔肿瘤，便于手术部位暴露清晰，便于手术操作。
对于后纵隔的神经源性肿瘤通常选择健侧卧位。患者取健侧90°卧位，固定枕头支撑，注意不能压迫耳廓和眼睛，保持颈椎、胸椎在同一轴线，避免颈椎过度侧弯。健侧腋下垫适当软垫，使肋骨间隙增宽，避免腋动脉和臂丛神经受压。双上肢前伸于支架上，固定稳妥，保持肩、肘关节角度小于90°，在肘部垫一软垫，以防止压迫尺神经。髋下垫一软垫，在髋下和后背前后垫一软垫或沙袋，避免压迫生殖器，在患者髋部垫一条宽的约束带，使患者保持侧卧位，固定在手术床上，注意避免压迫坐骨神经。双腿用软垫分开，避免了对腓神经的压迫，患侧腿部伸展，健侧腿部弯曲有利于稳定。踝关节放置软垫防止受压。
胸腔镜下后纵隔肿物切除为例。全身麻醉置入双腔支气管插管后，患者侧卧位。常规区消毒，铺无菌巾。在第4肋间腋前线、第5肋间腋中线和第5肋间腋后线作切口（切口位置可根据患者的具体情况进行调整），切开皮肤、皮下组织，辅以单肺通气后置入胸腔镜，用腔镜电凝钩或超声刀将胸壁表面的胸膜表面切开，仔细游离，完全切除肿瘤。准确止血，冲洗术野，吸痰、膨肺，检查是否有活动性出血，清点器械、纱布无误后，留置闭式引流管，分层缝合切口，术毕。
切勿在椎间孔外牵拉过多的肿瘤，以免造成脊髓损伤或椎间孔及椎管内出血，造成术后脊髓休克，甚至永久截瘫等。如在手术中发生椎管内出血，不可盲目采用填塞压迫止血，更不可采用电凝止血，以免引起脊髓损伤。止血时可切除肋骨小头和部分肋骨，或在切除椎间孔周围组织、部分椎体和椎弓板明确出血点后止血。
纵隔畸胎瘤以位于前纵隔、心底大血管前缘为多见，是常见的纵隔肿瘤，成熟畸胎瘤在纵隔生殖源性肿瘤中最常见。男性和女性的发病比例无明显差别，但是男性发病的恶性程度更高。纵隔畸胎瘤是一种胚源性肿瘤，根据胚层来源的不同，可分为表皮样囊肿、皮样囊肿和畸胎瘤，但其发生学特征基本一致。大多数畸胎瘤为实性肿瘤，可包含大小不一、数目不等的囊肿。囊内常伴有钙化，囊内可有表皮、真皮和皮脂腺等组织，并伴有皮脂和胆固醇结节或毛发。实质可以包含骨、软骨、肌肉、支气管、肠壁和淋巴等。胸部CT是纵隔畸胎瘤的首选检查方法，其影像学表现为骨质、肌肉、脂肪和囊性结构等不同密度。其典型表现为脂肪肿块位于上部，而液体位于下部，在脂肪-液面上有线状或索条状混合密度的圆形毛发团影。部分患者可以看到肿块中或边缘有钙化影。纵隔畸胎瘤患者在早期肿瘤体积较小时，可无任何症状，即使肿瘤体积较大时，也可无任何不适症状，大多数患者于体检时发现而就医。其临床症状以胸痛、咳嗽、呼吸困难等为主，若肿瘤压迫上腔静脉可出现上腔静脉综合征，肿瘤压迫喉返神经可出现声嘶。有时瘤体破裂进入气管支气管树，囊腔内容物可咳出，多为豆腐渣状皮脂甚至有毛发或牙齿。恶性畸胎瘤患者术后预后不佳，多死于两年内。
肿瘤是否能被切除，切口的选择是非常重要的。对肿瘤位于前上部正中或与心包、大血管密切相关者，可选择胸骨正中切开。单侧较复杂的巨大肿瘤或有需合并切除的肺组织，应选择胸部后外侧切口或胸部前外侧切口。对特殊病例，可根据病情选择合适的切口进行手术。
