第一章
加速康复外科的发展历史和现状

为了提高医疗质量并降低医疗成本，许多国家和国际的公共卫生机构及组织都在试图改进围手术期治疗方案，使其更标准、更科学、更合理；主要目标是缩短住院时间，减少手术并发症，提高手术后患者的满意度。加速康复外科就是这样一种标准化的、有临床科学依据的代表方案。科学研究表明这种全新的围手术期理念可以减少手术引起的应激反应并保持机体代谢平衡，这对革新外科患者的护理措施和管理模式具有很大的潜力。总体来说，加速康复外科是指采用有循证医学证据的围手术期处理的一系列优化措施，旨在减少手术患者心理和生理的创伤及应激反应，达到加速患者康复的目的。加速康复外科已经成功地挑战了许多存在于外科学长达40年之久的教条。几十年前，外科学教授教导年轻的外科住院医师要在重大手术后慢慢增加患者进食固体食物的摄入量；推迟患者下床的时机；将鼻胃管和导尿管留置数天；对静脉注射液体的总量要求比较宽松，目标是让尿液产生的速率至少为50ml/h；接受小手术的患者在伤口愈合和拆线后7天出院，而大手术则为14天；从术后第4～7天开始使用阿片类药物进行镇痛治疗。

受丹麦外科医师Henrik Kehlet的启发，加速康复外科从20世纪90年代开始快速发展，可谓欣欣向荣，蒸蒸日上。该方案提倡：对患者进行积极的门诊宣教和入院宣教；入院后对患者进行营养状况评估，改善营养不良患者的营养情况；术前常规无需肠道准备；患者术前6小时禁食固体食物，术前2小时禁饮液体；术前给予口服葡萄糖饮料；手术过程中使用现代麻醉技术，选择微创方法而不是大切口；采取积极的保温策略，对患者覆盖保温毯，注射温暖的液体及气体加温等控制体温；采取科学的液体管理而不是大量的静脉输液；术后尽早下床活动；术后当天尽快恢复正常食物摄入；使用对乙酰氨基酚和非类固醇抗炎药物，而不使用阿片类止痛药物；咀嚼口香糖以便促进术后胃肠道蠕动的恢复；尽可能少使用鼻胃管、导尿管，以及腹腔引流管；搜寻有科学证据支持的新措施，并且停止应用无循证依据的旧方案。其目标是将手术期间的机体代谢应激状态限制为仅仅是由手术创伤引起的，而无其他因素影响，以希望改善临床结局和提高术后恢复质量。与历史或当代常规治疗的患者相比，加速康复外科框架中患者的住院时间可以显著缩短，而且围手术期不适可以得到缓解。加速康复外科理念包含几个方面：以患者为中心；多学科团队共同合作，用多模式的方法来解决延迟恢复和引发并发症的问题；基于循证医学的科学的护理方案，并通过互动和持续性评价改变外科患者的管理方式。

加速康复外科的优势具体体现在它可以有效地指导临床决策，包括术前禁食、术中目标导向液体治疗、手术方法、术后引流时间和饮食恢复等。除了医院基础设施、术前评估诊所和专用手术楼层外，加速康复外科的实施还离不开由外科医师、麻醉科医师、护士、护理协调员、管理员、营养师、物理治疗师和其他专业人员组成的团队提供的医疗服务。在这一多学科团队的执行下，这一创新理念已经显著降低了外科患者的住院时间、手术并发症、再入院率、总体费用，甚至在一些研究中减少死亡率。

