下载掌阅APP，畅读海量书库
立即打开
医学行为受到3个方面的约束：医学道德、医学伦理和医疗法律。医学道德是医务人员内心对自己医疗行为的自我约束；医学伦理是外界规章对医务人员医疗行为的约束；医疗法律是刚性底线，不能触犯。从医学道德和医学伦理的角度看加速康复外科，首先要知道什么是医学伦理学，医学伦理的核心理念和评价的标准是什么。
医学道德的评价是对医学行为的善恶进行评价，评价我们的医学行为是否有利于疾病的缓解、痊愈和生命安全的保障，是否有利于人类生存环境的保护和完善，是否有利于群体健康水平的提高，是否有利于促进社会文明的进步，是否有利于医学科学的发展。凡是有利于疾病缓解和康复的措施都符合医学道德，这是医学道德评价最基本的体系。
医学道德评价有它固有的依据，首先要看动机和效果，其次要看目的和手段。动机好效果不好，要区别对待。医师竭尽全力的救治，但是由于病情复杂，未能转危为安，不能因为效果不好就认为是恶行，就认为是不道德之举。如果医师的经验、业务水平不高，也不能认为是不道德的。医师有治好病的动机，但是若因为疏忽大意而造成事故，这就应该追究责任。要看目的和手段是否一致。在医学实践中，不排除医务人员为提高医疗技术而不择手段，这有可能损害患者的利益。
医疗行为要遵循“有效、最佳、一致性和社会性”4个原则。有效原则是指我们采取的医疗行为是通过实践证明行之有效的治疗手段。最佳原则，即经过实践证明我们所采用的医学行为是最佳的治疗手段。一致性原则，即手段的选择与病情的发展要一致。社会性原则，即我们选择诊疗手段一定要顾及社会影响。
世界各国的医学伦理全部秉承了赫尔辛基宣言。第二次世界大战期间，德、日法西斯分子利用集中营难民和俘虏进行大量的身体实验，数以万计的难民惨死在所谓的医学研究行动中，战后有10余名纳粹医师受到国际法庭的审判并执行了死刑。为了纯洁医学科学，杜绝此后类似灭绝人性的事件发生，1964年，在芬兰赫尔辛基召开的第十八届世界医学大会上通过了《赫尔辛基宣言》，后来经过8次修改，形成了目前医学界秉承的法典，确定了医学伦理基本原则“患者的健康为我最首先考虑的”。我国医师在提供医护时必须遵循4个原则：防病治病、救死扶伤、人道主义、全心全意为人民服务。国际伦理学也宣告，要求医护人员做到患者利益第一、诊疗方案最优、知情同意、密切协作。要使加速康复外科的开展符合医学伦理，必须遵循科学性原则，要维护患者的权益，要履行好知情同意等重要医学伦理原则。
由于加速康复外科策略许多要点与传统教科书推荐意见不相类同，比如术前不常规做机械性肠道准备，术前禁食时间从12小时缩短到6小时，术前2小时可以口服清饮料，术后早期进食和下床活动等这些围手术期的改进措施教科书上没有推荐，这些措施是否违反伦理？如何看待和实施加速康复外科各项措施都应该从医学伦理角度出发。
首先要遵循科学性原则，科学性原则强调医疗行为必须符合普遍认可的科学原理，必须建立在对科学的文献和相关知识十分熟悉的基础上，建立在实验室和动物实验的基础上。科学原则还体现在由科学上合格的人员来承担，临床上能胜认的医师来监督。遵循科学性原则，要求医师要保持与时俱进和终身学习的态度。
如果我们开展加速康复外科属于起步阶段，需要遵循从简到繁的原则，但首先原则是维护受试者的健康。有利原则和无伤害原则具体表现在维护受试的权益，我们必须坚持安全第一，任何人体的研究都要预测风险，如果风险大于获益，无论意义有多么大，也不能进行；如果我们要实施加速康复外科，要尊重受试者知情权和同意权，患者有权利了解手术方法和采取加速康复外科的理由，有权了解加速康复外科的好处、风险、可能造成的痛苦及保护措施等。术前必须将上述情况对患者加以详细说明，取得同意后方可进行。如果患者不理解我们提供的信息，就无法做出决定，在与患者交流信息的过程中，要根据患者的文化素质，理解能力，用通俗的语言确保患者能够理解。
教科书内容是医学科学发展的结晶。医学的发展永远不会停留在教科书上的内容，更离不开动物和人体试验。古代医学科学技术起源于以身试药、以身试针、以身治疗等实践性的科学，现代医学的发展离不开临床试验。无数临床试验成果形成了教科书内容。我们不能忽略教科书内容具有滞后性的特点。因此，我们既要遵循教科书行医，又不能局限在教科书上，照本宣科，不去开展新技术。如果医学科学没有创新，停滞不前，就不能体现最基本的伦理原则“提高群体健康水平，促进社会文明进步，促进医学科学发展”。
麻醉方法的选择要将患者的利益放在第一位。我们所选择的麻醉方法是疗效最佳、伤害最小、痛苦最小、耗费最少的。应将所有可能发生的并发症以患方能理解的语言告知患者及其家属。如何体现患者利益第一的原则，简单的方法是换位思考。临床上同一种疾病的麻醉选择会有多种方案，假设患者是自己的家人，该如何选择麻醉方案。例如96岁高龄合并冠心病和脑腔梗的患者，需要进行股骨头置换手术，教科书上尚未推荐统一选择的麻醉方法，患者家人也并不了解麻醉，作为麻醉科医师，熟知全身麻醉技术的优势和椎管内麻醉的优点，以及神经阻滞的利处，选择哪种麻醉方法，均有各自的理由，一定要将自己认为最优的方法放在第一位，选择合适的麻醉方案。我们仅仅有好的动机和效果，还不能说明这就是符合医学伦理的，一定要看我们是否履行了知情同意。知情同意具有两个方面的含义，首先是知情，然后是同意。即我们是否用通俗的语言使患者理解我们的诊治方案，患者又是否在真正知情并获得足够信息的基础上做出决定。
“道”：是指加速康复外科针对外科规律的研究，是理论上的创新。“法”：加速康复外科在流程、临床路径的研究，是组织管理上的创新，是外科、麻醉与护理等多学科的配合。“术”：加速康复外科在腹腔镜、机器人、控制性输液及止痛等技术层面的研究，是技术上的创新。目前，多数外科医师还停留在“术”的层面的研究，还缺少对“法”（管理及流程）的研究，更缺乏对外科应激规律的“道”（外科应激代谢调控规律）的探究。因此，我们需要清楚地认识到我国与欧美等医学发达国家的差距，不是手术技术和医疗设备上的差距，而更多地是在管理及理念方面的差距。在加速康复外科研究领域，中国外科同道们不仅需要迎头赶上，更需要早日实现弯道超车。
（姜爱华 张丽娟 王晓丽）