胸骨正中劈开切口手术取仰卧位，选择胸部后外侧切口的患者取健侧卧位。
术式为单纯肿瘤切除，肿瘤切除+受累的邻近肺组织楔形切除，肿瘤切除+同侧全肺切除，经心包瘤切除。为了减少出血，避免误伤大血管，手术切除肿瘤时应尽可能在肿瘤包膜内精细游离，如果肿瘤侵犯周围组织或器官，可同时切除。如上腔静脉受累，可考虑适当行局部扩大切除或血管置换术。对肿瘤侵犯重要血管或器官且粘连严重、难以分离瘤体的患者，可保留部分瘤体作姑息性切除，术后辅以综合治疗。
在手术前应明确肿瘤与周围重要组织和脏器的关系，并仔细鉴别、分离，避免损伤心脏和大血管等重要组织和器官。对瘤体难以完全切除的患者，可考虑分段切除，充分显露术野后再尽可能切除被侵犯的周围组织和器官。对张力较大的囊性肿瘤，可考虑先将瘤体减压后再切除。对肿瘤较大、气管受压较长、气道严重狭窄的患者，若快速顺序诱导插管可能演变为急症气道，麻醉科医师可优先考虑采用清醒气管插管，以避免呼吸循环障碍。手术中注意无菌操作，避免术后肿瘤破裂引起胸腔感染，甚至脓胸。
纵隔囊肿半数以上位于中纵隔，约三分之一位于后纵隔，少部分位于前纵隔。有多种类型的纵隔囊肿，其中最常见的是支气管源性囊肿、心包囊肿和肠源性囊肿，其中支气管源性和心包囊肿位于中纵隔，肠源性囊肿多位于后纵隔。纵隔囊肿大多为良性病变，多无明显临床症状。纵隔囊肿在胸部CT表现为边界清晰、密度均匀的圆形或椭圆形，常无明显强化或边缘轻微强化，CT值随囊液组成和囊壁厚度的不同而变化。大多数患者预后良好，复发率低。
手术切口及体位的选择可参考胸腺瘤切除时的选择。
全身麻醉行双腔支气管插管后，患者侧卧位，术区常规消毒，铺无菌巾。于患侧腋中线第7肋间作切口，置入胸腔镜，于患侧第4肋间腋中线及第7肋间肩胛下角线作切口，作手术孔，开纵隔胸膜，用电凝钩、超声刀沿肿物边缘逐步分离，直至肿物被完全切除。在检查是否有活动性出血并彻底止血，检查器械、纱布是否正确后，留置胸腔闭式引流管，逐层缝合切口，术毕。
尽可能避免手术中囊肿破裂，完全切除囊肿。如果囊肿大，可考虑先开窗减压，然后切除。
胸骨后甲状腺肿是指甲状腺体积的50%以上位于胸骨上缘以下。一般分为三种类型：Ⅰ型为不完全型胸骨后甲状腺肿；Ⅱ型为完全型胸骨后甲状腺肿；Ⅲ型为胸内甲状腺肿。前两者多因甲状腺本身的自重及胸腔的负压作用而逐渐坠入胸腔。颈前两层深筋膜间的甲状腺组织受颈前肌群的制约，当有甲状腺肿大或肿瘤发生时，由于重力的作用，容易向下发展。在接触胸廓入口后，又被胸腔负压所吸引，促使肿块坠入胸腔。包块有蒂、条索或韧带连接着颈部的甲状腺，血液来自甲状腺的上下动脉，且多为膨胀的，有完整的包膜。这种胸内甲状腺肿又称坠入性胸内甲状腺肿或继发性胸内甲状腺肿。在临床上看到的大多数病例属于这一类。另一种情况是胚胎期甲状腺胚基部分或全部离开原基，在纵隔中发育而成的胸内甲状腺肿或异位性甲状腺肿，其血液来源为胸部血管，与颈部甲状腺无联系，临床上较为罕见。