加速康复外科这个名字是一批来自欧洲的学术外科医师首创的，之后他们共同组建了一个研究团队（表1-1），该团队的目标是为科学支持的多模式干预措施制定一套临床指南，以提高其整体质量，增强患者手术恢复效果，减少并发症，同时建立审计系统以持续识别实施过程中的问题和挑战，提高加速康复外科的合规性。除了关注住院时间等指标外，成员们还致力于在细胞水平上为最佳的围手术期实践提供病理生理学的科学依据，包括胰岛素抵抗、蛋白质代谢和炎症通路等生物学过程。1994年，一项将创新的围手术期护理方案和一个概念性名词——“快通道外科”——相结合以改善冠状动脉搭桥手术预后的研究发表，显示患者术后在重症监护室的住院时间减少了约20%。一年之后，Bardram等人报道：8例接受乙状结肠切除术的患者术后2天即出院，术后恢复时间大幅缩短。1997年，丹麦外科医师Kehlet总结并继续开展相关工作。他将胸段硬膜外麻醉作为一种控制疼痛和减少术后肠梗阻的方法，而且他对麻醉镇痛的平衡方案、围手术期的应激反应和加速康复的临床路径进行了深入研究，结果表明独立于纯粹手术技术的围手术期的其他因素也可以影响外科患者的临床结局。之后，Kehlet和Mogensen在《英国外科学杂志》发表了一篇更大规模的临床案例报道，证实了使用多模式联合康复治疗方案可以实现开放乙状结肠切除术后的快速康复，患者仅有2天的住院时间。同时，加速康复外科研究团队的其他成员正在从内分泌和代谢的角度来处理围手术期护理问题。在那个时代，这些手术的住院时间在高收入国家至少为10天，在医疗欠发达地区甚至更多。因此，这些研究遭到了许多支持传统观念的保守的临床医师的质疑，但该团队的工作表明，采用多模式、多学科的方案加快术后恢复是存在一定可能性的。在接下来的几年中，该团队又陆续发表了几份报道，显示目前科学文献所提出的最佳临床实践及指南其实并未全面地应用，各国所采用的围手术期护理方案亦有很大差异。而且后来的队列研究也证实了欧洲各国之间的结果确实存在显著差异。

由于欧洲各医疗中心的实践方案和护理水平参差不齐，加速康复外科团队决定制定各个专科的临床指南以促进所有参与单位实现治疗模式的转变。虽然20世纪90年代的其他小规模研究继续证明了“快通道外科”的潜力，但是直到2001年加速康复外科团队成员才在伦敦聚集，制定了第1项根据已发表的循证依据以优化结直肠手术患者预后的临床护理共识，并最终于2005年出版。该方案已经进行了3次修订，而且目前正在进行第4次更新。至此，全面落实加速康复外科协议的集体愿景才开始真正地开花结果。实际上，事实证明这比预想的过程更加困难重重，通常是在彻底推翻和更新之前方案的情况下完成的。然而，随着围手术期管理模式的改进，加速康复外科研究团队发现：相对于孤立的单个要素，系统地增加几项护理管理项目显得更为重要；而加速康复外科体系中哪些要素最为重要取决于每个参与医疗单位的起点和对加速康复外科的依从性。

随着这些创新性的临床管理措施大规模地实施，该团队决定记录和评估各医疗中心在改变围手术期护理方案期间患者临床结局的变化。事实证明这是非常有用的：据观察，完整的数据收集和分析实际上揭示了实施加速康复外科过程中意想不到的问题。值得注意的是，在围手术期护理中使用加速康复外科推荐的临床实践要点越多，患者的临床结局就越好。虽然最初只是单中心研究，但后来在欧洲和新西兰进行的跨国多中心研究也证实了该结论。对900多例结直肠癌患者的随访显示肿瘤患者的5年生存率与加速康复外科方案的依从性显著相关。荷兰的临床医师在33所医院试行了第一个系统的加速康复外科方案，表明择期结肠手术患者的术后恢复时间有了显著的改善。随着其他几个国家的同行加入加速康复外科团队，该组织逐渐壮大。这为2010年在瑞典正式创建并注册的欧洲加速康复外科协会奠定了基础。这是一个国际非营利医学会，会员是来自不同外科领域的外科医师、麻醉科医师及护理人员。该学会成立的目的不仅仅是关注最新医学研究和教育，还通过开发最佳的围手术期治疗模式来整合加速康复外科进展成果，完善实践方案，促进额外的研究，并协助实施和安排审计流程。虽然该学会早期的方向主要侧重于胃肠外科的结直肠手术，但其原理很快适用于其他主要的外科科室，如肝胆外科、骨科、泌尿外科、胸外科和妇科。今天加速康复外科广泛涵盖各个外科专业，自ERAS ^® S成立以来，世界各地的专家撰写和更新了一系列临床指南和含有特定推荐程序的论文（表1-2），而且自2012年以来每年举办一次国际性会议，还出版了加速康复外科指导手册。总部设在斯德哥尔摩的欧洲加速康复外科协会举办了许多加速康复外科专题讨论会，并为瑞典医疗机构进行首个加速康复外科实施计划提供了便利。欧洲加速康复外科协会未来会继续制定针对其他外科专业的指南，致力于加速康复外科的推广和发展。