胸骨后甲状腺肿常位于前上纵隔，少数可发生于后纵隔。另一种分类将胸骨后甲状腺肿分为单纯性胸骨后甲状腺肿和超过主动脉弓水平的胸骨后甲状腺肿，该分类更倾向于指导手术方式的选择。病理学上可以是结节性甲状腺肿、甲状腺腺瘤、甲状腺癌或甲状腺炎。手术方法和预后因病理类型的不同而有所不同。另外，由于异常甲状腺位于胸腔内，其治疗和预后也与一般颈部甲状腺肿有所不同。
最经典的常规术式。通常较常规甲状腺切口低1cm，损伤小，并发症少。
可直视下手术，止血彻底，但创伤较大。
创伤大且难以切除颈部病变，较少使用，仅用于胸内迷走甲状腺肿。
患者仰卧位，肩下垫布枕，头部适度后仰以不影响呼吸为宜。
常采用经口明视气管插管。胸骨后甲状腺肿可导致气管受压移位，需选择合适的气管导管。还可实施清醒气管插管，采用可视喉镜或纤维支气管镜辅助插管。
颈部或胸骨后甲状腺，尤其是双侧环周甲状腺肿，如果一开始不能成功插管，再次插管有发生喉头水肿的危险。其主要原因是巨大的双侧甲状腺肿块压迫造成静脉和淋巴回流量长期减少。此病例喉头水肿可持续数周，必要时行气管切开术。
胸骨后甲状腺肿患者的气管因受到不同程度的长期压迫而变软。甲状腺肿切除后，患者在吸气时，气道负压可使气管进一步塌陷，严重时可引起窒息。所以术中处理时，应仔细检查气管是否有软化，有疑虑的可悬吊气管外筋膜。对是否行气管切开，目前争议较大。
胸膜顶损伤可致气胸。因此术中冲洗时注意，膨肺时若术野可见气泡，则需要术者上提胸膜后结扎胸膜。
术后出血可导致气管压迫性窒息。此时需要迅速打开切口，解除压迫并急诊手术探查处理出血部位。
巨大的甲状腺肿可引起喉返神经位置改变。经验表明大约有16%的病例喉返神经走行于肿物表面，并在甲状腺肿的筋膜带内固定或牵开。如果没有进行喉返神经探查，甲状腺肿在被牵拉时切除，将会对神经造成损害。所以手术时要注意精细解剖，避免发生副损伤。为避免损伤喉返神经，可采用双侧喉返神经监护仪。
上极的甲状旁腺位置较为固定，在手术过程中常可见到，因此更容易保留。下极的甲状旁腺容易受手术干扰并且更可能由于下极甲状腺肿大而变化并被切除。因此，处理下极时必须紧贴包膜解剖，以防切除下极的甲状旁腺。
【病例】
50岁男患因呼吸憋闷2周入院。既往身体健康，2年前于当地医院行甲状腺手术，术式及病理不详。查体：甲状腺右侧可触及一鸡蛋大小肿物，质地韧，活动度差，边界尚清，表面光滑，无压痛，随吞咽上下活动。患者自备彩超提示：双侧甲状腺大小正常，右侧叶可探及一约3cm×3cm肿物。CT回报：巨大胸骨后甲状腺肿（图1-4-4）。
图1-4-4 CT成像
由于胸腔内甲状腺肿物巨大且为复发，手术预案为颈部低位领式切口加胸骨正中劈开法（图1-4-5）。但通过三维重建模型（图1-4-6）评估手术风险后，调整手术方式为甲状腺低位切口。
手术过程顺利（图1-4-7），患者预后良好。
图1-4-5 颈部低位领式切口加胸骨正中劈开法
图1-4-6 三维重建影像
图1-4-7 手术过程
A.手术探查；B.分离肿瘤；C.分离肿瘤；D.肿瘤切除
（丁超 编写 杨万超 审校）