加速康复外科实施计划是一项结构性系统实施计划，国际上已经有20多个国家成功采用。在这个项目中，外科医师、麻醉科医师、护士和专职医务人员组成的医疗团队在8～10个月的时间内参加研讨会，并在他们自己的科室实施加速康复外科期间接受专家的辅导。全世界有超过130家医院参加了加速康复外科实施计划，在许多国家，当地的欧洲加速康复外科协会卓越医疗中心已经开始培训其他机构的医护人员。加速康复外科实施计划最开始是在瑞典启动的，然后传播到荷兰、英国和瑞士，以及后来的法国、西班牙、加拿大、澳大利亚和美国。瑞典和瑞士的指导团队亦在拉丁美洲对一些发展中国家的医疗机构工作人员进行培训。在加拿大，阿尔伯塔省医疗服务机构所做的工作特别值得学习，目前整个省正在全面实施加速康复外科，临床研究人员一直非常积极地为一系列手术程序开发和改善加速康复外科方案。在大西洋彼岸，英国卫生部将加速康复外科融入英国国家医疗服务体系（National Health Service，NHS），并启动加速康复合作项目，旨在支持NHS实施加速康复外科并实现主要择期手术患者加快康复的目标。该项目已经取得了很大的成就，提高了加速康复外科的知名度并向社区医院推广临床经验。相应地，欧洲加速康复外科协会也在英国成立附属机构——英国加速康复外科协会。2011年NHS发布的报道指出，大约86%的医疗机构至少在一个外科专业领域采用加速康复外科；相对于2009年4月报道中只有提到40～50个，加速康复外科在英国已取得重大进展。英国相关专业机构和组织已经认识到他们需要发挥更大的作用来支持更多医疗机构广泛采用这种全新的外科管理模式。随着NHS改革取得成效，英国卫生部下一步会继续开展工作，与全科医师联盟及NHS委员会进行合作，共同开发新方案，推动加速康复外科的发展。尽管加速康复外科实施计划在欧洲非常流行，但美国的首个官方实施计划直到2016年初才由康涅狄格州的4家医院与康涅狄格州外科质量合作组织共同推出，接着是卡罗来纳州医疗中心和亚利桑那州的梅奥诊所。2016年10月16日，欧洲加速康复外科协会的美国分会在华盛顿特区举行成立大会，会议确定其工作重点是革新围手术期护理，并通过研究、实施、审计和宣传加速康复外科方案来改善外科患者的康复效果。作为欧洲加速康复外科协会的一个姊妹机构，美国加速康复外科协会培养了一批工作人员以帮助在全国开展加速康复外科实施计划，努力在美国推广和宣传加速康复外科。在2017年早些时候完成对进修人员的培训项目之后，位于北卡罗来纳州夏洛特市的卡罗来纳斯医疗中心获得了第一个卓越医疗中心的荣誉。现在，美国国内正式加入加速康复外科实施计划的医院数量正在增加，许多机构已开始针对不同患者群体采用相应的加速康复外科方案。预计加速康复外科将获得更多的资金支持，因为它现在是美国医疗卫生质量和研究机构倡导的新概念。该机构最近与美国外科医师学会合作，向Johns Hopkins医学院的患者安全和质量研究所调拨数百万美元的资助，以促进加速康复外科在美国750多家医院中的应用。

在过去的几十年里，外科临床结局越来越受到重视，不仅是出于人道主义，而且也是降低医疗保险成本的先决条件和潜在动力。大多数人会同意，最新的“大数据”是未来医学发展的重要基础，因为没有现在的数据，就没有未来的提高。因此，世界各地许多地区和国家都已经建立了医疗数据库。加速康复外科实施计划引入了由欧洲加速康复外科协会创建和开发的加速康复外科交互审计系统（ERAS interactive audit system，EIAS）。这个审计系统除了是一个非常强大的研究工具外，还能实时提供医疗安全质量的总体监控。截至2016年，使用加速康复外科实施计划和EIAS的国家已进一步扩展到德国、法国、挪威、葡萄牙、西班牙、荷兰、英国、瑞典、加拿大、美国、墨西哥、巴西、哥伦比亚、阿根廷、新加坡、菲律宾、新西兰、以色列、乌拉圭、智利和南非。加速康复外科数据库中的数据由EIAS提供并每小时更新1次。这个审计系统可以帮助团队不断追踪实施加速康复外科的结果和流程，并与其他医院进行基线特征的比较。该系统还可作为个人单位研究的资源和平台，也可以为欧洲加速康复外科协会提供网络数据服务。这些数据报告应该考虑到未来医疗战略的愿景，但需要通过现有的经过充分验证的数据收集进行相应的数据分析，以获得科学的结论。

在全球医疗卫生系统日益复杂的背景下，受到成本上涨的压力，各国医疗工作人员、行政管理者和立法者更关注一个问题，那就是如何提高医疗质量的同时尽可能限制社会医疗保险的支出。显然，加速康复外科提供了一个潜在的思路和方案。加速康复外科的实施不仅需要一个重大的临床转变，而且还需要承担必要的金融投资和基础设施投入。除了组织变革之外，医疗机构可以提高对实施加速康复外科的预算，投入大量资金并合理规划发展蓝图。来自单中心的几份报告显示，将加速康复外科应用于临床常规护理可节省大量费用。一项针对美国医疗机构的研究显示，前期投资超过55万美元，在实施加速康复外科后的头12个月内节省近95万美元。加拿大阿尔伯塔省的一份报告描述了加速康复外科在全省结直肠手术中节约的费用，结果显示医疗卫生系统的平均节省款项净额估计为2 290 000美元（范围为1 191 000美元至3 391 000美元），平均到每个患者就是1 768美元（范围920至2 619美元）。该计划节省成本的可能性为73%～83%；就投资回报率而言，投资于加速康复外科的每1美元将带来3.8美元（范围为2.4美元至5.1美元）的回报。其他研究亦显示，胰腺和肝脏手术中节约的成本很多。尽管目前依然缺乏可靠的大规模财务数据，但来自不同手术的研究结果是令人鼓舞的，特别是在支付模式转变的大环境中；而且，医院也能够用较少的资金做更多工作，合理分配医疗资源。

实践加速康复外科的核心是关键医疗人员组成的工作团队。对加速康复外科来说，医疗邻域最常见的领导者是外科医师，其次是麻醉科医师；领导者对加速康复外科项目负有医疗责任。加速康复外科项目的协调人员通常是一名护士，他们帮助调动资源和获得管理部门的批准进行临床实践的改进。其他部门的参与对加速康复外科保持动态发展的势头也是至关重要，包括医务处、审计监察处、护理部、临床营养科、康复科等行政机关和医疗专科。加速康复外科框架内可能有一些特殊的变化，存在一定的变异性，但都是基于加速康复原则的，这些原则经常根据各个医疗干预要点的提供者进行分类。医务辅助人员术前提供患者教育和咨询、营养和器官功能状态评估，以及出院计划预案，并为加速康复外科的实施奠定了基础。外科医师同样会在术前尽可能避免肠道准备，指导患者戒烟和戒酒，最大限度地利用微创技术，限制并减少引流管和其他置管的使用，在外科病房推荐非阿片类镇痛药和恢复胃肠动力的药物。麻醉科医师亦发挥了至关重要的作用：术前根据并存病的情况优化麻醉方案；允许术前口服碳水化合物，将禁食期最小化；术前避免长效镇静剂；术中使用目标导向液体治疗，维持正常的血糖和体温；预防术后恶心呕吐的发生；利用多模式镇痛，包括局部麻醉、全身麻醉、硬膜外阻滞、全麻联合硬膜外阻滞等麻醉方案，限制阿片类药物需求。护理人员则需要协助执行这些医嘱，帮助患者尽早下床活动，鼓励患者进食和咀嚼口香糖，限制静脉输液和拔除各类医疗导管。最后，在所有团队成员的参与和帮助下，加速康复外科协调员（在欧洲通常是一名护士，在美国则是医师助理）作为加速康复外科团队的“引擎”，专门管理日常事务，其中可能包括：撰写和分发备忘录及书面指示，帮助科室管理和呈递反馈报告，安排新员工的继续教育培训，同时还需要有能力管理审计过程。

同理，倡导加速康复外科工作团队保持例会的持续性与良好的参与度。首先，一个团队每周应召开会议以总结目前工作中出现的问题，评估患者对各个实践要点的依从性，并实施必要的改进以提高临床工作质量；其次，适应一段时间后，会议频率可以减至每两周一次，但是出席会议的人员必须保证出勤率。目前认为对加速康复外科方案的依从性达到75%或更多对于改善外科患者的预后是有显著作用的。尽管加速康复外科的许多益处已经通过科学的循证方法得到证实，但仍有几个关键问题需要重新定义或解答。第一个问题是如何识别高危患者，从而为潜在的干预措施提供依据，如加强病房护理或使用重症监护。其次，目前普遍认为，对术前危险因素评估的实用性已达成一致意见，但迄今为止，医疗人员发现实际工作中这项实践方案对临床结局的影响很小，主要问题是基于传统护理计划的现有标准是否能够继续为实施加速康复外科的医疗单位及机构服务。在这种情况下，一些“快通道外科”的方案已经表明，诸如糖尿病、术前吸烟和酗酒等传统危险因素在加速康复外科框架中可能比既往报道中描述的影响更小，呼吁未来在加速康复外科中重新评估目前已建立的各类评价表，以降低术后器官功能障碍的风险。最后，未来研究的另一个重要方向是针对并发症或并存疾病的处理方案，不过首先要确定它们的类型。如果最初住院的时候患者伴有“医学意义上”的并发疾病，如心肺功能障碍、血栓栓塞、麻痹性肠梗阻等，未来的策略将是进一步完善加速康复外科围手术期护理流程。另一方面，如果是与手术直接相关的并发症，例如伤口裂开、大出血、手术部位感染等，则存在继发“医学意义上”并发疾病的风险。因此，相应的策略将是改善手术技巧及操作。对这项因果关系的思考对于未来外科患者的快速恢复非常重要，因为最初的“医学意义上”的并发疾病可能增加后续手术并发症的风险，反之亦然。不幸的是，当前缺乏对外科常见并发症或并存疾病进行详细分层的大规模研究，从而限制了对目前数据的进一步解释。

为了反映关于加速康复外科越来越多的临床证据和外科领域对改善围手术期护理的兴趣，我们对PubMed索引的出版物进行检索，关键词包括“enhanced recovery after surgery”或“ERAS”。结果显示，过去十几年与加速康复外科相关的出版物数量逐年增长。越来越多的文献包含了荟萃分析、系统评价和更大规模的队列研究，但迄今为止，很少有使用盲法或随机的试验报告发表。虽然在胃切除术患者中至少进行了2项关于加速康复外科的临床Ⅱ期随机临床试验，并且正在准备进一步的临床试验，但加速康复外科的证据数量和质量仍有更多的提高空间。未来关键的研究途径将扩展到影响范围更大的、时间跨越更长的临床试验，并配备一定规模的患者注册和登记、以患者为中心的长期预后观察，以及成本分析系统。同样，卓越外科医师承诺的基础科学研究将进一步阐明已知有效的加速康复外科要点背后的生物学和病理生理学机制，并探索额外的可成为加速康复外科干预措施的潜在目标。未来需要进一步丰富加速康复外科文献并确定更多基于循证医学的干预措施，这将有助于改进未来的加速康复外科方案。

各级医疗机构在落实加速康复外科实施计划期间或多或少都会遇到困难，这类似于进一步开展临床研究中出现的挑战。执行加速康复外科的障碍包括在患者、医疗专业人员和医院等各层面出现的问题（表1-3）。术前患者教育和咨询可能会由患者自己的偏好和医疗素养而发生改变，此外，患者在短暂的门诊随访中吸收了大量的信息以至于出现理解困难的现象。某些医疗人员可能受到个人先入为主的影响和传统实践的阻碍；并且有些时候，他们声称使用了加速康复外科，而事实上他们只表现出较少的合规性。特别地，采取加速康复外科的医院应该优化临床路径，改进培训方式并持续反馈执行的合规性，以及提供资金、技术和教育支持。虽然腹部手术的加速康复外科方案是目前认可度最高的，但近些年的临床数据表明加速康复外科越来越有可能应用于其他外科专科。除了骨科关节手术、胸外科食管手术的加速康复外科指南在制作之中，将加速康复外科用于儿外科、产科、整形外科和急诊外科患者人群中的早期研究结果也带给我们希望。未来可能受益于加速康复外科的其他外科专科包括心脏外科、肿瘤外科、神经外科和血管外科。随着关于临床和财务结果的报道文献不断增加，预计加速康复外科的规模未来几年会继续在全球范围内增长，麻醉科医师也将在优化围手术期护理方面发挥不可或缺的作用。

总之，未来改善外科患者临床结局的方向需要结合目前已确立和验证的术前评估方案，考虑术后最可能出现的临床问题，以及根据最新研究成果完善加速康复外科模式。毋庸置疑，这种方法需要多学科的合作。加速康复外科是一个多学科团队合作的新理念，随着围手术期护理工作更好地展开，它也会继续保持动态发展的势头。这些将质量控制、医疗安全、行政管理、临床研究方法学和加速康复外科相结合的策略可能与其他改进卫生健康体系的研究成果一同为外科学的发展带来充满希望的加速康复外科新时代。

（高振利　江志伟　王云强　林春华　姜鹏飞　万峰春） zjBJC0jd7tjPUpAhUELg6h/PF0Dtz/XU7J0lZx2G2fIBBNIhiosCtacYwrmenAm7